1、新版护理核心制度及应急预案（坠床、停电）,刘珊 2015.12.29,护理核心制度,护理核心制度,分级护理,查对制度,抢救制度,危重患者护理制度,输血管理制度,交接班制度,2,分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、护理分级方法 （一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。 （二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。 （三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 （四） 临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患
2、者 护理分级。,3,表1 Barthel指数（BI）评定量表序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖1 进食 10 5 0 /2 洗澡 5 0 / /3 修饰 5 0 / /4 穿衣 10 5 0 /5 控制大便 10 5 0 /6 控制小便 10 5 0 /7 如厕 10 5 0 /8 床椅转移 15 10 5 9 平地行走 15 10 10 上下楼梯 10 5 0 /Barthel指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“”,5 0,表2 自理能力等级自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度重度依赖 总分40分 全部需要他人照护中度依赖 总分4160分
3、 大部分需要他人照护轻度依赖 总分6199分 少部分需要他人照护无需依赖 总分100分 无需他人照护注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,分级护理制度,二、护理分级依据和护理要点（一）特级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者 （3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2. 护理要点： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、（3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。,4,分级护理制度,（二）一级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2. 护理要点： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患
5、者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。,5,分级护理制度,（三） 二级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理： （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻 度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2. 护理要点： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施
6、和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。,6,分级护理制度,（四）三级护理 1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 2. 护理要点： （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。,7,护理查对制度,医嘱查对制度 一、处理医嘱，应做到班班查对。 二、处理医嘱及查对者，均须签全名。 三、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。 四、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。 五、对有疑问的医嘱，必须向医师核对无
7、误后方可执行。 六、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。,8,护理查对制度,服药、注射、处置查对制度 一、服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用PDA电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等） ，以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、 语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。
8、三查：操作前查、操作中查、操作后查。 九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。 二、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。 三、摆药后需经第二人核对无误后方可执行。 四、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。 五、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。 六、观察用药后反应，对因各种原因患
9、者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。,9,护理查对制度,输血查对制度 一、输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。 严格执行“三查八对” ： 三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损） 、输血装置是否完好。 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。 二、两人核对无误后于输血记录单上签字。 三、床边再次由两名护士进行“三查八对” ，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。,10,护理查对制度,手术查对制度 一、进行术前准备及手术室接患者
10、手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右） 、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。 二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。 三、查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。 四、查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。 五、三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对” ，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 六、器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数
11、目相符。 七、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。 八、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。,11,护理查对制度,供应室查对制度 一、准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。 二、器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。 三、发放各类无菌用品时，要查对名称、数量消毒日期、包装完好性。 四、收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。,护理人员值班与交接班制度,一、各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人
12、员应坚守工作岗位，有效履行职责。二、根据科室情况实行APN或AN排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人员。三、各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者
13、共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。六、实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。,护理人员值班与交接班制度,七、交班内容：（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。（二）医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。（三）查看昏迷、
14、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（四）备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。八、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及要求如下：（一）夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。（二）护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。（三）在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15分钟内结束，小讲课日时间
