1、抗菌药物临床应用管理办法,准格尔旗人民医院戚瑞2016年12月,背 景,1、我国抗菌药使用率高于世卫组织标准2、管理精细化水平尚显不足3、感染科医生应参与到临床管理中4、细菌耐药监测系统亟须优化,基本药基本药物的概念，由世界卫生组织于1977年提出，,基本药物的概念,基基本药物的概念概念,一、基本药物概述,药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。药品对人类而言是一把双刃剑，一方面可以防治疾病，另一方面因为不良反应可以导致药源性疾病。有数据统计我国不合理用药占用药总数的10%-25%，药源性疾病导致住院或死亡仅次于心脏病，癌症，脑卒中，位居第四。基本药
2、物：指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。,二、基本药物制度,中国国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。2009年8月18日中国正式公布关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法(暂行)和国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版)，这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。,建立国家基本药物制度的目标是：2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和30
3、%的县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。,二、基本药物制度,二、基本药物制度,党的十七大报告中提出“建立国家基本药物制度，保证群众基本用药”的要求。（1）完善国家基本药物目录管理。（2）建立基本药物生产供应保障机制。（3）建立基本药物集中生产配送机制。（4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。（5）强化基本药物质量保障体系。（6）完善基本药物支
4、付报销机制。（7）完善基本药物的价格管理机制。,二、基本药物制度,2009年8月18日发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）(2012版)国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集,三、国家基本药物制度的实施意见,第一条 基本药物及国家基本药物制度的定义第二条九部委的分工职责第三条制定和发布国家基本药物目录。第四条实行国家基本药物目录动态调整管理。第五条规范生产流通企业。第六条医疗卫生机构“六统一”。第七条保证质量。第八条完善储备制度。第九条加强合同购销管理。第十条，十一条价格制定第十二条零差率销售第十三条建立基
5、本药物优先合理使用制度，加强合理用药管理。第十四条增补目录建立第十五条患者凭处方可自行购买。第十六条医疗保险优惠政策。,防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选,统一配备使用，统一招标采购，统一零差率销售，统一配送，统一结算，统一保险优惠政策,四、合理用药,所谓合理用药是以药物和疾病的系统知识为基础，有效、安全、经济、适当地使用药物。,四、合理用药,适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病，并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。 适当的给药方案：（1）适当的剂量：特别是特殊人群的给药剂量。（2）适当的给药时间，途径
6、及疗程：按照药物的药动学特征。（3）适当的治疗目标：对疾病的精准掌握，例如不同年龄的血压目标值，血糖目标值。.,一张致命的处方-用药错误谁来负责,2016年4月27日，上午9时许，安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。储主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。,4月29日，媒体曝光“4岁儿童高某某在医院吊水后死亡”事件。4月30
7、日，淮南市医学会出具了医疗事故技术鉴定书。鉴定专家组认为：淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；药师未按处方管理办法相关规定发药，即未予以审核处方就发药；护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务；维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。,处方分析,处方的规范性医师：违反卫生部处方管理办法的规定，未选用淡绿色儿科专用处方、未注明临床诊断、单张处方超过5种药品（11种）、书写不规范且字迹难以辨认。药师：违反卫生部处方管理办法的规定
8、，审核、调配、核对、发药栏目无药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。该处方不是一般意义上的“不规范”处方，不仅存在“未注明临床诊断”严重问题，而且含“高警示药品”维库溴铵，药师本应拒绝调剂。,1.克林霉素、阿米卡星：不适宜克林霉素、阿米卡星并非上呼吸道感染的首选药物或者一线用药，上呼吸道感染首选药物是青霉素类和头孢类，如果考虑合并有支原体或衣原体的感染，可以选择阿奇霉素。2.注射用维库溴胺：致命性错误3.维生素C、B6、利巴韦林：没有循证学依据。再次强调：利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者；利巴韦林不仅有血液毒性、肝脏毒性，而且有心脏毒性；利巴韦林具有很强的致畸性。
