1、糖尿病概论及治疗,糖尿病基础知识 1.糖尿病的定义、临床表现、诊断和分型 2.糖尿病的并发症 3.糖尿病的治疗口服药治疗,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 。,American Diabetes Accosiation, 1998,高血糖的症状,糖尿病诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l) 或 者空腹血浆葡萄
2、糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l) 或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l),需要在另一天对上述结果进行核实,诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,名词缩写,IFG： 空腹血糖受损IGT： 糖耐量低减IIFG： 孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损 IIGT： 孤立(单纯、单一)性糖耐量低减IFGIGT 复合
3、型糖耐量低减IGR： 糖调节受损IPH： 孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖,糖尿病分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,糖尿病的主要类型,1 型糖尿病,1型糖尿病发病年龄,6个月以内婴儿很少发生1型糖尿病，发病一般从9 个月开始，随年龄增长，发病率逐渐升高 国外报道发病高峰年龄为12-14岁 我国11个地区调查结果显示10-14岁达高峰 成
4、人1型糖尿病流行病资料尚缺,不能反映年龄变化,1型糖尿病的发病率,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体阳性,2型糖尿病,0,30,45,60,遗传因素 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内发育迟缓,正常,IGT,未诊断的糖尿病,2型糖尿病,3050 的患者在诊断时已出现晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病发病模式图,年龄,诊断,2型糖尿病的特征,起病较慢典型病例见于成人中老年血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好口服药物有效,1995,2025,1
5、6 million,38 million,中国已成为糖尿病第2大国,King et al, Diabetes Care, 1998,1型与2型糖尿病的比较,指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。,妊娠糖尿病,糖尿病与并发症,糖尿病的危害,糖尿病并发症能够被分为：,急性并发症 慢性并发症低血糖 大血管 微血管 神经病变糖尿病酮症酸中毒 冠心病 视网膜病变 周围神经病变高渗性非酮症性高血糖昏迷 脑血管疾病 肾病 植物神经病变 糖尿病合
6、并感染 周围血管疾病乳酸性酸中毒,低血糖,胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括:神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,低血糖的治疗,口服25克葡萄糖 静脉注射25克葡萄糖 肌肉注射1mg胰高糖素 加餐 !密切观察 !,糖尿病和心血管疾
7、病（CVD）,心血管疾病事件是造成2型糖尿病患者死亡的 主要原因,糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围血管病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,糖尿病心血管病变,冠心病发病是非糖尿病人的3倍脑血管病变发生率增高在女性尤为明显(3-5倍)DM患者患高血压的比率比非DM患者高3-4倍，有30-70%比率患有高血压糖尿病下肢截肢的危险性是非DM的10-15倍,糖尿病心血管病变临床特点,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小心自
8、主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的目标：保护糖尿病患者的生命，缓解疾病的症状,代谢控制良好：血糖、血脂、糖化血红蛋白正常保持良好的心理状态、体能状况 (保持标准体重，保证儿童的正常生长发育)生活素质优良，工作能力正常防止严重的急性和慢性并发症治疗过程中减少低血糖发生，避免严重低血糖,2型糖尿病控制目标,糖尿病的治疗模式,糖尿病教育饮食治疗运动治疗合理的药物治疗糖尿病监测,糖尿病教育的意义,由于糖尿病是一种累及全身的、慢性的、需要终身综合治疗的疾病；是一种必须调动
9、患者及其家属、医务人员三方面积极性才能有效地控制其发展 的疾病，尤其是患 者的作用发挥得如 何起着关键性的作 用。因此，糖尿病 教育工作非常重要。,糖尿病饮食治疗的法则,合理控制总热能，热能摄入量已达到或维持理想体重为宜。平衡膳食，选择多样化，营养合理的食物： 放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌单糖或双糖的食物 限制脂肪摄入量 适当选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入量 增加维生素、矿物质摄入多饮水，限制饮酒坚持少食多餐，定时定量进餐,运动治疗的适应症,轻中度2型糖尿病患者肥胖型2型糖尿病患者-最佳适应症稳定的1型糖尿病患者,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染伴有各种心功能不全，心率失常，并且活动
10、后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到良好控制（血糖16.8mmol/L）有明显的酮血症或酮症酸中毒,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性并发症有利于及时预防、发现、治疗各种慢性并发症有利于改善病人生活质量，最终延长寿命,监测内容,症状监测：症状、体征代谢控制指标监测：尿糖，血糖，糖化血红蛋白，血脂 慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能，眼底检查，神经肌电图等其他：血压，体重，腰围/臀围等,糖尿病的药物治疗,胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂,二甲双胍,二线药物治疗,三线药物治疗,四线
11、药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,GLP-1 受体激动剂,一线药物治疗,基础胰岛素 或预混胰岛素,基础+餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,主要治疗路径,备选治疗路径,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,噻唑烷二酮类药物 或 DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,或,生活方式干预,口服降糖药适应证,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖
12、药，血糖控制不满意者,口服药的选择原则,1 安全、有效2 依从性佳3 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖4 降低HbA1C5 避免严重低血糖6 个体化，合理选择病人,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈，那格列奈双呱类 苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HG
