1、院前急救与急诊科交接制度 LC 010： 院前急救与急诊科交接制度 生效日期： 2011 年 7 月 1 日 修订日期： 一、 120 医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（ 85875245），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。 二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。 三、救护车到达急诊科后， 120 医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。 四、接诊护士 快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。 五、“ 120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患
2、者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“ 120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。 六、“ 120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于 120 救护车送入急诊科患者情况登记记录本内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。 七、全部交接完成并经急诊科同意后， 120 医护人员方可离开。 LC 011： 入院 制度 生效日期： 2011 年 7 月 1 日 修订日期： 一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。 二、各临床科室应根据各专业疾病的特点
3、收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。 三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并 告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。 四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。 五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。 六、患者入院前需要交纳预交款
4、，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。 七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、 残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。 八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。 LC 012：患者病情评估制度 生效日期： 2011 年 8 月 1 日 修订日期： 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状 况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医
5、患沟通情况及自理能力等，以 此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、 患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术 患者、危重患者、住院时间 30 天的患者、 15 天内再次住院患者、再次手术患者。 四、 应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三） 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法
6、知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院 24 小时内填写患者病情 评估表。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，
7、进行集体评估。 （五）住院时间 30 天的患者、 15 天内再 次 住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再 次 入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情 告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、 护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理
8、LC 012： 患者病情评估制度 生效日期： 2011 年 8 月 1 日 修订日期 ： 状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患 者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。 2鼓励患者 /家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、 （二）再次评估 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要
9、决定。 判断患者对药物、治疗及 护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静 /麻醉前后。 八、 教育监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织 1-2 次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。 （二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 （三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 （四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者， 相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。 LC 01
10、3：首诊医师负责制 生效日期： 2006 年 6 月 1 日 修订日期： 2011 年 7 月 8 日 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室 医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为
11、非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊 医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
12、收入院执行我院危重患者协调管理制度。 八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条 件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师 (必要时由医疗管理部门或总值班 )先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 十、急诊科严格限制以 “共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊
13、的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和 科室的责任。 LC 014：三级医师负责制 生效日期： 2006 年 6 月 1 日 修订日期： 2011 年 7 月 8 日 一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下
14、级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者 的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的 相关工作。 四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，
15、负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。 五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级 医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。
