1、1,脑血管疾病cerebral vascular diseases,CVD,2,学习重点,脑血管病的分类、危险因素及其干预管理TIA的临床特征及健康指导脑梗死早期溶栓治疗的意义与护理配合不同部位脑出血的临床表现脑疝的观察与急救出血性卒中与缺血性卒中的鉴别,3,定 义,脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中 是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。,4,目 录,脑血管疾病(cerebral vascular diseases,CVD)1.短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）2.脑卒中缺血
2、性卒中（脑 梗 死（cerebral infarction，CI）脑血栓形成脑栓塞出血性卒中脑 出 血（cerebral hemorrhage）蛛网膜下腔出血,5,脑的血液供应 （复习 P607）,1、颈内动脉系统（前循环） 供给大脑半球前部3/5的血液2、椎基底动脉系统（后循环） 供给大脑半球后部2/5的血液,6,脑的血液供应,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,7,8,9,10,脑的血液供应（续）,3、脑底
3、动脉环 （Willis环） 前交通动脉 两侧大脑前动脉 颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉 有丰富的侧支循环,11,12,13,黄色区域为脑血栓好发部位,14,脑血液循环的生理和病理,成人脑的平均重量约为1400g，占体重的2%3%脑血流量却占全身血流量的15%20%脑组织几乎无葡萄糖和糖原的储备，需要血液循环连续地供应所需的氧和葡萄糖脑缺氧2min细胞停止活动，5min出现不可逆损伤。,15,脑血管具有自动调节功能,脑血液供应在平均动脉压60160mmHg 范围内发生改变时仍可维持恒定。自动调节功能受损，脑血流随血压升降而增减。脑血流量与脑动脉的灌注压成正比，与脑血管的阻力呈反比。灌注压约等于
4、平均动脉压减去静脉压的差。影响血管阻力的因素有：血管壁的构造及血管张力，颅内压和血液的粘滞度等。,16,概 述脑血管疾病： 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。脑卒中： 是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。 包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。,17,流行病学,高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村）高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万（农村） 约占所有疾病的10%高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残,18,脑血管疾病的分类,短暂性脑缺血发作（TIA）脑卒中缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞出血性卒中：脑出血、
5、蛛网膜下腔出血,19,脑血管疾病的病因,血管壁病变：以动脉硬化最多见；血液流变学异常及血液成分改变血液粘滞度增高：高脂、高糖、高蛋白、白血病凝血机制异常等：血小板减少性紫癜、血友病血流动力学改变：高BP、低BP以及心脏功能障碍等；其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管影响供血;颅外形成的各种栓子。,20,脑血管疾病的危险因素,无法干预的因素 年龄、性别、种族、遗传等可以干预的因素 如高BP、心脏病、糖尿病为其发病的最重要危险因素； 高脂血症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟及酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等与脑血管病发病有关。,21,脑血管病三级预防,一级预防： 发病前预防，即对
6、有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。是三级预防中最关键的一环。二级预防： 针对已发生过卒中或有TIA病史的个体早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。三级预防： 脑卒中发生后积极治疗，防治并发症减少致残，提高生活质量，预防复发。,22,短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIA,23,TIA概述(TIA),概念：颅内血管病变引起的一过性、或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10-15min，多在30分钟内恢复，最长不超过24h，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女
7、性TIA患病率为180/10万。频发TIA是脑梗塞的特级警报,24,TIA病因和发病机制,微栓子学说 粥样硬化斑块碎裂形成微栓子之后又被冲散，引起局部缺血血流动力学障碍学说 当BP时因狭窄或闭塞动脉形成的侧枝循环缺血引起脑血管痉挛学说 高血压或微栓子刺激血管发生痉挛其他：颈部动脉迂曲、扭结、受压等,25,TIA临床表现,好发于老年人，男性多于女性。TIA基本临床特征 发作突然 历时短暂，一般为10-15min，多在1h内恢复，最 长不超过24h； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,26,
8、TIA临床表现 TIA的症状,颈内动脉系统： 一侧面部或单肢无力或麻木.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统：以阵发性眩晕和平衡障碍、共济失调，复视等为常见症状一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为典型表现。,27,治 疗(TIA),病因治疗药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林、噻氯吡啶（抵克利得） 氯吡格雷 抗凝药物：频繁发作、发作持续时间长、或症状逐 渐加重而又无明显抗凝治疗禁忌者可用。 肝素、华法令、低分子肝素钙 钙通道阻滞剂：扩血管、防血管痉挛、抑制血小板 凝集。不宜长期使用。如尼莫地平 中医药：丹参、红花等外科手术和血管内介入治疗,28,护理诊断(TIA
9、),潜在并发症：脑卒中知识缺乏：缺乏本病防治知识,29,护理措施(TIA),1安全指导：指导病人合理休息与运动，并采取适当的防护措施发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度为宜）仰头或转头应缓慢，动作轻柔，幅度不宜太大。频繁发作者避免重体力劳动。如厕、沐浴、外出等要有人陪伴。2运动指导： 增加或保持适当的体育运动，注意运动量和运动方式，注 意个体化原则。3用药指导：抗凝药物治疗期间，应观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，4. 病情观察 记录持续时间及相关伴随症状,30,疾病知识指导 1/3饮食指导给予低脂、低
