1、重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗,重症急性胰腺炎是一种临床常见的急腹症，不仅引发胰腺局部损害，而且从一开始就是一个炎症涉及全身多个脏器、多个系统改变的综合征，病情凶险，发病机制复杂。其起病急，进展快，并发症多，病死率高达10 30 。目前，临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施 ，营养支持作为其中的一个重要部分，对其转归具有十分重要的意义。肠内营养在近年来发展迅速，能有效改善患者的营养状态，促进肠道屏障功能恢复且维持全身脏器功能，减少多器官功能衰竭的发生,止痛治疗,液体复苏,ERCP和EST,有效循环血容量判断,抑酶制剂,抗胰腺分泌药,血小板活化因子拮抗剂,抗生素预防,营养支持,ABP的处理,S
2、IRS、MODS治疗,防治ARDS,防治 ARF,防治DIC,防治代谢性脑病,急性液体积聚的处理,防治 ACS,重症急性胰腺炎,禁食,持续胃肠减压,血压脉搏意识状态经皮氧饱和度体温每小时尿量（1ml/kg.h）,液体复苏和早期并发症的处理,胰腺坏死发展的高危因素：血液浓缩（HCT47%）或入院24h内HCT不能下降低血容量性休克,Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15- S39,血液浓缩（HCT47%）入院24h内HCT不能下降,急性胰腺炎患者的代谢改变,糖代谢严重应激蛋白分解增加糖异生增加外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖蛋白质和氨基酸蛋白分
3、解增加氨基酸参与糖异生脂肪血中胆固醇和游离脂肪酸增加,病情越严重代谢改变越显著,Orestis Ioannidis，et al. Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.,急性胰腺炎患者的代谢改变,SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的80%，导致：血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却；尿素产生增加血中尿素氮；每日尿中氮丢失可高达20-40 g,1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to a
4、ssess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13.2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatiti
5、s. The response to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986; 204:665-72.,急性胰腺炎患者的营养不良,早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的需求增加禁食（SAP早期基本治疗） 摄入营养底物减少晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重消化液丢失手术创伤打击负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍,Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-2
6、536.Sitzmann JV, et al. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 311317.,营养不良的后果,感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院,医疗费用增加,体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加,肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退,营养支持治疗已成为重症急性胰腺炎综合治疗的重要手段之一,TPN,EN,Which is the best choice？,重症急性胰腺炎的营养治疗指南,2002：ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis2006：ESPEN
7、Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas2009：ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas,2006：中华医学会重症医学分会重症患者营养支持治疗指南专门指南有待制定,11,SAP病人实施营养支持治疗的目的,提供足够的能量、蛋白和微量营养素维持或改善营养状态维持或改善功能、活动和康复能力维持或改善生活质量减少并发症和病死率,ESPEN指南（2006）,急性胰腺炎的肠外营养支持,目的满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌效果取决于病情严重程度并发症导管相关并发症代谢并发症肠道屏障受损,有关SA
8、P实施EN的文献综述,McClave SA, et al. Artificial nutrition in pancreatic disease: what lessons have we learned from the literature? Clin Nutr. 2000;19(1):1-6.Erstad BL. Enteral nutrition support in acute pancreatitis. Ann Pharmacother. 2000;34(4):514-521.Lobo DN, et al. Evolution of nutritional support in a
9、cute pancreatitis. Br J Surg. 2000;87(6):695-707.,有关SAP实施EN的文献综述,4. Imrie CW, et al. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16(3):391-397.5. Abou-Assi S, et al. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition. 2002;18(11):938-943.6. Al-
10、Omran M, et al. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002837.,有关SAP实施EN的文献综述,8. McClave SA, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN. 2006;30(2):143-156.9. Thomson A. Enteral versus parent
