1、院感兼职人员会议内容2016.4.院感科,一、2016年工作计划（重点）二、 、三级医院评审标准（医院感染管理持续改进）、考核办法三、迎检台账,对兼职人员的工作要求,主要内容,2016年工作计划重点,1、利用院感软件实时监控功能和其他信息手段加强与临床科室的沟通，促进各项感控措施的落实；2、加强传染病上报管理，努力降低漏报率，提高我院传染病上报质量；3、继续做好三级医院复评准备工作：根据三甲管理要求，结合我院实际情况，完善我院院感管理的各项预案、管理制度和流程，收集院感管理资料；4、做好感控管理重点部门、重点环节的院感风险管理，准备在ICU继续开展呼吸机相关肺炎、三管监测的目标性监测，并以目标
2、性监测为推手，促进手卫生、消毒隔离等工作；5、根据日常院感监控管理及开展目标性监测工作需求组织多种形式的院感知识培训；6、配合卫生行政部门做好重点传染病的防控工作。,一、科室医院感染管理小组成员及工作职责（一）、医院感染管理小组成员组长（主任）：副组长（护长）：监控医生：监控护士：（二）、院感管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理工作，落实医院感染管理制度。2、组织科内院感培训，定期开展院感管理质量检查，发现薄弱环节及时查因整改并体现持续改进（PDCA循环）。3、做好医院感染管理小组工作手册及各类监测的记录，妥善保管院感资料。4、监督检查科室人员落实医院染管理制度情况 ，严格执行无菌、消毒
3、隔离技术等规范，配合院感科开展监测工作。5、负责管理本科室医院感染病例监测，督促医生及时处理院感系统预警，发现医院感染病例按要求报告；掌握本科室院感发病情况和特点，并制定相应管理制度；对感染重点环节进行监控，采取有效措施，降低院感发病率。一旦发现有医院感染流行趋势时立即报告院感科，并积极协助调查，防控暴发流行。6、加强多重耐药菌的监控管理，合理使用抗感染药物的管理。7、对清洁员、陪护探视人员等进行卫生宣教和管理。（注：监控医生、护士相对固定，如换人应提前做好各项工作的交接和带教，并报告院感科）,2016年医院感染管理培训计划,一、培训对象包括全院医务人员、工勤人员及进修、实习人员等。二、培训形
4、式1、院感科组织全院医务人员进行集中培训（考核）。间有联合医务科、护理部、药学部举办，另将邀请上级专家来院授课。2、由于院级培训次数有限所以院感知识培训仍以科级培训为主，各科室应根据专科及工作特点，重点科室每月、其它科室每季度组织1-2次培训，工作中遇到医院感染相关问题随时学习。3、院感科针对重点科室、相关人员的培训，现场指导、考核。4、院感科针对新上岗人员包括来院进修、实习人员的培训，考核合格方可上岗。5、院感科对保洁部、支持系统等工勤人员进行相关培训。三、培训内容及学时要求1、医院感染管理科专职人员参加国家级、省市级医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于1
5、2学时。2、加强全院医务人员手卫生、医院感染暴发报告与处置、重点医院感染目标性监测、多重耐药菌防控知识、职业暴露防护,以及当前流行传染病的院内感染的防控等，培训时间不少于6学时。3、后勤保洁人员重点进行手卫生、医院环境清洁消毒、医疗废物分类处置运送方法，个人防护方法等的培训，培训时间不少于3学时。4、新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染管理基本知识的岗前培训，重点为消毒隔离制度、手卫生、医院感染定义及诊断标准、个人职业防护的培训，培训时间不少于3学时。5、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，提高共同参与感控管理的责任和意识，培训时间不少于3学时。四、考核、考试纳入院感质检评
6、比内容：1、全院培训，涉及的相关科室和重点部门，其参加人员不应少于80%，否则扣质检分2分；2、科内培训，须有科室培训记录和考核记录，科室无学习记录扣质检分2分；3、院级、科级理论考试每季度一次，结合平时院感质检或督查过程中的现场提问，考核成绩合格率90%以上，否则扣质检分2分。五、附院感培训计划表,2016年医院感染质控检查计划,一、时间定期：每月1-2次。一般安排在当月第二个周二（1天），遇特殊情况适当调整。非定期：院感科随机抽查。二、人员检查工作主要由院感科负责，部分检查项目为联合质检，有护理部、医务科、药学部、重点科室护长或院感小组成员参加。请相关人员提前安排好工作，确因特殊情况无法参
7、加质检的需提前告知。三、检查内容和对象普查：常规检查科室院感小组工作情况、医院感染监测、消毒隔离管理、医疗废物管理等，具体内容参照“医院感染常规质控评分表” （稍后定稿挂网）。专项检查：主要有手卫生、重点科室管理、重点项目监控等，具体内容参照各项质控评分表（稍后定稿挂网）。四、汇总反馈院感科每月将院感质量检查情况以及存在问题汇总以内网通报形式进行反馈，存在缺陷将扣罚相应质控分值，并落实院感管理奖惩制度。五、持续改进科室院感小组负责人根据通报反馈涉及内容，指定科室院感兼职医生或护士进行查因、落实整改要求，同时在“院感小组工作手册”上做好记录（体现持续改进过程）。同时在一周内填写“院感管理质量持续