10、胆固醇、低盐饮食，充足蛋白质和丰富维生素，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食，少食糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，粗细搭配，荤素搭配，戒烟限酒。保持心态平衡,健康指导(TIA),31,脑 梗 死cerebral infarctionCI,32,概述（脑 梗 死）,定义： 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）占全部脑卒中的60%80%。发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓形成和脑栓塞。,33,脑血栓形成Cerebral thrombosis( CT),34,脑血栓形成,脑血栓形成（CT）： 指颅
11、内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,35,病 因 (脑血栓形成),脑动脉粥样硬化 最常见高血压与动脉硬化并存并相互影响，加重病情、高脂血症、糖尿病等加速动脉硬化的进展。脑动脉炎：如钩端螺旋体感染少见有结缔组织疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。,36,发病机制(脑血栓形成),睡眠 血管壁病变失水 血压下降 休克 血流缓慢 血栓形成脑梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固异常 栓子脱落栓塞红细胞增多症,37,黄
12、色区域为脑血栓好发部位,38,病理改变(脑血栓形成),h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。 天后脑组织软化、坏死并开始液化。周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,39,病理改变（续）,缺血半暗带(ischemic penumbra) 中心坏死区神经细胞已经死亡，半暗带由于部分侧支血液供应，其损伤可逆。及时恢复血流，恢复半暗带细胞的代谢功能是急性脑梗死的治疗关键。,40,临床表现(脑血栓形成),好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驱症状，如头昏、头痛等；约25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多数在
13、安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在13天内病情发展达到高峰。常表现为失语、偏瘫和偏身感觉障碍。,41,临床表现(脑血栓形成),颈内动脉系统脑梗死（三偏）病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等,42,临床表现(脑血栓形成),椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪（P591） 吞咽困难 构音障碍,43,临床类型(脑血栓形成),完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。进展型：脑缺血症状48h内逐渐进展，可持续6数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。可逆性缺
14、血性神经功能缺失： 症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。,44,实验室及其他检查(脑血栓形成),血液检查 血糖、血脂、血液流变学、 血常规检查等。影像学检查CT检查 24h以后脑梗死区出现低密度灶。MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。TCD 经颅多普勒放射性核素的检查DSA,45,实验室和其他检查(脑血栓形成),46,实验室和其他检查(脑血栓形成),47,诊断要点 (脑血栓形成),中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断,48,治疗要点(
15、脑血栓形成),急性期治疗1.早期溶栓发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。2.调整血压急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。除非血压超过220mmHg,一般不用降压药避免脑血流量减少加重梗塞。血压低者要补液或用升压药。,49,治疗要点(脑血栓形成),3.防治脑水肿发病48小时到5天为脑水肿高峰期,应用药物控制.常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、清蛋白等。4.抗凝治疗 肝素 主要用于进展型脑梗死病人。有出血倾向或高血压患者禁用。5.血管扩张剂6.高压氧治疗 无禁忌证者应尽早应用 7.抗血小板聚集治疗 阿司匹
16、林48h内，可降低死亡和复发率。,50,治疗要点(脑血栓形成),8.脑保护治疗 早期（2h）头部或全身亚低温或包二磷胆碱等。 9.中医药治疗 活血化瘀、通经活络，丹参、川穹秦10 .血管内介入治疗 如颈动脉支架放置等 恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。,51,脑血栓形成的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导,52,护理评估(脑血栓形成),1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间、方式、有无明显的前 驱症状和伴发症状。 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正 确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。,53
17、,护理评估(脑血栓形成),生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪， 有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。 心理-社会状况：病人、家属和照顾者2. 身体评估 意识与精神状态,54,头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测： T、P、R、BP。,护理评估(脑血栓形成),55,肌力的评估0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动）2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引
18、力抬起3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级： 正常肌力。,护理评估(脑血栓形成),56,57,偏瘫步态(右侧偏瘫),58,59,护理评估(脑血栓形成),3. 实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学头部CT、MRI检查 SPECT检查 TCD检查,60,常用护理诊断/问题(脑血栓形成),躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 有废用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫、长 期卧床有关焦虑 与偏瘫、失语有关,61,护理目标(脑血栓形成),病人适应卧床或生活自理能力降低的状态
