1、PICU镇痛镇静的必要性与程序化镇静,山东省立医院山东省儿童医院PICU孙正芸15168886681,ICU 环境特点心理影响生理影响,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,ICU 环境特点 陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备 无白昼与黑夜变化 医疗刺激 侵入性操作,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,心理影响 ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,生理影响 应激反应 交感兴奋 心率 血压 氧耗量 体重 血凝,为什么在ICU中要实施镇痛镇静？,ICU的不良经历不容忽视,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,Fr
2、aser, Pharmacotherapy 2000；20：75,心理不良经历,31家三甲医院234例患者,心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,生理不良经历,ICU 期间生理不适睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标1. 严 重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪音和医疗操作相关性不良经历,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪 音,医护操作,ICU不良经历的危害：引发高度应激,应激反应会引发以下不良后果,焦虑和躁动引
3、发意外拔管、伤口裂开血压升高、心律失常、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历的危害：引发高度应激,焦虑和躁动可引发意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,ICU不良经历的危害：加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,P0.05,ICU不良经历的危害：影响病人预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,认识不足 错误观念认为儿童疼痛较成人轻缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制阿片类成瘾的社会性恐惧缺乏宣教,儿童镇痛镇静不足
4、的原因,ICU实施镇痛镇静非常必要,国内外资料显示ICU不良经历不容忽视ICU 不良经历会引起高度应激导致意 外拔管、加重病情并严重影响患者预后,镇痛和镇静是ICU治疗的基础,镇痛,镇痛镇静是ICU治疗最基本的环节,镇痛镇静是ICU病人常规治疗,M.镇痛/镇静 机械通气病人 制订镇静方案（镇静目标、效果评估） 每天中断或减少持续静脉镇静剂用量 避免使用肌松剂,严重脓毒症及脓毒性休克的治疗2012国际指南,镇痛镇静重要性关于镇痛镇静研究的报道日益增多,Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,镇痛镇静重要性美国MV患者镇静剂的应用逐年增加,Wuns
5、ch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,ICU病人镇痛镇静治疗的指征,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）,在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,ICU镇痛镇静目的,有效处理疼痛、焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗， 能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔 其他管道或维持生命的一些重要仪器设备,ICU镇痛
6、镇静目的,使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是ICU患儿常见问题，主要是由于低氧、处于机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药理作用,镇痛镇静治疗作为ICU治疗的重要组成部分已纳入国内外指南关于镇静的研究日益增多，美国MV患者镇静剂的使用逐年增加，提示镇静日益受关注ICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导遗忘，有利于改善ICU 患者预后,ICU实施镇痛镇静非常重要,国内外镇静现状不容乐观,48.5%,国外,国内,37.4%,无镇静,镇静,51.5%,62.6%,30.6%,34.5%,适度镇静,不合理镇静,69.4%,65.6%
7、,Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.Ma P, et al, J Crit Care,2010;25(3):451-7,Kolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110Mascia MF, CCM, 2000.,镇静不足:增加内源性儿茶酚胺产生，导致BP、HR 、心肌氧耗，疼痛病人产生危险性伤害：拔除气管插管或维持生命的其他管道，机械通气病人有人机对抗、通气/血流不匹配因疼痛而醒来时导致精神伤害后遗症，对一些操作产生恐慌，从而产生创伤后应激综合症，增加护理工作量，延长治疗时间,不合理镇静的危害,镇静过度:
8、静脉淤滞，增加静脉血栓形成危 险性低血压组织摄取氧能力机械通气时间延长增加ICU住院天数增加经济投入过度镇静致呼吸抑制免疫抑制,强调“ 适度” 的概念,遗忘效应,安全和舒适,适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间,不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,ICU患者镇痛镇静治疗的特点,提出程序化镇静的需求,程序化镇静现状更不乐观,一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度
9、评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,程序化镇静,镇痛镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇痛镇静的撤离,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,程序化镇静：合理镇静的保证,程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历 的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总 住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环,程序化镇静显
10、著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,程序化镇静显著减少对不良经历的记忆,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,P0.001,n=24,n=58,n=20,n=54,程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间,机械通气时间,ICU留治时间,Mascia MF, CCM 2000,程序化镇静缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15,程序化镇静显著降低30天死亡风险,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63,
11、程序化镇静改善患者的呼吸循环,程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表,华西医学2007，22（4）,小 结,ICU镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观ICU镇静的特点：“适度”、遗忘效应、舒适和安全”镇静不足和过度有严重后果程序化镇静有利于治疗，能更好地满足ICU临床镇静的需要,提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要,程序化镇静,镇痛镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静方案设计关键 个体化评估,个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情况制定系统的镇静方案,镇静方案设计的基础 镇痛,3070%
12、的危重病人存在疼痛不良感受,手术伤口疼痛,创面换药,气管插管有创操作,制 动,无循环波动安静合作催眠遗忘止痛抗焦虑,镇静的临床目标,镇静评估目的与镇静终点目标设定,定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于 随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标 应在镇静开始时就明确所需镇静水平 镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求, ICU病人理想镇静水平是:既能保证病人安静 入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常 机械通气病儿:需要深度镇静，有利人机协调,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静撤离,镇静镇痛监测与评估意义,（1）明显降低ICU病人的镇痛药和镇静 药总