9、4.克林霉素与阿米卡星联用不适宜5.克林霉素的用法用量不适宜：4周及4周以上小儿严重感染时，克林霉素注射液的用法用量是：一日2540mg/kg，分34次应用。即单次最大给药剂量为13mg/kg。该患儿没有体重。如果根据212岁儿童体重估算公式：体重(kg)=年龄2+8(kg)，4岁患儿的体重约16kg，单次最大给药剂量为：213mg。,处方分析,五、以抗高血压药物为例,目前全国高血压病人数已2亿，但根据2002年调查结果，我国高血压患病知晓率30.2%，治愈率为24.7%，控制率仅为6%。2005年-2010年1000个社区25万例的高血压患者情况进行统计分析，9万例药物治疗，接近6万例接受联
10、合药物治疗。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案，但仍有一些临床医生，特别是基层医疗机构，在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高控制率将大有裨益。,五、以抗高血压药物为例,常用的抗高血压药物主要有6类：1、钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平常释、缓释制剂，尼群地平，氨氯地平，地尔硫卓2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利，依那普利 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：缬沙坦3、利尿剂：呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯，吲达帕胺。4、受
11、体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔。 受体阻滞剂：酚妥拉明，哌唑嗪5、交感神经抑制药：（1）中枢降压药，可乐定，甲基多巴；（2）交感神经末梢抑制药：利血平。6、直接扩张血管药物：肼屈嗪，硝普钠,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾上腺素能受体抑制剂,1.降压药物适应证与禁忌证了解不足选择合适的降压药物,老年人 有证据表明，5类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类CCB及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南中指出，除非有强适应证，受体阻滞剂不应作为年龄60岁的老年高血压患者的首选治疗。冠心病，稳定性心绞痛 应选用受体阻滞剂、ACEI或长效C
12、CB；急性冠脉综合征时应选用受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而不宜首选CCB。,心力衰竭 症状较轻者用ACEI 和受体阻滞剂；症状较重的可将 ACEI、受体阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与襻利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。糖尿病高血压 首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用受体阻滞剂。慢性肾病 ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，但有明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如
13、果血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）30 ml/分或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用襻利尿剂。,降压药物的适应证与禁忌证了解不足绝对禁忌证,有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症 度房室传导阻滞应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类的CCB有可能发展为高度房室传导阻滞哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压病人应用受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难 充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化,降压药物的适应证与禁忌证了解不足绝对禁忌证,
14、双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用 ACEI 或ARB会导致肾功能急剧减退妊娠高血压患者应用 ACEI 或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形 体位性低血压的患者应用受体阻滞剂可能会导致立起时晕厥发作,降压药物的适应证与禁忌证了解不足相对禁忌证,有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB 有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和受体阻滞剂有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用受体阻滞剂 妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂，可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂,降压药物的适应证与禁忌证了解不足
15、相对禁忌证,复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证。绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风的患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应。例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或1受体阻滞剂，心动过缓的患者应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。,降压药物的适应证与禁忌证了解不足相对禁忌证,大多数医生对上述降压药物的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药并不少见，必须引起高度重视。