19、，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活动能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,62,护理措施及依据(脑血栓形成),1.躯体活动障碍（1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等（2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所防滑、无障碍物，衣服、鞋。活动场所、手杖等辅助活动等。,63,病房走道扶手,床栏,64,护理措施及依据(脑血栓形成)
20、,（3）康复护理早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。,65,护理措施及依据(脑血栓形成),肢体功能康复重视患侧刺激保持良好的肢体位置（软枕支持）体位变换（患侧卧位最重要）床上运动训练,66,护理措施及依据(脑血栓形成),Bobath握手桥式运动关节被动运动起坐训练恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及日常生活活动训练）综合康复治疗（针灸、理疗、按
21、摩等）,67,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,68,桥式运动(选择性伸髋),69,正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,70,床向轮椅转移训练,上下梯级训练,71,垫上运动,72,步行训练用多面扶梯,站立训练,73,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,74,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,75,护理措施及依据(脑血栓形成),（4）用药护理：溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩血管药 如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过
22、敏性休克，应密切观察。（5）心理支持,76,护理措施及依据(脑血栓形成),2.吞咽障碍 (1)评估吞咽障碍的程度 食物种类、有无饮水呛咳、进食效果等 (2)饮食指导 鼓励进食，少量多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；给予充足的进餐时间，如有食物滞留口内，应鼓励用舌的运动将食物后送以利吞咽。进食后保持坐立位3060min。不能进食时给予营养支持或鼻饲。,77,护理措施及依据(脑血栓形成),（3）防止窒息： 进餐前注意休息。保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素（关闭电视收音机等）掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾）床旁备吸引装置，必要时
23、安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅吞咽困难的病人不能使用吸管吸水,78,护理措施及依据(脑血栓形成),（4）留置胃管的护理： 1）饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。,79,留置胃管的护理,高能营养液持续鼻饲,80,护理措施及依据(脑血栓形成),2）鼻饲方法与注意事项： 洗手，餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 每次200ml左右，每天56次，间隔23h， 适宜温度为38左右 抬高床头，防止返流 鼻饲的速度应缓慢,81,护理措施及依据(脑血栓形成),妥善固定胃管保持管道通畅和外端清洁口腔护理注意观察病人反应定时评估病人营养
24、状态及时更换,82,护理措施及依据(脑血栓形成),3.语言沟通障碍心理护理沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练、刺激法训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,83,语言训练（借助于图片）,84,鼓腮,吹吸训练,舔舌,语言训练(肌群运动）,85,护理评价 (脑血栓形成),1.病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾， 能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满 足，情绪稳定，舒适感增强。2配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或 鼻饲方法，吞
25、咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日 常生活活动能力逐步增强。3.病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、 肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护 理措施，未出现各种并发症。,86,其他护理诊断/问题(脑血栓形成),1.焦虑/抑郁 与偏瘫、失语或担心医疗费用有关2.有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关,87,健康指导(脑血栓形成),疾病知识和康复指导合理饮食日常生活指导预防复发,88,脑 栓 塞 cerebral embolism,89,概 述(脑栓塞),定义： 指各种栓子随血液循环进入脑动脉，使急性血流中断而出现相应供血区缺血、坏死及脑功能障碍。病因：心源性（最
26、常见: 6075） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤（约占一半以上） 感染性心内膜炎及心肌梗死。非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明约30脑栓塞不能确定病因。,90,三、病 理(脑栓塞),与脑血栓形成基本相同但具有以下特点梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（30左右）。,91,四、临床表现(脑栓塞),见于各年龄组 无明显诱因 多于活动中发病且常无前驱症状 起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍严重可继发脑疝死亡,92,五、辅助检查(脑栓塞