13、用量（2）提高病人舒适度（3）缩短病人在ICU中的停留时间,镇静镇痛监测与评估意义缩短ICU 留治时间,Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9,理想的镇静评分系统,简便、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性,镇静评估,Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ） Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) Riker镇静-躁动评分(Riker Sedation Agitation Scale,
14、 SAS) 肌肉活动评分(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 舒适度评分(The COMFORT Scale，CS) 脑电双频指数（the Bispectral index ，BIS） 心率变异系数 食道下端收缩性,主观性评估工具,客观性评估工具,Ramsay镇静评分,The COMFORT Scale（CS）,清醒程度 安静/烦躁 呼吸反应 肢体运动 平均动脉压（MAP）心率 肌张力 面部表情 分数深睡 安静 无咳嗽和无 无自主运动 低于基线 低于基线 完全松弛 面部肌肉 1 自主呼吸 无张力 完全松弛 浅睡眠 轻度躁动 自主呼吸对 偶尔，轻 持续在
15、基线 持续在基 降低 正常，无面 2 通气有轻度 微运动 水平 线水平 部张力变化 反应想睡 躁动 偶尔咳嗽或 频繁，轻 不常增高达 不常增快 正常 部分面部肌 3 对通气有抵 微运动 15%或以上 达15%或 肉张力稍有 抗 以上 改变完全清醒 非常躁动 主动呼吸， 仅四肢活 频繁增高15% 常增快 增高， 全部面部肌 4和警醒 对抗呼吸机 动有力 或以上 15%或以 指趾 肉张力均增 或有规律地 上 屈曲 高 咳嗽过分警醒 极度躁动 与呼吸机明 活动有力， 持续升高 持续增快 四肢强 面部肌肉 5 显对抗，咳 包括头与 15% 15% 直，指 扭曲变形 嗽或哽噎 躯干 趾屈曲,包含5个行为
16、（清醒度、面肌张力、肌张力、烦躁程度、运动力）和3个生理变量（心率、呼吸、血压）指标。每个指标15分，总分8（深度镇静） 40分（警醒和烦躁）,CS评分应用了与年龄相适应的生理指标用于机械通气病儿的镇静评估除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激评估结果分3组： 8 16分 深度镇静 17 26分 轻度镇静 27 40分 镇静不足CS评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、HR等，可 能受ICU一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工 具，评估镇静水平，避免过度镇静,The COMFORT Scale（CS）,主观性镇静评分缺陷,医护人员主观判断，在观察者之间变异大 分层过少，不能反映镇静
17、程度细微变化，使 镇静深度在一定范围内波动 对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过 性躁动，增加患者不适,接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松， 尤其是应用高水平PEEP时，对这部分患者镇静 深度评价无法依以上方法进行 增加医护人员工作量,主观性镇静评分缺陷（续）,BIS （脑电双频指数）,美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度BIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段,ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会,
18、应用范围: 评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静用药，镇静评分 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等,BIS （脑电双频指数）,BIS值是一个无单位的简单数值，范围 0100 100： 清醒状态 6585： 患者处睡眠状态 4065： 处于全麻状态 40： 大脑皮层处于抑制状态 0： 完全无脑电活动,BIS （脑电双频指数）,疼痛评估工具,自身评估报告是疼痛评估“金标准” 疼痛强度的评估（一维法）语言评分法（Verbal rating scale，VRS)视觉模拟法（Visual analogue scale，VAS)数字评分法（Numeric rating sc
19、ale，NRS)面部表情评分法（Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，FPS）FLACC评分法（FLACC SCALE）,语言评分法(Verbal rating scale, VRS),由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,视觉模拟法（VAS）,用一条100mm的水平直线，两端分别定为 不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地 方画垂线标记，以此量化其疼痛程度,0,100,不痛,疼痛难忍,数字评分法(Numeric rating scale, NRS),用一个010的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛,0 1 2 3 4
20、 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,NRS,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,项目/记分 0 1 2脸部表情（Face） 无特殊或微笑 偶有痛苦状或皱眉、 持续下颌抖动、 淡漠、无兴趣样 上下颌紧闭腿部(Legs) 正常体位或 不自在、不安定、 踢腿或乱蹬 放松 紧张活动力(Activit
21、y) 安静地躺着、 扭动、前后移动 猛动、猛推拉或 正常体位、 紧张 呈强直状 运动自如哭吵(Cry) 不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、 持续哭吵、尖叫 或入睡） 偶有症状 或啜泣，症状持续安抚(Consolability) 满意、放松 少许安抚后即 很难通过安抚使其 安定（紧抱或 安定或舒适 与之说话分散 注意力后）,F-L-A-C-C 分别为02分，总计为010分；适用于足月新生儿至7岁儿童,FLACC 评分,急性疼痛时生理指标变化,瞳孔扩大出汗增多HRRR/深度增加BP尿量消化道蠕动基础代谢率,应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系 统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐)任
22、何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果 的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛(B级疼痛)不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、 面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)， 并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B级推荐),推 荐,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒的概念,2000年由Kress提出,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,
23、每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，使患者清醒后再调 整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级） 2006年国内镇痛镇静指南推荐 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级）,每日唤醒的意义 降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义 减少MV相关并发症,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6,每日唤醒时需观察的指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射 生命体征 ：心率、
24、血压高低及波动幅度、脉搏 次数及强弱、呼吸频率等 呼吸机的工作状况和使用的模式、参数 镇静药物用法及用量,每日唤醒的缺点,唤醒可能引起应激和躁动唤醒可能引起人机不协调或应激性高血压等唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置,对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、高血压危象或心肌缺血等，一般不适合进行每日唤醒,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静和镇痛的撤离,大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级B）,2002 美国镇痛、镇静指南推荐,镇静和镇痛的撤离,戒断症状具体表现如下：阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖 毛、心动过速、呼吸急促、不安苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激 谵妄发作异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似,THANK YOU!,