16、,2.药物联合选用不当,许多临床试验证实，单药只能使有限的患者血压达标。为使降压效果增大而不增加不良反应，大部分患者需要联合用药。HOT、UKPDS证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用2种的降压药。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药，但初始血压为23级高血压或心血管危险高或极高的患者(有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者)，初始治疗即应采用联合用药。小剂量联合用药可使有不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时可以使剂量依赖性的不良反应最小化。,同类降压药物联合尼莫地平与其他CCB联合应用。尼莫地平选择性扩张脑血管，虽然理论上这种组合没有错误，但仍然
17、是不推荐的。同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不互补，不良反应反而增加。当然，也有例外的情况，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，比如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合受体阻滞剂+ACEI 可能由于受体阻滞剂抑制肾素而ACEI有阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用，因此，两者无明显协同降压作用。一般情况下，不推荐这种联合用药，但对于高肾素型高血压患者以及合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。,药物联合选用不当,2.药物联合选用不当,ACEI+ARB 双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），理论上可以带来更强的降压效果，还可能带来更多心脑 血
18、 管 的 保 护 作 用 。 然 而ONTARGET研究结果公布，让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年的加拿大高血压指南指出，除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治疗)，否则不应该选用 ARB 与ACEI的联合方案。,2.药物联合选用不当,受体阻滞剂+利尿剂 利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被受体阻滞剂拮抗；同时，利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可以抵消受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，尤其对防治脑血管病的效果不
19、及其他降压药物。2010年中国高血压指南中，受体阻滞剂与利尿剂的合用是次要推荐使用的联合治疗方案。在心衰等特殊情况下，这一组合还是适用的，对于无特殊情况的高血压患者，即使选用，也应尽量用高选择性的受体阻滞剂与利尿剂的合用。,2.药物联合选用不当,影响血压的合并用药及干扰降压药物发挥作用的合并用药：如含麻黄碱和甘草的止咳药，非甾体类的消炎镇痛药，质子泵抑制剂等，除非有强适应证，否则应尽可能避免这些合并用药，如果应用，需注意监测血压，根据血压调整降压药物的种类和剂量。,3.不合理的药物剂量或重复用药,许多国产仿制降压药物如ARB剂量偏低，但ARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势，更好地
20、发挥降低心血管风险的作用。为使患者的血压达标，以及提供更有效的靶器官保护作用，降压药物的国产仿制品往往需要加倍翻量，才是合理的药物剂量。 没有及时了解单片复方制剂的信息，有可能会造成患者在使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。,4.忽视血压变化,有效降压可以降低血压相关性心血管风险，但忽略了有潜在意义的其他血压测量指标如血压的变异性。血压在24小时内呈持续、稳定地达标才有可能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的，如降压治疗不能平稳控制血压，造成血压大幅度的
21、波动，对于改善预后不仅无效，而且还可能有害，因此提倡采用长效降压制剂。,4.忽视血压变化,临床上，常见患者早上1次服用多种、足量长效降压制剂的情况，但许多患者仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些病人，应该完善24小时动态血压监测，根据动态血压的结果，灵活调整服药时间，可将部分降压药物改在下午服用。此外，高血压病人不宜在晚间或睡前服用降压药的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的发现，服药时间如何调整尚待新的研究结果。,4.忽视血压变化,由于长效降压制剂大多价格昂贵，我国的国情实际是许多高血压患者正接受中效甚至是短效的药物治疗，如尼群地平、卡托普利等，根据患者的
22、经济承受能力选择这些药物治疗是恰当的，但必须注意给药次数，使用这些中短效降压药物每日至少服药23次，每日单次给药肯定是不合理的，因为无法做到24小时平稳降压，而且很可能会加大血压变异性。,5.降压速度操之过急,高血压患者往往喜欢快速控制血压，有时用药仅1周甚至仅仅23天，血压虽有下降但未能达标，患者就会埋怨药物疗效差，缺乏经验的医生会在患者初诊时，开具多种降压药物大剂量联合应用或在患者再就诊时，根据患者的主诉，频繁地给患者换药、加药。,5.降压速度操之过急,除非是某些高血压急症(血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧的显著升高导致了靶器官损害的发生)才需要快速降压，而大多数情况下，降压没必要