13、P,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内 Ca+ 升高，促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物药代动力学,磺脲类降糖药剂量及用法,日剂量常用日服次数格列本脲1.75/15 mg12次格列吡嗪2.5-30mg 12次格列齐特40240 mg 12次格列喹酮15120mg23次格列美脲18mg1次,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，
14、导致永久性神经损害可能的心血管不良反应？-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物总结,适用于B细胞功能尚存的2型糖尿病患者种类较多，临床应用时注意每种药物的特点低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,非磺脲类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的
15、分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,2型糖尿病患者胰岛素1相分泌丧失,胰岛素,正常人,IGT/糖尿病,时间,Adapted from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673678,餐后显著高血糖（急性高血糖）餐后高血糖刺激导致高胰岛素血症，增加低血糖危险餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂肪酸得不到有效控制,早期时相胰岛素分泌消失的后果,Diabetes Care, Volume 25, Number 2, February 2002,瑞格列奈（诺和龙）有效恢复生理性胰岛素分泌,诺和龙使用剂量：0.75mg/天,瑞格列奈 有效降低餐后
16、高血糖,Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21,瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/ 瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,HbA1c (%),二甲双胍瑞格列奈 格列吡嗪,a 糖苷酶抑制剂,曲格列酮,瑞格列奈疗效与其他药物比较,Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA),0,* 瑞格列奈 vs. 磺 脲 类 : p 7.5%，开始胰岛素治疗ADA 2006：对于病人个体
17、而言， HbA1c的控制目标应该是：在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（6.0%）,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化开始胰岛素剂量为0.4-0.5U/ 公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制,内分泌学，廖二元、超楚生主编，2004年,1型糖尿病胰岛素治疗,注意:1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2. 注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.
18、 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素,1型糖尿病胰岛素治疗方案(1),基础餐前加強疗法,每日注射4次,短效胰岛素,中效或长效胰岛素,预混型人胰岛素每日注射两次,1型糖尿病胰岛素治疗方案(2),预混型人胰岛素,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对 -细胞的毒性作用,在2型糖尿病的治疗中胰岛素与口服制剂的联合应用补充治疗,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前给予中效或长效胰岛素，空腹血糖下降满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前给予中效或长效胰岛素联合口服
19、降糖药可改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,口服药失效后胰岛素的起始方案,加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物，对餐后血糖控制不好；每日2次预混胰岛素类似物满足以上所有要求，在提供基础胰岛素的同时控制餐后血糖，可使绝大多数患者得到很好的血糖控制,替代治疗可停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:每日两次：早晚餐前预混胰岛素每日四次：三餐餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物， 睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物 胰岛素泵治疗,人胰岛素,胰岛素不断研发进步的趋势,动物胰岛素的副作用,免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂
20、肪萎缩水肿（水钠潴留）,诺和灵人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少1530 剂型完全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,国际色标,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,国际色标,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于
21、皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,30%R+70%N,国际色标,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,50%R+50%N,国际色标,通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类,短效诺和灵R 黄色,中效诺和灵N 绿色,预混诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,瓶装与笔芯浓度不同，相差2.5倍！,长效胰岛素类似物特点,没有明显的峰值，可持续24小时为强化治疗提供很平缓稳定的基础胰岛素不能降低餐后血糖，需要与短效胰岛素连用Detemir中性、皮下呈可溶状态
22、，吸收稳定glargine酸性、皮下呈晶体状态，吸收不稳定,组成,预混胰岛素类似物-诺和锐30,30%,诺和锐30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,门冬胰岛素,30%,人胰岛素30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素 (NPH),双相混悬:,诺和锐 30 的作用时间,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物： 更好的餐后血糖控制 更少的低血糖发生率 更方便灵活的给药时间预混胰岛素类似物： 更好的餐后及基础血糖控制 更好的达到HbA1c控制目标 更少的夜间及严重低血糖发生率 同时提供基础胰岛素分泌可溶性长效胰岛素类似物： 提供平稳的基础胰岛素水平,临床应用胰岛素一览,临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射,每天1