11、eral nutritional support in acute pancreatitis: a clinical review. J Gastroenterol Hepatol. 2006 ;21(1):22-25.10. Koretz RL, et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007;102(2):412-429.,有关SAP实施EN的文献综述,11. Petrov MS, et
12、al. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: a systematic review. Clin Nutr. 2007;26(5):514-523. 12. Romics L , et al. Early enteral nutrition in acute pancreatitis-benefits and limitations. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(3):261-269. 13.Petrov
13、 MS, et al. Advanced enteral therapy in acute pancreatitis: is there a room for immunonutrition? A meta-analysis. Int J Surg. 2008;6(2):119-124.,有关SAP实施EN的文献综述,14. Petrov MS, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a
14、 meta-analysis of andomized trials. Arch Surg. 2008;143(11):1111-1117.15.Cao Y, et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab. 2008;53(3-4):268-275. 16.Petrov MS, et al. Systematic review: nutritional support in
15、 acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(6):704-712.,共同结论-EN的优点,具有价廉、使用安全；抑制免疫炎症反应更加有效；能减少：感染性并发症需外科手术处理的并发症缩短住ICU及住院时间；对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响,可避免TPN的相关并发症； 有利于维护肠道屏障功能； 通过EN提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；有利于预防MODS和MOF。,共同结论-EN的优点,肠内营养在SAP治疗中的重要性,营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可
16、刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，EN有利于减少分解代谢，从而保持机体廋肌群和维持重要脏器功能；具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能,1.Windsor AC, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42:4
17、31-435.2. Grant J, etal . Total parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg.1984; 200:627-31.,早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养,肠内营养应在初期复苏完成后立即开始若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止肠外营养仅用于经过5-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人,1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2):
18、1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36.,SAP病人如何实施EN？,如何启动肠道功能如何选择合适途径如何选择合适的肠内营养制剂如何选择合适的输注方式如何防治并发症如何从EN过渡到正常饮食,“肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正,营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用,必须设法启动肠道功能尽快实施肠内营养,胰腺的外分泌过程,三大营养素对胰
19、腺外分泌的影响,脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强碳水化合物的刺激作用最弱蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）的刺激作用相对较弱高渗液体较低渗液体的刺激作用强,Corcoy R, et al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998; 4:269-275.,不同营养素对胰腺外分泌的影响,静脉输注葡萄糖对胰腺外分泌无刺激作用，而空肠给予仅有轻微刺激作用静脉输注氨基酸促进胃酸分泌，从而刺激胰腺分泌空肠内给予含一定数量蛋白质或氨基酸的要素膳并不明显增加胰腺的外分泌要素膳较标准配方
20、刺激胰腺外分泌相对为弱静脉输注脂肪无刺激胰腺外分泌作用，而肠道给予刺激作用取决于其输注部位。,胰腺休息,为极其重要的治疗手段确保胰腺休息是为了减少其外分泌，是减轻腺体炎症反应的重要因素过去十几年来，胰腺休息的精确含义已逐步明确胰腺分泌的蛋白酶减少对减轻其炎症反应起着极其重要的作用研究证实，只要胰腺分泌的蛋白酶减少，而胰液总量及其碳酸氢钠的浓度不减少，就可足以确保胰腺休息，并可有效减轻胰腺的炎症反应,Cassim MM, et al. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann Surg 1
21、974; 180:228-31.,不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响,对健康志愿者研究显示，在屈氏韧带附近或以下60cm部位持续匀速给予混合液体餐后，同时测定十二指肠乳头处的胰液分泌情况，结果显示前者胰液分泌量显著增多，并高于基础分泌水平；而后者的分泌量却无显著变化，仍维持在基础分泌水平。通过远端空肠给予肠内营养并不刺激胰腺的外分泌。,1.Vu MK, et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.2.Kaushik N, et al.
