1、心肺复苏及心血管急救指南（2015 AHA） American Heart Association Guidelines for CPR & ECC（2015）心肺复苏（CPR）,心肺复苏简史与时间观念心肺复苏（2015 AHA）技术,内 容,一 心肺复苏定义复苏：(Resuscitation) 复活、苏醒 = 死而复生 心肺复苏：(Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR)是对心脏、呼吸骤停者的一种基础生命支持手段，即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。,金匮要略（东汉，200）治缢死方：徐
2、徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之（开放气道）；一人以手按据胸上，数动之（胸外按压）；一人摩捋臂胫，屈伸之。若已殭，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置（持续），亦勿苦劳之。,二 中医与心肺复苏,技能大赛,葛洪肘后备急方（晋，200-300）介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之。悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之更递嘘之”悬发：通畅气道芦管：似气管插管塞鼻：保证不漏气嘘之：人工通气 该法历代均有传承，但一直没有发展为现代意义上的心肺复苏技术,葛洪 (283363年),1950s,1960s,1960s,徒手心肺
3、复苏术诞生,Zoll提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调神经系统功能恢复，生命质量，提出心肺脑复苏，持续生命支持理论得以发展,1990s-20c以后,彼得萨法（Peter Safar）和詹姆斯伊拉姆（James Elam）发现过伸头部可保证气道开放，采用人工呼吸复苏,1980s,重视生存链，发展为心肺复苏学，2000年出版第一份国际指南，每5年修订更新,三 现代心肺复苏的发展历史,20世纪60年代是现代心肺复苏的里程碑：口对口人工呼吸（Airway Breathing）胸部心脏按压（Compression）心脏电击除颤（Shock）,1960年Peter Safer将口对
4、口呼吸和胸外心脏按压有机结合起来形成传统的心肺复苏术（徒手CPR），归纳为ABC步骤。1966年美国医学会引用了上述成果，推广徒手CPR。,Airway Breathing Compressions,“CPR之父”彼得萨法（Peter Safar，1924 2003）,1956年卓尔（Zoll）首次应用体外电除颤仪除颤抢救成功1例心室纤颤患者，后来还证明电除颤技术可以终止临床上任何类型的快速性心律失常。1961年Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤技术，该方法有效的防止了刺激落在心动周期的易损期上，较安全可靠。Lown将该法命名为心脏电击除颤或电复律法（cardioversion）,SHO
5、CK,1998年正式提出早期应用AED进行除颤，是另一个革命性飞跃。AED的使用可将猝死患者生存率提高到50%。,心脏电除颤是应用物理学中强电流抑制原理，以短暂高能量的脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维在瞬间同时除极而处于不应期，抑制各种异位兴奋灶和短路可能存在的折返途径，从而使窦房结的正常冲动得以再次控制整个心脏的活动，恢复窦性心律。,电除颤的基本原理,类比1：108将乱阵了，宋江管不了。一个电流把众人同时打蒙。晁盖赶紧从地府回来了，重新号令部下。类比2：胳膊不停大脑指挥了，乱动。电一下，整个胳膊被打蒙。大脑借机会重新控制胳膊的活动。,心肺复苏（BLS）的核心技术,技能大赛,BLS,A-air
6、way,B-breathing,AED,C-circulation,1992年10月美国心脏病协会正式引入了“生存链”的概念心脏骤停的存活率与生存链的“四个早期”息息相关：早期识别危险征兆，求救并启动EMS系统早期徒手心肺复苏早期电除颤早期ALS。,胸外按压可致心脏和胸廓压力变化，人工建立病人的循环，保证重要脏器（尤其是脑）的血液供应，维持其功能。这种机械刺激还有诱发心脏起搏的作用。 空气中氧浓度 21%，健康人呼出气体中氧浓度为16-17%，人工呼吸可将血氧饱和度维持在90%以上。 无法识别征兆，没有AED，仍然可以及早期CPR时间就是生命,重要提示重视胸外按压和人工呼吸,相关概念 心脏停搏
7、 心脏/心搏骤停 猝死 全脑死亡,四 时间就是生命,心脏停搏（Cardiac Arrest, CA） 是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无意识，无脉搏与正常呼吸，测不到血压、无心音，心电图表现为等电位线/直线。Cardiac arrest was defined as the absence of arterial pulsations and normal breathing. Bobrow BJ,etc.Circulation. 2008 Dec 9;118(24):2550-4.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.799940.,心脏
8、骤停是心脏停搏的一种表现，是指在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下，在未能估计到的时间内，心脏突然停止搏动（心搏骤停），从而导致有效的心泵功能和有效的循环突然中止。 完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止。,心脏/心搏骤停（Sudden Cardiac Arrest,SCA）,猝死 WHO定义为发病后6小时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。特点是死亡急骤，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死因不明。 心搏骤停的最恶劣直接后果是猝死。急性症状发作后1小时内发生的、由心脏原因引起的死亡称为心脏性猝死。其他原因导致的猝死称为非心脏性猝死。,全脑死亡（生物学死亡）