23、非常快，平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式。血压非常快速地下降，常会发生明显的不良反应，如无力、疲惫和头晕，不仅影响患者的依从性，而且缺血事件的发生率显著升高，容易引发心脏病和脑卒中，尤其是老年患者，比较和缓的降低血压可以避免体位性低血压、跌倒等不良反应以及缺血性心脑血管事件的发生。,5.降压速度操之过急,降压药物的应用宜从小剂量开始，观察长效降压药物的最大疗效量需要24周的时间，不能因为23天内血压无显著降低就否定药物的疗效。可以根据患者的血压变化情况，逐渐确定药物的剂量，在几周或23个月内将血压控制达标。,6.忽略其他危险因素,降压治疗的同时要充分考虑是否合并其他危险因素，如高血脂、高血糖
24、、高尿酸等；同时也要考虑是否已有并发症出现，如心肾功能不全等。要综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑降压。并注意调整生活方式，降低食盐摄取量、增加高钾和高钙饮食、适当运动、注意减肥和保持良好情绪等。,药品服用的适宜时间,适宜清晨服用的药品适宜睡前服用的药物哪些药宜餐前服用哪些药宜餐后服用哪些药宜在两餐中间吃哪些药适于餐中或进食后服用,适宜清晨服用的药品,肾上腺皮质激素抗高血压药抗抑郁药利尿药驱虫药泻药,适宜清晨服用的药品,肾上腺皮质激素人体内激素的分泌高峰出现在早晨78时，此时服用可以避免药物对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，可
25、减少不良反应。抗高血压药人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、交感神经和副交感神经活性的不同，可分为勺型、非勺型、反勺型和深勺型。对于勺型高血压患者提倡晨起服用长效降压药。如：美托洛尔缓释剂、卡维地洛、硝苯地平控释片、非洛地平、氨氯地平、左氨氯地平、氯沙坦、缬沙坦等。可使血药浓度与血压晨峰基本同步或相遇。如果服用每日两次的中效制剂，则以晨7时和下午1516时各服用1次为好。一般勺型高血压患者不宜在睡前或夜间服药。,适宜清晨服用的药品,抗抑郁药抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现为晨重晚轻，所以如氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、瑞波西汀、氟伏沙明等抗抑郁药适宜早晨服用。利尿药晨服，可避免
26、夜间多次起夜，影响睡眠和休息，如呋塞米、螺内酯。驱虫药 四氯乙烯、甲硝唑、槟榔、南瓜子宜空腹晨服，这样可以迅速进入肠道，并保持高浓度。阿苯达唑、甲苯咪唑、哌嗪、双羟萘酸噻嘧啶宜空腹服用，可以减少人体对药物的吸收，增加药物与虫体的直接接触，增强疗效。泻药硫酸镁盐泻药在晨服可迅速在肠道发挥作用，服后5小时致泻。,适宜睡前服用的药物,催眠药平喘药血脂调节药抗过敏药钙磷代谢调节药缓泻药,适宜睡前服用的药物,催眠药各种催眠药的起效时间有快慢之分。平喘药哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇、二羟丙茶碱，止喘效果更好。氨茶碱的治疗量与中毒量接近，早晨7点服用效果最好，毒性最低，所以适宜晨服。血脂调节药包括洛伐
27、他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀，提倡睡前服用。因为肝脏合成脂肪峰期多在夜间，晚餐后服用有助于提高疗效。,适宜睡前服用的药物,抗过敏药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、特非那定、赛庚定、酮替芬等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服用安全并有助于睡眠。钙磷代谢调节药依降钙素、鲑鱼降钙素于睡前服用有助于降低不良反应。缓泻剂酚酞、比沙可啶、液体石蜡等服后约12小时排便，睡前服用于次日晨起泻下。,哪些药宜餐前服用,胃黏膜保护剂健胃药促胃肠动力药抗骨质疏松药抗生素抗高血压药,哪些药宜餐前服用,胃黏膜保护剂 氢氧化铝或者复方制剂、复方三硅酸镁、复方铝酸铋等餐前服用可充分地附着在胃壁，形成一层保护屏障；鞣
28、酸蛋白餐前服用可以迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻作用。 健胃药 如龙胆、大黄宜于餐前10分钟服用，可促进食欲和胃液分泌。 促胃肠动力药 甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙比利宜与餐前服用，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。滋补药 人参、鹿茸于餐前服用吸收快。,哪些药宜餐前服用,抗骨质疏松药 为便于吸收，避免对食管和胃的刺激口服双膦酸盐如阿伦膦酸钠、帕屈膦酸钠、氯屈膦酸钠应空腹服用，并建议用足量水送服，服后30分钟内不宜进食。抗生素 进食时服用阿奇霉素胶囊可使其生物利用度减少约50%。进食时服药，可降低罗红霉素的吸收，延缓克拉霉素、交沙霉素的吸收，故宜于餐前1小时服用。抗高血压药 卡托普利于进食时服用，可使吸收和生物利用度减少，适于餐前服用。培哚普利的降压效果更为缓和，但食物可改变其活性代谢物培哚普利拉的生物利用度，因此，培哚普利片必须饭前服用。,哪些药宜餐后服用,非甾体抗炎药 包括阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康等，为减少对胃肠的刺激，大多数应于餐后服用。唯有塞来昔布和罗非昔布除外，食物可延缓其吸收。维生素 维生素B2伴随食物缓慢进入小肠，利于吸收。H2受体阻断剂 西咪替丁、雷尼替丁等餐后服用比餐前服用效果佳，这是因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间。,基本知识消化系统药物服用时间,谢谢聆听,
