1、泰州市中医院50周年,课件名称,泰州市中医院 授课人,抗菌药物培训,医务处 殷勇,2012年起开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,重点内容（一）明确管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定
2、抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。国家卫生计生委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。,开展基本情况调查医疗机构对以下抗菌药物临床应用情况进行统计： 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种 住院患者抗菌药物使用率、使用强度 I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率 特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度， 门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物
3、处方比例。,建立完善技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,严格落实分级管理制度。明确本机构抗菌药物分级管理目录对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,建立抗菌药物遴选和定期
4、评估制度，加强购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。,严格控制购用品种、品规数量,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟
5、喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医
6、疗机构每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,加大相关指标控制力度综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,加大相关指标控制力度住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内
7、膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；,定期开展监测与评估（按周、按月、按季、按半年、按年度） 。利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受抗菌药物治疗的
8、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；,严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。,落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织
9、感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。,医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌
10、药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门（卫生计生委）进一步完善本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通。努力提高监测的质量和效率，保障数据收集的准确性和及时性，注重数据的统计和分析，加大公布、反馈和干预力度；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。,充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。包括利用电子处方（医嘱）系统实现
11、医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。,建立情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。国家和省级卫生行政部门进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机
12、构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。,完善奖惩制度，严肃查处不合理使用情况。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度对于存在不合理应用问题的医师应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当
13、视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。医疗机构要将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效进行总结，并通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。,门诊应用抗菌药物方案,门诊患者需使用抗菌药物指征：1).有明确的细菌感染征象（如体温、血象、C反应蛋白、胸片、培养等）；2).有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器
14、官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；3).门诊小手术后（如拔牙、取环等）,门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。只有符合脱水且不能经口服途径补液、其他原因不能口服途径给药、严重感染性疾病需要静脉途径给予抗菌药物、需要的药物仅能经静脉途径给予等4种情况时，医生方能开具输液处方。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。,门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药（非限制使用级）。如因病情需要使用二线药物（限制使用级）的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治
15、疗中使用三线抗菌药物（特殊使用级），如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。,门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）使用3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。,.抗菌药分级管理原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制性使用：与非限制使用抗
16、菌药物相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。,抗菌药物分级管理办法具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获
17、得抗菌药物调剂资格。,预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊、ICU用药按住院用药管理。,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员2人以上会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、肺病科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的
18、抗菌药物专业临床药师担任因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续（仅限1天量）。医院应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。,医师出现下列情形之一的，医院应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六
19、个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用医院抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反抗菌药物管理办法造成严重后果的。,医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关记录和签名患者病情需要应用特殊使用抗
20、菌药物时，应经2名以上相关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且24小时内必须办理相关审批手续。,围手术期预防应用抗菌药物方案,围手术期预防用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。,围手术期预防用抗菌药物范围,清洁手术：通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅
21、在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。异物植入手术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术，人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危
22、因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。,清洁-污染手术、污染手术：需要预防性应用抗菌药物。术前已经存在细菌性感染的手术：如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,围手术期预防用抗菌药物的基本原则,种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。给药时间：应在术前0.5小时（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期）或麻醉诱导期给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。,围手术期预防应用抗菌药物选药依据,针对手术部位的常见病原菌和患者病理生理状况既往该部位感染细菌的
23、种类及其抗菌药物耐药性。参考抗菌药物的抗菌谱、药效、药代动力学参数及抗菌药物的不良反应。必须选用疗效肯定、安全、使用方便、价格相对较低的抗菌药物。,重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢呋辛，溶媒体积不超过100ml，一般在30分钟给药完毕。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,类切口手术预防使用抗菌药物,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用林可霉素（0.6-0.9g静脉
24、给药）预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南(1-2g静脉给药)预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素（0.5-1g静脉给药）或替考拉宁预防手术部位感染。 必须严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。,术后预防用药原则术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。术后用药时间应不超过48小时，最多不宜超过72小时。术后治疗性用药术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。注：病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。,谢谢,