8、改进表”交院感科。附表1：2016年医院感染管理质控检查计划,医院感染管理小组工作手册,注1：属院感科督查反馈或通报的问题，需在一周内将此表手写或发OA到院感科。2：PDCA循环注解：P-有计划、规章制度等；D-能有效执行；C-有监管和检查结果；A-行动，对总结结果进行处理，有持续改进措施落实。,二、物体和环境表面 消毒处理后4h内与使用前1、棉拭子采样法 用5cm5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，连续采样4个。用浸有采样液棉拭子1支在规格板内来回涂擦5次，并随之转动棉拭子。剪去手接触部分后，将棉拭子投人含10mL采样液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂抹采样。2、
9、压印采样法采样时将平板上的琼脂表面直接压贴在被检物体表面10s，连续采样4处，后送检。置37恒温培养箱培养24h，根据平皿面积计算出细菌菌落总数。,七、紫外线强度指示卡使用方法（四环牌）（1）打开紫外线灯管开关5-7分钟之后将指示卡置于灯管下垂直1米中央处，有图案一面朝向灯管，照射1分钟关灯，立即读卡。（2）紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色。（3）将光敏色块与标准色块（90W/cm和70W/cm）进行对比，测得照射强度，记录。（4）30W新灯管90W/cm为合格，使用中的旧灯管70W/cm为合格，70W/cm应更换灯管。注意事项：监测前先用95%乙醇纱块擦除灯管表面灰
10、尘和油垢。监测人穿工衣、手套、戴眼镜、口罩等个人防护。勿直视紫外线灯管。因光敏涂料的颜色变化后，时久会变淡，应及时记录判定结果。指示卡用黑纸包装，贮存于4冰箱内。,三甲医院评审,迎检台账,几项重点：手卫生、多耐菌防控、VAP监控、一类切口感染监控,2015下半年手卫生2015年5-6月调查数据显示，我院医务人员手卫生依从性低（仅46.5%），尤其是接触病人前、清洁操作前的手卫生容易被忽略，此外干手方法不正确，仍以使用大毛巾为主。针对上述问题成立了QC小组，院感科、护士长、总务科、清洁部齐抓共管。对手卫生执行率低的情况查因整改，强化院科两级的培训，重新学习手卫生手册，我院手卫生制度与相关标准操作
11、流程，提高医生、护士、工人对手卫生知识知晓度。严格掌握手卫生指征，并进行理论及操作考核。由护长、院感护士及时检查、添加手卫生用品的齐备。发挥院感医生护士指导、监督作用，不定期对查房及治疗护理操作过程中的医护人员进行手卫生执行情况监督检查，依从率低于70% 的科室对相关人员针对性培训，并实施考核。院感科把明察暗访进行手卫生依从性调查及监测的结果进行通报，绘制鱼骨图，详细分析手卫生依从性低的原因，对症下药认真整改。通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，手卫生相关设施配备基本合理。较2015年5月相比，下半年调查结果显示大部分科室的医务人员手卫生依从性达到60%以上
12、。实施后基本达到预期目标，科室手卫生依从性较前明显提高。但仍有较大改进空间，仍有部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，操作不够规范。手卫生工作处于持续改进中。需要制定下一步的改进方案，逐步提高手卫生依从性，争取复评时达到三级医院评审的要求：医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性95%以上、洗手正确率大于90%,手术室、ICU洗手正确率100%。,多重耐药菌防控措施落实存在较大缺陷，急待改进预控制度是有了，但院感科检查发现防控措施未能有效执行，和三级医院标准要求存在很大差距：细菌室发现多重耐药菌未按危急值报告临床；部分医务人员不熟悉MDRO管理相关要求，有关消毒隔离措落实不到位；病人安置
13、不符合要求；MDRO标识使用不规范，医务人员手卫生依从性、正确率未达到要求；无隔离收费医嘱。主要原因分析：1、多重耐药菌没有列入危急值报告范围2、对此类病人未实行常规的隔离收费3、病人难以安置在单间或同病源病房4、 医务人员对MDRO标识使用要求不清晰5、 医务人员不熟悉MDRO管理相关要求6、医务人员和工勤人员相关培训与监督管理存在不足。对策：已成立多重耐药菌预防与控制质量管理小组，有院感科科长及护理部主任担纲。重点科室如ICU、NICU主任和护长、细菌室人员及各病区护长参与。争取2016年1-6月实施并完成该项整改项目。具体措施：重新完善多重耐药菌监测报告处理流程，要求细菌室应按危急值（电话）报告临床科室登记并开出隔离医嘱；科主任或护长通知全科医生、护士、保洁员；临床科室隔离标识、实施接触隔离措施、严格执行手卫生规范、选用防护用品、严格无菌操作技术、加强诊疗环境卫生管理、合理使用抗菌药物等。,多重耐药菌预防与控制是三级医院评审重点检查内容，必须严格按照规范要求去做，针对存在问题逐条进行整改：将多耐菌纳入临床危急值报告范围，抓重点科室培训和督导，人人知晓制度流程，落实隔离医嘱问题，做好消毒隔离工作和预防职业暴露、提高手卫生执行率，正确处置医疗废物，防止医院感染暴发流,谢谢!,
