1、严重创伤及监护,北京积水潭医院 白 颖,多发创伤特点创伤评分与创伤相关的危重症,多发伤 (multiple trauma) 平时 战时 常见的一种创伤 发生部位和组合情况 各不相同 伤情严重 休克发生率高 低氧血症严重 常继发感染 脏器功能紊乱 治疗难度大 死亡率高,战时多发伤发生率 4.8% 18.0% 70% 战争激烈程度 武器种类对多发伤的概念认识 不一致有关平时城市爆炸事故多发伤发生率常 50%,西太平洋世界卫生组织的统计,世界上每50s内就有一人死于车轮下,多发创伤定义,Dorland医学辞典:凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学(Emergency War Su
2、rgery):多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤,并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱,休克发生率高,程度严重,常有致死性后果。同一伤，致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤,属于较严重的创伤 盛志勇.多发伤.见:黎鳌,主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社, 1996.,多发创伤定义,1993年10月我国首届多发伤学术会议多发伤指单一因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤解剖部位根据简明损伤定级标准所指的9个部位 ISS16为严重多发伤 简明损伤定级标准 （abbreviated injury scale,AIS）-90版,伤后死亡的统计,伤后立即死亡 50%早期死亡 30%后期
3、死亡 20%,死因分析,第一死亡高峰是伤后数分钟 约占50% 脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏 主动脉等大血管撕裂 常常来不及抢救 第二死亡高峰出现在伤后68h以内 约占30% 脑内血肿、血气胸、肝脾破裂 抢救及时 大部分可免于死亡 第三个死亡高峰约在伤后数天或数周 约占伤亡人数的20% 严重感染和器官功能衰竭 陈明玉,刘林成,唐剑星.院前急救医学.武汉:湖北科学技术出版社, 1999.,院前急救,院前急救系统EMSS： Emergency Medical Service System急救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、BTLS、ATLS“Mobil
4、e ICU”Tele-communication,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,多发性创伤的临床特点,1、多发性创伤的发生率高 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 20世纪90年代初 全世界 每年70万人丧生车轮下 2、发病者 年青、健康、有劳动力
5、的青壮年 18-60岁 约占75% 美国25分 严重伤 50分者死亡率很高 75分者极少存活,AIS-ISS,1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4个版本ISS在AIS基础上提出,目前ISS已被世界所公认,且得到广泛应用。AIS-ISS解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。,AIS-ISS,脏器损伤分级 (organ injury scaling, OIS),美国创伤学会于1995年制定脏器损伤
6、分级 基于对损伤的解剖学描述 将损伤分为级(个别脏器为级) 级为最轻伤,(或)级为最重伤。 OIS比简明损伤分级(abbreviated injury scale, AIS-90)更适用于临床,且可与AIS进行快速转换,对临床医师诊断的标准化、治疗方案和预后评价均有指导意义。,GCS(Glasgow Coma Score) 格拉斯哥昏迷评分,概 念GCS 评分与意识状态相关 度量脑与环境的联系意识状态: (1)皮质活动内容 如：记忆、 思维、 情感 (2)皮质与外界环境保持联系的能力 如: 定向力、 对语言或刺激的反应力,GCS计算方法、变通方法,GCS 评分的算法有三种 评分法 症状描述转换
7、法意识程度转换法 注意： 计算时优先使用第一种方法，因为它最简单直观 不易出现过大的人为误差 第二种和第三种方法是第一种方法的补充和变通 一般只有在第一种方法的数据缺失的情况下采用,GCS评分法,GCS 分值等于眼睛反应、 语言反应、运动反应分值之和GCS = 眼睛反应 + 语言反应 + 运动反应,Glasgow昏迷记分法,睁眼 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1 -最佳的言语反应能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无反应 1 - 最佳的运动反应 对口头命令能遵从 6 对疼痛刺激指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲 3 异常伸
8、展 2 无反应 1 - - - 小于8者为重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤,症状描述 意识程度转换法,病例中无计算 GCS 的各参数值 意识程度 症状描述 转换为 GCS 对照值,症状描述 意识程度 转换表,昏迷程度 GCS 昏迷症状描述 正常 15 清楚轻度 14 14 13 模糊(迟钝 14 淡漠 13)中度 12 12 9 烦躁 12 嗜睡 11 谵妄 10 昏睡 9 1普重 8 8 6 (半昏迷浅)昏迷 7重度 2 特重 5 5 4 深昏迷 5 3 濒死 3 3 过度昏迷 3(强直),急性生理及慢性健康评分 APACHE,APACHE 是目前国际上用于评定ICU 病人