9、全脑死亡（Whole Brain Death）是指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑机能完全不可逆的丧失。判定全脑死亡需要同时具备3个基本的条件：深度昏迷、无自主呼吸及脑干反射全部消失。,心脏骤停或猝死时全身各脏器功能仍有功能和生机或生命力，甚至接近于完好状态。提供基础生命支持，猝死可能逆转。心肺复苏是基础生命支持的手段之一，猝死后CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场”，不要轻易放弃！,猝死生物学死亡,3,心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌 脑组织占体重的2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20% 血液供应量为心排出量的15% 大脑只能有
10、氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,3,黄金时间8分钟（问题：瞳孔散大固定，还有抢救意义吗？） 心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,心跳停止无正常呼吸,脑死亡生物学死亡,CPR,心搏骤停抢救时机,3,时 间 就 是 生 命！ 心脏骤停时间C
11、PR成功率 1min 90% 4min 60% 6min 40% 8min 20%10min 几乎0%,每延长1分钟施救，成活率下降7-10%！,心搏骤停病人生存概率与时间关系,快!争分夺秒 ! 时间就是生命 !,心肺复苏的概念心肺复苏(2015 AHA)技术2015版心肺复苏指南更新要点,内 容,非专业施救者单人心肺复苏术,80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭第一目击者多不是医务人员CPR知识缺乏（未普及）无法对CA的快速识别/确认没有尽快启动EMSS无调度指导下的CPR没有高质量CPR缺少自动体外除颤仪或者不会使用改变，从现在做起！,30,事件：旁观者目击或发现有人倒地心脏骤停者可能出现施救
12、者难以辨认的类似癫痫症状或濒死喘息。调度员应专门培训以帮助旁观者认识到濒死喘息是心脏骤停的一种表现。调度员还应了解，短暂的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。调度员应经过培训快速识别心脏骤停并使旁观者能立即进行在调度员指导下的心肺复苏。患者无反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设发生了心脏骤停。,旁观者参与者,无意识反应时：濒死喘息=心脏骤停濒危呼吸是残独的少见的呼吸，可以发生在心脏骤停后。可以把濒危呼吸视为心脏骤停的信号。 美国红十字会，BLS手册（2015）,濒死喘息：常常被描陈述为：叹息、鼾声、哼气声、喉咙咕咕声、或极为痛苦的/微弱的/费力的/多噪音的呼吸。 有研究表明，
13、濒死喘息或不正常呼吸并不少见，但是其存在随着时间快速下降。濒死喘息和生存率相关。,Bobrow BJ,etc. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation. 2008 Dec 9;118(24):2550-4.,癫痫与心脏骤停：停根据流行病学调查资料，癫痫患者发生猝死的风险约为普通人群的20余倍。心脏与脑组织联系密切，心脑疾病之间可相互影响。癫痫发作期和发作间期均可导致自主神经调节功能障碍，诱发心律失常，使心脏骤停或心功能衰竭，甚至癫
14、痫猝死。心律失常导致的脑组织缺氧、缺血也会诱发癫痫发作，癫痫发作难以与心源性晕厥相鉴别，而癫痫猝死与心源性因素紧密相关。,史泽宁,苏小俊,邹丽萍. 心脏病变是癫癇猝死之重要原因J. 中国现代神经疾病杂志,2014,11:942-946.,全身性癫痫发作表现：大叫一声，强直倒地，角弓反张，痉挛肢体，呆若木鸡，身软如泥，肌肉跳动，癫痫之系。,颞叶在解剖上紧挨岛叶,岛叶的功能与内脏感觉与运动有关,是控制心血管交感神经和副交感神经调节的重要皮层区域。吉林大学第一医院2015年2月报道颞叶癫痫致反复室速及心脏骤停抢救成功一例。 李丹,林卫红. 颞叶癫痫致反复室速及心脏骤停抢救成功一例报告A. 中华医学会
15、神经病学分会第十次全国脑电图与癫痫诊治进展高级讲授班及学术研讨会日程册&论文汇编C.2015:2,局限性癫痫也不是100%安全,事发地点，先想安全，防止次生扩大,判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等对异常情况做出判断。,1.确认现场安全（Safty）,2.判断意识反应（Response）,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如均无反应，则确定为无意识反应,轻拍重喊,3.启动应急反应系统（Emergency）,大声呼救如果通讯设备可用，自己 或吩咐他人拨打电话，呼叫120 告知地址，如楼层、门牌号等迅速取得AED或急救设备（或 派人去取）,来人呐！
16、救命啊！,4.识别心脏骤停（Recognition）,观察呼吸同时触摸颈动脉搏动（至少5秒，不超过10秒） 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,巴黎恐怖袭击新闻图片,病人右侧，一拳之隔,防止压伤患者的胳膊！,5.摆放复苏体位（Posture）,翻身时整体转动，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病人平稳地转动至仰卧位（保护颈椎）摆放于平坦、坚实表面，头颈躯干无扭曲，两臂放于身体两侧解开病人衣领、领带以及衣服拉链,5.摆放复苏体位（Posture）,仰卧位,仰
17、卧便于施救,5.分别处理,至此应保证应急反应系统已启动且已取得AED/急救设备或者已经有人前往取得AED/急救设备,发现无呼吸或仅有喘息立即触摸颈动脉波动10s内有无动脉波动？,若呼吸正常有动脉波动予以看护等待救援,若无呼吸有动脉波动予以人工呼吸（10-12/min)2min后启动紧急救护系统（如果尚未启动）继续人工呼吸并每2min触知动脉波动1次，发现无脉搏则开始CPR若可能为鸦片类药物过量，则肌注或鼻内给予纳洛酮（如能获得）,若无呼吸或仅有喘息并无动脉波动开始CPR有AED即用,CAB+AED,6.C-circulation 胸外心脏按压（常常是过浅而不是过深）,技能大赛,图像来源：医学信