27、),头颅CT 栓塞后2448h出现低密度影像。脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观正常或血 性（出血性）。心电图原发病的相关表现。,93,六、诊断要点(脑栓塞),突发偏瘫 一过性意识障碍 其他部位栓塞史 心脏病史,94,治疗及预后(脑栓塞),治疗：针对脑部病变的治疗 脱水降颅压（同脑血栓） 引起栓塞的原发病的治疗。 抗凝治疗预防新的血栓形成。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。,95,脑 出 血 intracerebral hemorrhage (ICH),96,概
28、述（脑出血）,脑出血指原发性 非外伤性脑实质内的出血。 占急性脑血管病的20%30% 年发病率为6080/10万 高病死率（30%40%）、高致残率,97,病因（脑出血）,高血压和动脉粥样硬化 最常见 颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤） 脑动静脉畸形 血管壁发育异常 其他病因：脑动脉炎、moyamoya病、血液病等,98,高血压,脑微动脉瘤,破裂、出血,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支豆纹动脉呈直角（基底节）,易形成微动脉瘤,发病机制(脑出血),基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变,99,基底节解剖图,100,病理生理,基底节 是大脑半球深部的灰质团块。由尾状核、豆状核
29、（包括壳核和苍白球）、屏状核组成丘脑、红核及黑质也包括在内。壳核和丘脑是脑出血的常见部位。出血后血肿压迫周围脑组织脑水肿脑组织和脑室移位、变形脑疝（最常见直接死因）,101,临床表现(脑出血),1发病年龄50岁以上高血压病人多见，有年轻化倾向。冬春季易发2前驱症状常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力及气候变化剧烈时发病。,102,临床表现(脑出血),3起病形式起病突然，数分钟至数小时达高峰。4临床症状急性期多表现为BP,突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁，鼾式呼吸或潮式呼吸、不规则呼吸等。 不同部位脑出血临床表现不同。,103,临床表现
30、(脑出血),（1）壳核出血： 最常见，约占脑出血的50%60%。最常累及内囊而出现偏瘫（92%）、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。（2）丘脑出血： 占脑出血的15%24%。可出现对侧偏身感觉障 碍（丘脑性感觉障碍），优势半球出血可有丘脑性失语，丘脑性痴呆和眼球运动障碍（眼球上视麻痹）。,104,105,（3）脑桥出血 小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24 4
31、8h内死亡。,临床表现(脑出血),106,临床表现(脑出血),（4）小脑出血 占10%，多为一侧半球轻者常开始为一侧后枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有颅神经麻痹、眼球震颤、凝视麻痹，无明显瘫痪。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,107,临床表现(脑出血),（5）脑叶出血（略） 约占脑出血的15%，以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。 额叶出血： 前额痛、呕吐、痫样发作。对侧偏瘫，精神障碍，优势半球出血可出现运动性失语,108,临床表现(脑出血),顶叶出血 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍较重；对侧下象限
32、盲；优势半球出血可出血混合性失语。颞叶出血 对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪。对侧上象限盲，优势半球出血可有混合性或感觉性失语，可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血 对侧同向性偏盲，可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。,109,临床表现(脑出血),（6）脑室出血 占脑出血的3%5%。 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,110,辅助检查(脑出血),血常规WBC增高。,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。,111,辅助检查(脑出血),脑脊液（非常规检查）外观呈血
33、性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,112,辅助检查(脑出血),头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,113,左上：基地节区出血 右上：脑干出血左下：小脑出血 右下：顶叶出血,114,115,诊断要点(脑出血),50岁以上有高血压史的病人活动时突然发病迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征CT检查（高密度灶）可明确诊断。,116,治疗要点(脑出血),治疗原则急性期:防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。恢复期：促进神经机能恢复,117,治疗要点(脑出血),一般治疗 休
34、息、保持呼吸道通畅、吸氧、鼻饲、预防感染。控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平（DBP100为宜）急性期血压骤然下降提示病情危重,118,治疗要点(脑出血),控制脑水肿20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用激素的的致应激性溃疡作用。,119,治疗要点(脑出血),应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，消化道出血和凝血障碍性疾病所致 必须应用。止血环酸、止血敏、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。,120,治疗要点(
35、脑出血),手术治疗开颅清除血肿或血肿穿刺。小脑出血血肿超过10ml大脑半球出血血肿超过30ml，均可考虑手术。早期康复（收入SU治疗）。,121,脑出血的护理(脑出血),护理评估常用护理诊断/问题护理目标护理措施及依据护理评价健康指导,122,护理评估(脑出血),1病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。 病后主要症状 治疗与用药情况 既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、R、T、脑膜刺激征等。,123,护理评估(脑出血),124,护理评估(脑出血),125,护理评估(脑出血),瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的形状
