1、输血不良反应发生机制及处理,手术室叶向东,输血不良反应：指输血过程中或输血后发生的与输血相关不良反应。由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才考虑输血。输血前应该告知患者输血的原因、输血的风险、是否有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。,输血反应常见症状,发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1，但应注意排除其他原因引起的发热。发热的可能原因：非溶血性发热反应；细菌污染；溶血反应；输血型急性肺损伤输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭提示急性
2、败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。,输血反应常见症状,呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）恶心，伴或不伴呕吐。尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现（酱油色尿液常提示溶血反应）出血或消耗性凝血功能障碍。,输血不良反应分类,不良反应的预防,溶血反应：减少人员失误和检测差错，仔细询问病史细菌污染反应：防止血液制品被细菌污染发热反应：去白细胞和提前给解热药严重过敏反应：询问病史、选择相同血液（lgA缺乏供者）、彻底洗涤。一般过敏反应：抗过敏药物输血相关性移植物抗宿主
3、病：对高危病人提供经辐照的细胞制品输血相关免疫抑制：去除白细胞,输血不良反应,急性溶血反应,输血后24小时内发生，多在输血后立即发生。死亡率为十九万分之一输血病人，或者六十三万分之一的血制品使用病人。ABO血型不合所致的急性溶血反应，多为人为差错造成。发热和（或）寒战82%恶心呕吐12%疼痛19%低血压和（或）心动过速12%肾功能衰竭33%DIC8%,临床表现,患者多于输血后数分钟至数小时出现烦躁，发热，有时伴畏寒，胸背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还会出现急性肾功衰、休克、DIC在严重疾病患者中，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术
4、者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现不典型，可能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发生贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。,发生机制,急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降，消耗性凝血功能障碍等。急性溶血反应发生肾功衰的机理不完全清楚，但主要是低血压，肾小动脉血栓形成所致。,处理方法,立即停止输血抽取病人血标本连同血袋剩余血液送血库进一步检查及时补液防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml每小时，维持18-24h.速尿小剂量多巴胺（3-5微克每千克体重每分钟）及时处理并发症对症治疗,迟发型溶血反应,一般
5、较轻，以血管外溶血为主，但也有致死者，发病率一般为急性溶血反应的5-10倍一般发生于输血后2-10天表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白血尿，甚至肾功衰。血液中也可能出现输血前没有的抗体直接抗人球蛋白实验阳性、随着不相容红细胞从循环中被清除，DAT可转为阴性。,作用机理,机体第一次接触异体红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后4-8周。再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回忆反应，几天内产生大量抗体，使供血者红细胞溶解。,处理方法,重在预防有输血、妊娠史应做常规不规则抗体筛查交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查鉴定详细了解病史，已有迟发型溶血反应史或产生不规则抗体的
6、患者不可轻易输血建立病人资料登记，已产生红细胞抗体的患者，以后输血应避免相应抗原阳性的血液,发热性非溶血性输血反应,多见于反复输血的病人，常发生于输血开始前后15分钟到1小时内，病人体温可达38-41，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐。发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内回复。偶尔反应严重甚至危机生命。有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有15%再次出现发热反应。,机理及处理,病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫抗体，即HLA抗体输入的贮存血中有细胞因子，特别是血小板预防：减少白细胞可防止发热反应输注前用解热或皮质激素,过敏反应,轻度：皮肤痕痒、红斑、
7、尊麻疹、血管神经性水肿（面部居多）；重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。,过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。,输血相关性肺损伤,表现：输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。病因：献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。,输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）,临床表现 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热
8、和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小斑丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、谷丙转氨酶升高，全血细胞减少，多死于严重感染。,输血与免疫抑制,输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞细胞数和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟发超敏反应抑制，自然杀伤细胞活性降低。,大量输血并发症,大量输血定义：24小时内输血量达到病人自身血容量，或三小时内输血超过病人血容量的50%血容量超过2倍血容量时，容易发生大量输血相关并发症，包括代谢，体温调节、凝血功能障碍等。并合并其他疾病：如肝，肺，肾疾病患者，对大量输血耐受差。此外，失血患
9、者发生低血容量性休克的严重程度和持续时间也会对大量输血并发症有影响。,枸橼酸中毒,见于大量快速输注血浆、全血或血小板，特别是肝功能不全者。表现为低钙血症、病人出现感觉异常，口周、肢端发麻、颤抖、头晕、全身震动感、抽搐、恶心、焦虑，严重可出现惊厥、心律失常。治疗：大量快速输注血浆、全血或血小板，特别是肝功能不全应考虑补钙。且不能盲目补钙，一般患者可以口服含钙牛奶，不一定采取静脉补钙。,体温过低,影响肝脏对枸橼酸的代谢加重低钙血症心脏的不良影响。大量输注冷藏血液会抑制心脏传导系统，引起心律失常甚至死亡。低体温可通过减慢酶反应速度引起凝血功能障碍、血小板功能异常。大量输注时应使用专用输血加热器。,高
10、钾血症、低钾血症,库存血液钾、氨增高。婴儿输注较长库存血液。可出现高钾血症、低血钙及酸中毒。库存血中红细胞内钾丢失，输入体内后钾进入红细胞，大量输入的枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，可引起碱中毒，也可以造成钾向红细胞内转移，出现低钾血症。对于需要大量输入血液病情较重的患儿，应输入库存时间少于10天的血液，对于成人一般不做特别处理。,空气栓塞,开放系统加压输血或更换输血器或液体时可能造成空气栓塞，术中、术后血液回收装置也有引起栓塞的报道。空气栓塞包括咳嗽，呼吸困难，胸痛，休克怀疑空气栓塞，应将患者置于左侧卧位，头低，以防止气泡通过肺动脉瓣。,输血后紫癜、出血,出血少见，表现为患者于输血后5-10天出现
11、严重的血小板减少，多见于女性。发生机制是受体产生针对血小板特异性抗原的同种抗体，再次输血时对血小板特异性发生继发免疫反应。患者自身血小板被破坏用静脉丙种球蛋白治疗，患者于3-5天恢复，如无效，可行血浆置换，输血后紫癜为自限性的，康复后不会复发。,铁沉着,每单位红细胞含约200mg，长期输血患者，特别是血红蛋白病患者，慢性再生障碍贫血患者，体内不断有铁沉积。体内蓄积的铁开始储存在网状内皮系统中，达到饱和以后，铁即沉积于实质细胞中，累计达到50-100单位时，可出现临床表现铁沉着会影响心脏、肝脏、内分泌器官的功能障碍，出现肝功能损害、糖尿病、心律不齐、心功能不全、性功能减退，严重者可出现肝功能衰竭或心脏毒性。可见皮肤色素沉着。,同种免疫抗体形成,反复输血者，可能产生针对红细胞、白细胞、血小板的同种免疫抗体。红细胞同种免疫抗体可能引起迟发性、甚至急性溶血反应、新生儿溶血病。白细胞抗体，可引起粒细胞、血小板输注无效，引起发热性非溶血性输血反应，影响移植器官的存活。血小板特异性抗原同种抗体可引起血小板输注无效、输血后紫癜、新生儿同种免疫性血小板减少等。,输血传播疾病,病毒性疾病：乙肝、丙肝、甲肝、巨细胞病毒、人类噬T淋巴细胞病毒及其他病毒寄生虫：疟疾、巴贝虫病等。其他：克雅氏病措施：避免输血 从低危人群采血 对所有采集的血液进行检测，不断提高检测敏感性 血液病原体灭活,谢谢,