18、使.胸外心脏按压时患者体内发生了什么,http:/ BLS手册，（2015）,胸部按压：按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,频率：100-120/分，中断时间限制在10s以内,避免在按压间隙倚靠在患者胸上以保证胸廓回弹,掌根不要离开胸壁,深度：青少年及成人5-6厘米，婴儿（1岁）与儿童：胸部前后径1/3) 老人？,5.A-airway 开放气道与人工呼吸开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧）,CAB+AED,技能大赛,注意：对于没有头或颈部创伤的患者使用仰头抬颏法； 怀疑有颈椎损伤，使用双下颏上提法而不能拉伸头部。,仰头
19、抬颏法（head tilt-chin lift maneuver）,抢救者左手掌根放在伤病员前额处用力下压使头部后仰； 右手的食指与中指并拢放在伤病员下颏骨处向上抬起下颏。 操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织以免压迫气管。 不要使颈部过度伸展，婴儿恢复自然状态即可。,双手托颌法（jaw thrust maneuver）,Prasarn ML,etc.Spine J. 2014 Apr;14(4):609-14. doi: 10.1016/,对9 例轻度防腐处理的新鲜人体标本创建不稳定性 C1-2 骨折模型。将电子传感器至于受伤颈部节段的上方和下方，用一种电磁运动分析装置评估颈部的角度
20、和直线运动。发现按额抬颌法较抬下颌法产生 2 倍的角运动，而且伤面在轴位、前后位(p =.003 for both)、侧位(p =.056)发生更大位移。,双手托颌法开放气道效果图,Albrecht E, Schoettker P.N,Engl J Med. 2010 Nov 18;363(21):e32. doi:10.1056/NEJMicm0910490.,口对口人工呼吸,6.Breath 人工呼吸,有没有搞错？,口对鼻人工呼吸抢救者托起下颌，使口完全闭合。抢救者吸气后，用双唇包绕患者鼻部，使之呈密闭状态，再向鼻孔内吹气。如此反复进行。用于不适宜口对口吹气的情况下，如牙关紧闭、口不能张开
21、、口对口密封困难、口腔周围严重外伤等。但鼻出血或鼻阻塞时禁用此方法。,球囊活瓣-面罩装置人工呼吸,用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定有适当的通气。,一般球囊充气容积约为1000-1600ml，CPR所需要的潮气量为500-1000ml（8-10ml/Kg）。儿童球囊容积约500ml，婴儿球囊容积约280ml。单手小手压出量约750ml，大手约800ml，双手小手压出量约1200ml，大手约1300ml。儿童球囊无论大小手
22、压出容积约350ml，婴儿球囊，无论大小手，压出容积约100ml。,不同人群CPR的特点,在没有高级气道的情况下，成人按压与通气的比例为30:2，无论单人或双人CPR儿童（1岁青春期）和婴儿，单人CPR时按压与通气比例为30:2，两人以上CPR时为15:2。有高级气道的按压-通气比为1次/6秒。,治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务时提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。 如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于减轻胸部按压时主动脉下腔压力。 不再要求左侧倾体位CPR，因为无助于高质量CPR。,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑
23、似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,继续CPR / AED,非专业人员应在调度员的指导下进行CPR，或仅做按压（Hands-only）。,胸部按压在CPR中的比例至少60%。规范操作，强调高质量的CPR。新版指南认为无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员（不限于急救或专业救援人员）都应提供胸外按压和通气，可以根据导致心脏骤停的原因调整抢救顺序。,不愿亲嘴儿，单纯按压，同样有效,10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者
24、可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,除颤,默认电极片位置是前-侧电极位置,三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除颤波形能量的选择（VF/无脉VT）： 单向波： 360J 双向波： 120-200J后续电击，递增或固定能量级别,67,除颤电极、波形和能量,哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？ 右侧锁骨中线锁骨下 左侧腋中线第5肋间,院内是否使用 AED,2015没有更新：2010/2005：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED ，
25、以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测 从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。,2015没有更新对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。可以使用 2 - 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。,71,儿童除颤,使用除颤把手，在放电的时间段，必须用力将除颤把手压在患者皮肤上，放完电后才能松开。 在进行除颤时，需要确保没有高浓度氧气流经患者胸廓周围，避免发生火灾，特别是胸毛过多又没剔除干净时，很容易在除颤把手与皮肤只见产生电弧；国外已有多例火灾报道（主要在救护车及抢救室等狭窄空间内）。,除颤注意事项-放电安全,