36、瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等,126,瞳孔检查,127,脑膜刺激征检查,128,护理评估(脑出血),脑疝的观察: 脑疝(brain herniation)是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙,压迫脑干,产生相应的症状和体征。 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。,129,护理评估(脑出血),1）小脑幕切迹疝 (transtentorial herniation)： 又称颞叶沟回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又称小脑扁桃体疝。,130,护理评估(脑出血),小脑幕切迹疝
37、的临床特征： 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征)进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪去大脑强直,131,132,133,去大脑强直发作,134,护理评估(脑出血),枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的临床表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。出现典型的Cushing征,即血压骤升,脉搏迟缓而有力,且呼吸深慢。病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。,135,护理评估(脑出血),3实验室及其他检查血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是
38、否为血性。头部CT检查是否存在高密度灶。,136,常用护理诊断/问题(脑出血),1急性意识障碍与脑出血、脑水肿有关。 2潜在并发症脑疝。3潜在并发症上消化道出血。,137,护理目标(脑出血),1病人意识障碍程度减轻，或意识恢复正常。2不发生脑疝、上消化道出血，或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的表现，并采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血。3病人与家属能理解绝对卧床的重要性，病人清洁舒适，基本生活需要得到满足。不发生长期卧床所致的各种并发症。,138,护理措施及依据(脑出血),1急性意识障碍 (1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息2-4周，可抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人
39、加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。,139,护理措施及依据(脑出血),躁动的护理 遵医嘱给予镇静剂适当约束注射时需防断针防抓伤防皮肤擦伤,约束带的使用,140,护理措施及依据(脑出血),(2) 生活护理： 禁食24-48小时，发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；协助翻身 1次/2-3h协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等 保持大便通畅和肢体功能位置,141,护理措施及依据(脑出血),(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息
40、、误吸或肺部感染。 (4)病情监测： 意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,142,护理措施及依据(脑出血),2潜在并发症脑疝 评估有无脑疝的先兆表现： 脑疝是指颅内疾病引起的颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。配合抢救： 输液、输氧，快速脱水（15-30分内），监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。,143,护理措施及依据(脑出血),3潜在并发症上消化道出血 观察有无上消化道出血的表现呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛呕血（胃管抽
41、出咖啡样物）、柏油样大便外周循环衰竭表现 苍白、紫绀、烦躁、尿量减少、血压下降等心理支持: 解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理: 禁食或清淡流食。防止损伤胃粘膜用药护理 遵医嘱给予止血药及胃粘膜保护药及制酸剂。,144,护理评价(脑出血),1病人意识障碍无加重或意识清楚。2未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成 功、消化道出血得到控制。3病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需 要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用 等并发症，病情逐渐好转。,145,其他护理诊断/问题(脑出血),1生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或 医源性限制（绝对卧床）有关。2有失用综合征的危险与意识障碍、运动障碍或长期卧床
42、有关。,146,健康指导(脑出血),饮食指导避免诱因防止BP骤升或骤降，避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等 康复指导定期体检照顾者指导,147,脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中4.起病速度 急(分、时) 较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是2、3.两条。,148,蛛网膜下腔出血subarachn
43、oid emorrhage SAH,149,概述(蛛网膜下腔出血),概念：是脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。又称原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的5-10%，发病率5-20/10万。,150,病因和发病机制(蛛网膜下腔出血),病因先天性动脉瘤（最常见50-85%）其次为脑血管畸形、高血压动脉粥样硬化，脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。,151,病因和发病机制(蛛网膜下腔出血),发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔,血液,血压骤升和饮酒,诱因,152,各年龄组均可发病，青壮年多见。女性多于男性。起病急骤，多有激动、用力或排便等诱因，血压急骤上升。典型表现是突发异常剧烈全头痛（数分钟数小时达到高峰），可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有不同程度的意识障碍。,临床表现(蛛网膜下腔出血),153,脑膜刺激征 最具有特征性的体征。短暂性或持久的局限性神经体征 如偏瘫、偏盲或失语 少数病人 脑疝 严重颅内压增高的病人可出现老年患者 症状可不典型，以精神症状及意识障碍为主,