23、次胰岛素： 1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射 2、诺和锐30晚餐前注射每天2次胰岛素： 1、诺和锐30早晚餐前各一次注射 2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射每天3次胰岛素： 1、诺和锐30在3餐前各一次注射 2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射每天4次胰岛素注射： 3餐前注射诺和锐或诺和灵R 睡前注射基础胰岛素,每天1次基础/预混胰岛素,诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射诺和锐30晚餐前注射,空腹血糖升高的原因分析,空腹血糖升高,药物在夜间的作用减弱,黎明现象,苏木杰现象,1,2,3,黎明现象的血糖图(48 hrs),苏木杰现象,明确空腹高血糖的原因从10:00PM-8:00AM
24、, 每隔2小时验血糖一次,1、夜间无低血糖，从2:00AM开始血糖逐渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足。或夜间血糖正常，黎明逐渐升高提示黎明现象 措施：可加大睡前基础胰岛素2、夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示Somogyi现象 措施：可减少睡前基础胰岛素,继续口服降血糖药治疗基础上加基础胰岛素早餐前或睡前注射一次0.1-0.2U/公斤体重/天密切监测血糖水平，根据早餐前/晚餐前血糖调整剂量,早餐 午餐 晚餐 睡前（10pm）,每天一次基础胰岛素注射,诺和平,诺和灵N,甘精胰岛素,基础胰岛素的平均使用剂量,1型 & 2型糖尿病患者平均剂量范围相似,在中国进行的诺和平3期临床试验中，2型糖尿病患者
25、的平均剂量 为0.35U/kgFDA 及SFDA均批准了诺和平在6岁以上儿童中使用的适应症。,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,诺和平与甘精胰岛素的化学结构,Pro,Lys,Gly,地特胰岛素去掉了
26、B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸,甘精胰岛素B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asp,Asp,Karsholm 5:1-8.,毛细血管膜,6聚体稳定双6聚体白蛋白结合,毛细血管血,皮下组织,澄清溶液,血液中地特胰岛素,血浆白蛋白结合,诺和平 ：延迟原理,体重每增加1kg，冠心病风险增加3-5%,Anderson JW, et al. Obes Res 2001；9：326s-334s,体重变化 (kg),在1型糖尿病的研究中诺和平的体重优势明显,地特胰岛素,NPH胰岛素,*,*,*,*,*,*,*,*,*,1.0,0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,*p0.05,
27、 地特胰岛素对NPH胰岛素,2.5,3.0,*,甘精胰岛素,2年研究,Standlet al.(2004),Vagueet al.(2003),De Leeuwet al.(2005),Homeet al. (2004),Russell-Joneset al.(2004),Hermansenet al.(2004),Bartley et al. (2008),Pieberet al.(2005),Pieberet al.(2007),BMIkg/m2 25.2/25.6 24.5/24.6 24.4/24.6 25/25.2 25.4/25.2 25.1/25.2 25.2/25.2 25.1
28、/25.4 24.8/24.9 24.7/24.7 25.6/25.5,1,2,3,4,1,2,0,0,2型糖尿病患者诺和平研究中体重和HbA1c 变化, 体重 (Kg), HbA1c (%),*,*,*,*,*,地特胰岛素 NPH甘精胰岛素,*p0.05, * p0.01,地特胰岛素是唯一具有体重优势的胰岛素,Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf.2009,8(5)：573-584,保持胰岛素安全性是关键,分子安全性促有丝分裂和遗传毒性必须至少与人胰岛素一样,代谢安全性低血糖的风险必须等于或低于人胰岛素,FDA专家意见：,地特胰岛素与IGF-1
29、受体的结合亲和力低，和与胰岛素受体的亲和力相似。所以，地特胰岛素和人胰岛素在胰岛素受体/IGF-1受体亲和力的比例上大致相近。地特胰岛素的促有丝分裂能力与人胰岛素相比，降低约10倍。 美国FDA对地特胰岛素的药理学和毒理学回顾，2003年,每天2次预混胰岛素,诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射诺和锐30；早、晚餐前注射,我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖,2010 指南增加预混胰岛素起始治疗的理由,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50
30、(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,仅补充基础胰岛素并不能维持血糖长期达标,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,诺和锐 30每日二次注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素,诺和锐 30 or glargine,诺和锐 30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间 (h),血浆胰岛素 (pM),诺和锐 30,甘精胰岛素,PI AUC0-24h; p0.01,Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2)
31、:A136,临床治疗需要双时相胰岛素,严格控制血糖的需要同时针对空腹与餐后高血糖,患者依从性的需要多次注射患者难于长期坚持多种胰岛素患者难于掌握,中国T2DM特点的需要餐后血糖升高更为突出细胞分泌功能更差,预混胰岛素同时补充基础及餐时胰岛素一种胰岛素简单方便,预混胰岛素比基础胰岛素更经济,预混胰岛素常规剂量：30U基础胰岛素常规剂量：20U,基础胰岛素治疗不达标的患者可转为诺和锐30 2次注射,诺和锐 30 BID,HbA1c 7-8%,调整基础胰岛素使 FPG 6mmol/L,FPG: 4-6 mmol/L,HbA1c 8.0%,*当基础胰岛素反复发生低血糖而无法继续上调剂量，或日剂量达0.
32、5U/kg时应考虑转为诺和锐30BID治疗,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,基础胰岛素 QD 或 BID,如何由基础胰岛素转为2次诺和锐 30 治疗？,等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配,停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂可继续使用二甲双胍每周调整一次诺和锐30剂量,诺和锐 30剂量,基础胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配,诺和锐 30剂量,预混人胰岛素剂量,使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐 30 治疗？,Unnikrish
33、nan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,适时开始胰岛素强化治疗,2007指南：在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射,2010指南：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。,每天3次预混胰岛素类似物,诺和锐30早、中、晚3餐前注射,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,