22、Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31:353-9.,经空肠喂养的生理效应,经屈氏韧带以下空肠输注营养液将刺激消化道分泌许多抑制因子，包括：抑制多肽多肽YY生长抑素各种腔内蛋白酶及胆盐 这些因子可大大抑制或减少胰腺的外分泌,McClave AS. Nutrition support in Acute Pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA (eds). Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin
23、Perform Programm Basel. Switzerland: Nestec Ltd,Vevey/S. Karger; 2003:207-215.,ESPEN 2006指南推荐,SAP实施EN应采取通过Treitz韧带远方的空肠内输注营养液，以最大限度减少对胰腺外分泌的刺激作用,Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,如何选择肠内营养制剂合适配方,营养需要量：注意个体化原则能量：2535 kcal/kg/d；蛋白质：1.21.5 g/kg/
24、d；碳水化合物：36g/kg/day，并确保血糖10 mmol/l；脂肪最多不超过2 g/kg/d，并确保血TG12 mmol/l首选多肽型配方，若患者能耐受，可尝试标准或免疫增强配方肠内营养制剂,Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,关于添加谷氨酰胺,有两个研究显示（1，2），不论静脉或肠道添加谷氨酰胺，结果显示：患者免疫功能得以改善，促炎介质减少患者病程缩短，预后得以改善,1.De Beaux AC, et al. Glutamine-supp
25、lemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition 1998; 14:261-5.2. Hallay J, et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters ofpatients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2001; 48:
26、1488-92.,关于添加益生菌,Langenbecks Arch Surg (2009) 394:171177,共有四个研究符合条件列入分析主要分析添加益生菌的肠内营养制剂对SAP患者预后的影响结果显示益生菌并不能：减少胰腺坏死感染发生率缩短患者的住院天数及减少病死率减少外科手术干预的可能,肠内营养的使用量,判断肠功能状况,先使用NS250500ml尝试，输注速度2030ml/h,肠内营养液500ml/d，输注速度2030ml/h,肠内营养液1000ml/d，输注速度50ml/h肠内营养液1500ml/d，输注速度70ml/h肠内营养液2000ml/d，输注速度100ml/h,何时需使用PN
27、,仅用于经过5-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人即使给予EN，但由于各种原因导致摄入能量不足的患者，需提供PN补充,JOP. J Pancreas. 2008; 9(4):375-390.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284,案例讲解：,患者孙小娟，女，38岁，已婚，因“上腹痛9小时”于2014-04-06 收住入院。 查体：T：36.2，P：106次/分，R：18次/分，BP：92/69mmHg，神志清, 精神欠佳，肤目无黄染，两肺听诊未及异常，
28、心律齐，未及杂音，腹平软，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征（-），移动性浊音（-），肠鸣音弱，双下肢无浮肿。,案例讲解：,辅助检查：CT：1、考虑坏死型胰腺炎伴胰周及腹腔大量炎性渗出； 2、胆囊炎，胆管炎； 3、脂肪肝； 4、左侧胸腔积液伴左肺下叶不张。 B超：胰腺炎，脂肪肝，胆囊壁毛糙 脾脏肿大。 4.6号 CRP：113.00mg/L ； 4.9号CRP：145.00mg/L ；4.6号血淀粉酶AMY：632U/L；急诊AMYL：738U/L；尿淀粉酶AMSU：1149U/L；4.9 腹水淀粉酶FS-AMS：738U
29、/L； 血淀粉酶AMY：57U/L；,案例讲解：,常规治疗：予以禁食、胃肠减压； 予奥美拉唑、头孢唑肟、奥硝唑、奥曲肽、加贝酯生大黄制酸、抗感染、抑制胰酶、导泻、补液支持等治 疗； 患者腹痛剧烈，临时予哌替啶止痛治疗；EN治疗（第二日即置入鼻肠管第四日开始流质）,案列讲解：,本研究通过回顾本院的病例，发现对于急性重症胰腺炎的患者，虽然不论是否进行早期肠内营养，两组患者在白蛋白、血淀粉酶、AST、血糖等生化指标检查方面差异无统计学意义，但是早期进行肠内营养患者的住院时间、住院费用、感染率、并发症发生率均明显低于常规治疗组的患者。说明虽然通过早期肠内营养对肝脏、胰腺功能的恢复方面作用不甚明显，但只要正确的留置空肠营养管(管尖尽量超过Treitz韧带30 cm，以减轻肠相胰腺的外分泌水平)，能明显地降低患者的感染率和并发症的发生，缩短住院时间，减轻患者的经济负担。,1、患者平板式半卧于x线透视板床上，采用血管造影导管线，先经鼻孔在透视下插入空肠上端，然后循导丝将营养管置入。利用管端封有金属球的加重营养管，借助胃肠道的蠕动而自行下降，鼻孔外的营养管取20 cm弯成弧形固定于鼻尖上，2448 h内可达到空肠上段2、应用经鼻胃镜协助鼻肠管送达空肠上段,谢谢,