15、可适当延长，但不应影响正常护理工作。九、遇有下列情况时，不得进行交接班：（一）遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班） 。（二）交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。,输血护理管理制度,一、标本采集与送检 （一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。 （二）根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致， 核对无误后按要求采集标本； 标本采集完毕，再次核对患者信息。 （三）采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别
16、采集血标本，标示清楚，明确区分。 （四）标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相 关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。,输血护理管理制度,二、取血 （一）患者需要用血时，由主管医师开具处方，由医护人员或专门人员携带处方及取血专用箱到输血科取血。 （二）取、发血双方必须认真核对： 1. 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。 2. 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。 （1）标签破损、字迹不清。 （2）血袋有破损、漏血。 （3）血液中有明显凝块。 （4）血
17、浆呈乳糜状或暗灰色。 （5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。 （6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 （7）红细胞层呈紫红色。 （8）过期或其他需要查证的情况。 3. 血液发回后不得退回。,输血护理管理制度,三、输血（一）取回的血制品必须在规定的时限内完成输注，不得自行贮存。（二）严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对” ，准确无误后方可输血。 三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。（三）输血时，
18、由两名医护人员(携带病历及交叉配血实验单)共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用PDA直接扫描输血条码） 。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。（四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。（五）输血时必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。（六）严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，观察15分钟无不
19、良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。（七）输血过程中严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生。（八）若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。（九）输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用4小时以上，必须更换新的输血器。（十）输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋在输血完毕，血袋在26冰
20、箱至少保存24小时后， 按医疗废物处理并有记录。 将 输血记录单及输血观察记录单存入病历。,抢救工作制度,一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。二、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。三、抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。四、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。五、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细
21、做好抢救记录。六、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。七、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。八、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录。,危重患者护理管理制度,一、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。二、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。三、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。四、
22、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。五、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。六、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。七、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。八、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守抢救工作制度 ，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：（一）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。（二）根据患者病情选择合适的
23、搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。（三）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。（四）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。（五）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。（六）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。,应急预案,假如晚上突然停电，你该如何应对？,停电及突然停电,接到停电通知,遇到突然停电,立即做好停电准备，备好应急灯、手电筒简易呼吸囊,如有抢救患者使用动力机器时，需找替代的防范,维持病室秩序，组织人力保证患者医疗安全,夜间开启应急灯或手电筒,关闭仪器、电器，立即寻找抢救患者机器运转动力的方法，维持抢救,维持各
24、项正常工作，注意安全防范加强巡视，观察病情，安抚患者,电力恢复后，再次检查使用中的仪器，确保运转正常,做好交班记录,通知医生,通知电工,作相应处理,必要时通知总务科（节假日、夜班通知行政总值）,跌倒.坠床应急预案与处理流程,一、应急预案 、立即就地查看病人，了解病人病情。 、报告医生协同处理，使对病人的伤害降到最低限度。 、将病人抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）。 、遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。 、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。 、做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。
25、、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。 、将事情发生的经过及对、如实报告护士长。护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向护理部报告。 、坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素，严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。护士应树立安全防范意识、遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素，制定预防与处理措施，杜绝类似事件发生。 10、坠床的高发人群。 (1)病情危重、手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理病人。 (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、休克、极度衰弱病人。 (3)瘫痪、惊厥、婴幼儿、年老体弱病人。 (4)躁动、癫痫、视力障碍、精神障
26、碍、不合作病人。 (5)自杀倾向病人。,跌倒.坠床应急预案与处理流程,11、坠床的危险因素。 (1)护士不了解病人病情及心理。 (2)未及时使用护拦、约束带等保护用物。 (3)健康宣教不力。 (4)病人转运、改变体位过狴中未采取保护措施。 12、坠床的预防措施 (1)护士长组织科室全体护士认真学习医疗事故处理条例及安全管理制度等法规文件，树立护士的安全防范意识和“一切以病人为中心”的高度责任感。 (2)保持护拦、约束带、推车等用物性能完好，病房地面、走廊、卫生间等环境干净安全，对科室的环境、设施、护理操作等各个方面进行督查，对可能出现的不安全隐患及时检查、落实整改措施。 (3)对于极度躁动病人，床旁设护拦，应用约束带约束肢体，并注意约束适当、加强局部皮肤检查、做好交接班。 (4)护士加强巡视病房，及时观察病人病情，了解坠床的高发人群，以采取保护措施。 (5)对病人及其家属进行安全防范指导，做好专科专病的健康教育，提高病人及其家属的安全保护意识。对于有可能发生病情变化的病人，指导其不做体位突然变化的动作，以免因体位性低血压而导致虚脱。 (6)对于精神障碍、自杀倾向病人，留陪人并向其详细交代相关注意事项。,跌倒.坠床应急预案与处理流程,结束 ， 谢谢 ！,