9、病情 并据此预测预后的一种通用评分方法 该法在 1981 年由 Knaus 等提出 在 APACHE 原型的基础上先后提出了 APACHE 及 APACHE 一个完整的危重病人病情分类评定及预测预后系统,APACHE 的计算,急性生理学记分 APS(Acute Physiological Score) 年龄记分 慢性健康记分 病人入ICU24小时内最差的生理参数分值 最高值67分 1)APS 记分 APS 12 项生理变量记分之和 2)年龄记分 二者只需查阅表即可,3）慢性健康记分,有严重器官系统功能不全或 免疫受损的患者 按下列标准记分 a.对非手术或急诊手术后患者记 5 分 b.对择期手术
10、后患者记 2 分,器官功能不全或免疫受损的标准,a 肝脏活检证明有肝硬化和门脉高压记录，以往出现过由 于门脉高压所致胃肠道出血、肝衰、肝性脑病 b 心血管 纽约心脏协会制定的 IV 级功能不全 c 呼吸系统 慢性限制性 阻塞性或血管疾病导致严重活动受 限，即不能爬楼梯或做家务劳动，或有慢性低氧血症、 高碳酸血症的记录；有红细胞增多症、严重的肺动脉高压 (40mmHg 或 5.3KPa)或呼吸机依赖 d 肾脏 正在接受透析 e 免疫功能受损 病人接受了对抗感染有抑制作用的治疗 即：免疫抑制、化疗、放射治疗、长期或目前服用大剂量 类固醇或有某一疾病， 例如：白血病、 淋巴瘤、 AIDS 明显抑制对
11、感染的抵抗能力,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) ,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) ,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) ,APACHE 患者死亡危险性(R)预计公式,LnR/(1-R) = - 3.517 + APACHE 总分值 0.146 + 0.603(仅紧急外科手术后) + 诊断目录权重,急性肺挫伤,肺挫伤的病理变化主要表现为肺泡出血、肺不张、肺实变以及肺实质
12、结构的破坏，容易发生肺炎和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）通常采用非手术的支持疗法，继发的炎症不可避免。早期药物干预,完善的胸部护理尤为重要。,急性肺挫伤,急性肺挫伤,急性肺挫伤,胸部外伤,钝性胸部创伤中,多根多处肋骨骨折所致的胸壁软化、连枷胸所产生的反常呼吸运动是导致急性呼衰的原因之一呼吸机通气为主要治疗手段,应用指征主要在于纠正患者的低氧血症,而不是稳定软化的胸壁胸部外牵引仍是连枷胸治疗的主要手段 石应康,杨建,田子朴,等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验. 中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):69.,胸部外伤,争取手术内固定 非手术减少反常呼吸幅度 加压外固定 应用呼吸机 肌松剂
13、胸腔闭式引流 量 气 水封瓶液面皮下气肿 有/无 范围大小,皮下气肿的观察,隐匿性气胸张力性气胸纵隔气肿 气管、支气管、食管 肺挫伤机械通气肺泡 破裂、气胸(张力性),338例患者胸部X线检查后，行CT检查 其中14. 5%患者发现隐匿性气胸 胸部X线不能诊断的410例患者中 CT检查发现有21. 4%的血胸 47%隐匿性气胸、48%隐匿性血胸 患者接受胸腔引流 Ball CG, Kirkpatrick AW, Laup land K B, et al. J Trauma, 2005, 59: 917 - 925. Stafford RE, Linn J, Washington L. Am J
14、 Surg, 2006, 192: 722 - 726.,开胸探查止血,一次性出血超过1 000 ml 并继续有新鲜血流出连续3 h超过 200 ml/h,骨筋膜室综合征,创伤后发生在四肢特定的筋膜间隔内 以进行性血供障碍为特点的综合征由于各种原因造成筋膜间隔内容物的增加或间隔有效容积的缩小，使间隔内压力持续升高，血液供应明显减少或中断 造成神经、肌肉功能障碍乃至坏死早期诊断、早期积极处理,否则会造成 截肢,甚至危及生命,骨筋膜室综合征,疼痛创伤后肢体持续性疼痛,进行性加剧,患侧手指、足趾被动牵拉时,可引起或加重疼痛，晚期疼痛消失肢体感觉功能感觉麻木、感觉减退和消失 神经缺血的结果局部肢体肿胀
15、程度与皮肤色泽 皮肤发红,温度稍高,肿胀,周径增粗肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间消失、延长,骨筋膜室综合征,5P征Painless 由疼痛转无痛Paralysis 肌肉瘫痪Pallor 由潮红转苍白、发绀Pulselesness 无脉Paresthesia 感觉异常,挤压综合症,外伤性质,定义,挤压综合征 (crush syndrome)是由于肌肉长时间受到挤压所致的横纹肌溶解，并由此引起全身性损害为表现的一类创伤性症候群。主要表现为全身性病理生理改变及由此造成的多器官损害，如肌红蛋白尿、高钾血症 、酸中毒和氮质血症，甚至急性肾功能衰竭等。,发生机制,以往的观点认为：创伤后肌肉缺血坏死和肾缺血
16、是其发病的两个中心环节。近些年的研究显示肢体缺血再灌注损伤是CS的主要发病机制，且氧自由基(oxide free ridical，OFR)在其发病过程中起重要作用。上述损伤机制相互促进、叠加，最终导致相应的临床表现发生。,临床表现,伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症酸中毒急性肾功能衰竭,临床分级,一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或无尿，休克，代谢性酸中毒、
17、高血钾症或急性肾衰者。中医辩证分型，为四型。,早期预防,因本症的死亡率轻较高，所以预防是关键。凡肌肉丰富部位的碾压伤、坍塌砸伤、高能量车祸挤压伤，如出现深褐色尿均需预防挤压综合征的出现，但要排除泌尿系创伤引起的血尿。一般的预防措施有：伤后及时补乳酸林格氏液和胶体液；碱化尿液；利尿；解除肾血管痉挛；切开减压释放渗出物，改善循环？果断截肢。,治疗原则,解除挤压外力，妥善固定伤肢。抗休克治疗。碱化尿液，纠酸防治高钾血症。防治感染。肾衰竭血液透析。改善组织供氧高压氧仓治疗。,截肢适应症,挤压综合征伤肢存在以下情况需考虑截肢： 患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者或无法行血管再植术者。 全身中毒
18、症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。 伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。,弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation DIC,某些疾病或病理过程发生、发展过程中 大量促凝物质进入循环，凝血系统活化 微循环中广泛地形成由纤维蛋白多聚体和 血小板构成微血栓，导致凝血因子和血小板 大量消耗，加之继发性纤溶活动亢进 机体的止、凝血功能发生明显障碍临床表现：出血、休克、多系统器官功能障碍,弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation DIC,创伤后的大剂量失血丢失大量的血小板和凝血因
19、子,加之大剂量库存血的输注,极易引起D IC的发生术中术后如发现渗血不止,急查血小板计数如果明显减少或渐进性减少即可支持诊断治疗上以输血为主,输新鲜全血或浓缩血小板和新鲜冰冻血浆,可提高治愈率,多器官功能障碍综合征,multiple organ dysfunction syndrome MODS,定义,严重感染、创伤、大手术、休克、 病 理产科、心肺复苏后等原发病24h， 机体同时或相继发生2个或2个以上 器官功能损伤或衰竭的临床综合征 多器官功能衰竭的概念命名和诊断标准的探讨 中国急救医学 1995 14(5): 1-4 0,MODS死亡率,仅2个器官受累 50% 累及肺脏和肾脏 8O% 4
20、个以上的脏器受累 100% Itensive Care Med 1995, 21:S13-16,流行病学,1087例多器官功能障碍综合征 临床流行病学调查 采用多中心、前瞻性病例调查方法.收集分析2002年3月- 2005年1月 全国11个省市、37家三级医院发生MOOS的病例 中国危重病急救医学2007年l月第19卷第l期,1087例MOOS分析结果,MOOS原发病因仍然是重症感染、大手术后、休克、心肺复苏后、创伤、重症胰腺炎。 患者中60岁以上所占比例达66. 1% 总住院病死率为60. 4% .随着年龄增长.病死率逐渐上升单纯发生脑、呼吸、肾脏、凝血、心血管、胃肠功能障碍组的病死率显著高
21、于相应器官未发生功能障碍组MOOS病死率随着发生功能障碍器官数目的增加而显著升高,MODS的自然病程,重症急性疾病 机体应激反应 全身炎症反应综合征 MODS 死亡 康复,全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndrome SIRS,1 T 38C or 90 beats/min3 RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature forms Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55,创伤后MODS,创伤后MODS的发病率约为10% 死亡率则高达50%100% Se
22、ely AJ,Christou NV.Multiple organ dysfunction syndrome: exploring the paradigm of complex nonlinear systemsJ.Crit Care Med,2000,28(7):2193-2195MODS 常始发呼吸系统 休克病人 先出现心或肾功能不全 继之出现肝等其它脏器功能不全损伤较重时,可同时发生几个脏器功能不全,创伤后MODS,创伤可直接损害器官或系统的形态和功能,严重创伤后应激、休克及感染,造成大量的有害介质释放,并通过级联放大效应,造成过度炎症反应,导致组织器官损害加重和MODS发生创伤可改变
23、神经内分泌功能,引起持续高代谢反应和营养不良;启动凝血系统紊乱,促发DIC,导致MODS发生,创伤死亡三联征,低体温、酸中毒、凝血障碍 预测病人死亡的突出因素 围手术期重要的参考指标,创伤后MODS,70%MODS由脓毒症引起,脓毒症的原发灶约50%在肺内,40%在腹腔内。 Goh A,Lum L.Sepsis severe sepsis and septic shock in paediatric multiple organ dysfunction syndromeJ. J Paediatr ChildHealth,1999,35(5):488-492.创伤后的感染途径：开放的创面、胃肠
24、道、呼吸道和泌尿道以及为治疗或监测 安置的各种人工管道,肠道是创伤后原 因不明感染的最重要的内源性感染源。,低血容量性休克,定义,低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,失血性休克,短期内失血达全身总血量的20%(800ml) 回心血量不足，舒张末期心房血量下降 心排出量下降常见血管损伤、肝脾破裂、消化道出血 宫外孕破裂出血,失血性休克程度的判断, 失血量(m1) 2000 占总血量() 40收缩压 - 正常 舒张压 - 心率(bpm) 轻 100 120 120 140 毛细血管再充盈 正常 2s 2s
25、 -呼吸(bpm) 正常 正常 快 快尿量(m1 /h) 30 20 30 10 20 0 10四肢色泽 正常 苍白 苍白 湿冷神志改变 紧张 焦虑不安 烦躁 嗜睡 昏迷,创伤性休克,创伤性休克,属于低血容量性休克，各种创伤、骨折、烧伤等，全血或血浆丧失体外，同时渗透到组织间隙，使有效循环血量大减由于受伤组织坏死、分解而产生多量炎症介质引起血管内炎性反应：微血管扩张、管壁通透性增加、血管内凝血，有效循环血量进一步减少，导致微循环障碍，造成器官功能不全管状骨骨折引起脂肪栓塞 、头胸部创伤致缺氧 严重挤压伤造成肌红蛋白血症可引起肾功能衰竭 、产生心肌抑制因子可影响心功能,治疗指南（2007年）,推
26、荐意见1:应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。推荐意见2:传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级) 。推荐意见3:低血容量休克的早期诊断,应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级) 。,推荐意见4:应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧( E级) 。推荐意见5: 低血容量休克早期复苏过程中, 要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级) 。,力,推荐意见6低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化( E级)推荐意见7:对于持续低血压病人,应采用有创动脉血压监测 (E级)推荐意见8:对低血容量休克病人,应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)
27、 。,监测,包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标，不是低血容量休克的特异性症状；皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度；心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。,有创监测,1.MAP监测：2.CVP和PAWP监测：3.CO和SV监测：,氧代谢监测,1.脉搏氧饱合度( SpO2 )2.动脉血气分析3.DO2、SvO2 的监测4.动脉血乳酸监测5.pHi和PgCO2 的监测,实验室监测,1.血常规监测； HCT在4h内下降10%提示有活动性出血2.电解质监测与肾功能监测；3.凝血功能监测； 在休克早期即进行凝血功能的监测,
28、对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。,推荐意见9:积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级) 。推荐意见10:对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人,应尽快进行手术或介入止血(D级) 。推荐意见11:应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级) 。,推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题(C级) 。推荐意见13:目前,尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级) 。推荐意见14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路( E级)
29、 。,推荐意见15:对于血红蛋白 70g/L 的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级) 。推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充(C级) 。推荐意见17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物( E级),推荐意见18:纠正代谢性酸中毒,强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠(D级) 。推荐意见19:严重低血容量休克伴低体温的病人应时复温,维持体温正常(D级) 。推荐意见20:传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义,但是,不能作为复苏的终点目标(D级) 。,治疗,1.病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容
30、量休克的基本措施；对于出血部位明确的失血性休克病人,早期进行手术止血非常必要；尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后,提高存活率。,2.液体复苏： 以选择晶体溶液(生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液) 。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。,3.输血治疗浓缩红细胞为保证组织的氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血； 对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。血小板血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数 50 109 /L,或确定血小板功能低下,可考虑输注。新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足,新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子内含凝血因子、纤维蛋白原等,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以肝硬化食道静脉曲张等出血,4.血管活性药与正性肌力药 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病 人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。5.酸中毒 低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足,产生代谢性酸中毒,其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。一项前瞻性、多中心的研究显示,碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。,
