1、肝胆胰疾病的实验室诊断Laboratory of hepatobiliary and pancreatic diseases,协助诊断肝脏疾病（病毒性、肝炎、肝癌）了解肝细胞有无损伤及损伤程度动态观察肝脏功能,了解病情的变化，治疗效果和预后评估。评价某些病人对一些手术的耐受力和用药监控,肝脏实验室检查的主要目的,1、代谢功能 (Metabolic Function)2、排泄功能 (Excretion Function)3、解毒功能 (Detoxification Function)4、生成凝血和纤溶因子,纤溶抑制 因子,清除活性凝血因子,第一节 肝脏的基本功能,(一) 代谢功能,蛋白代谢：90
2、以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定，同时又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。,5,(二)生物转化作用,第一相反应: 氧化、还原、水解第二相反应: 结合,6,(三)分泌与排泄功能,肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物,第二节 肝脏疾病常用的实验室检查,肝脏疾病的生化改变,血浆蛋白异常胆红素代谢障碍胆汁酸代谢障碍血浆酶异常,9,一、胆红素代谢检查,胆
3、红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,胆红素代谢,11,正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80一85，其余15一20来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白， 以上形成的胆红素称为游离胆红素(free bilirubin)，在血流中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素，不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过。,非结合胆红素(unconjugated bilirubin),12,非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁
4、排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen) ，大部分随粪便排出，约20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔。,胆红素的肠肝循环,13,当红细胞破坏过多(溶贫)、肝细胞膜对胆红素转运缺陷(Gilbert综合征)、结合缺陷(Criglerr-Najjar综合征)、排泄障碍(Dubin-johnson综合征)及胆道阻塞(各型肝炎、胆管炎症等)均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。,15,(一)血清总胆红素测定,参考值范围 新
5、生儿 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL,临床意义,1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17. 1但 342 molL 为高度黄疸。 2根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。,3总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。,18,(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值范围 结合胆红素 06. 8 molL 非结合胆红素 1.7 10. 2 molL,临床意
6、义 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型： CBSTB50为胆汁淤积性黄疸。 结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，3050患者CB增加，而STB正常。,(三)尿内胆红素检查,非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4molL ，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34 molL )时，结合胆红素可自尿中排出。,参考值 正常为阴性反应,临床意义 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于： 1胆汁排
7、泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。,2 肝细胞损害 如病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4碱中毒 胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。,23,(四)尿内尿胆原检查,在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。 参考值范围 定量 0.844.2 mol24h 定性 阴性或弱阳性
8、,临床意义,尿内尿胆原在生理情况下仅有微量， 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。 1尿胆原增多 肝细胞受损，如肝炎，肝硬化。红细胞破坏增加，如溶贫及巨幼贫。内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加；心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。,2尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。 临床通过血中结合胆红素、
9、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸诊断与鉴别诊断有重要价值。,正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。 1、肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。 2、有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。,二、血清酶及同工酶检查,3、一些凝血因子、 、X 的合成需维生素K参与，维生素K在肠道的吸收依赖于胆汁酸盐，当
10、胆汁淤积时这些酶合成不足。 4、肝脏和某些组织合成的酶释放到血液中，从胆汁中排出，当胆道阻塞时，排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶(ALP)、 谷氨酰转肽酶(-GT)。 5、有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，这些酶活性增高，如单胺氧化酶(MAO)， 型前胶原肽(P P)、透明质酸(HA)、脯氨酰羟化酶(PH)等。 因此，血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。,29,指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶。它们存在人体不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。同工酶测定可提高诊断及鉴别
11、诊断的特异性。,同工酶,血清肝胆疾病相关酶测定,1、检查反映肝细胞有无损伤的酶 如: ALT(GPT) 、AST(GOT). 2、检查反映肝细胞合成功能的酶 如: 胆碱脂酶. 3、检查反映胆汁有无淤积的酶 如: ALP、GGT、5-NT.,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,1血清氨基转移酶 用于肝功能检查主要有2种 丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferases，ALT，GPT) 天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferases ，AST，GOT),在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使
12、血清ALT与AST活性升高： 在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时，而AST仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。 但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中ASTALT比值升高。,ALT与AST,正常人组织中转氨酶含量,U/ml,AST/ALT 比例,血清中AST/ALT比值约为 1.15/1 肝脏中AST/ALT比值约为 2.5/1肝细胞早期损伤血中ALT比AST水平高的原因 ALT易于透过肝细胞膜 ALT在血中的半寿期比AST要长 ALT大部分在细胞浆, AST的60%在细胞浆,AST/ALT
13、比例变化,（1） 急性肝炎早期轻度肝细胞损伤 ALTAST（2） 慢性肝炎活动期：ALTAST 随病情好转, AST/ALT逐渐恢复正常（3）肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸 可有 ASTALT 肝硬化: AST/ALT 1.7-2.0 肝癌: AST/ALT 3.0,ALT与黄疸分离现象,严重肝损伤时,血清Bilirubin逐渐, 而sALT逐渐，表明有大量肝细胞的死亡。,(1) AST(c): 60%存在于胞浆中 (2) AST(m): 40%存在于线粒体中 正常人血中90%是胞浆中的AST。,肝细胞内AST同工酶,注 意 事 项,红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍, 故明显溶血
14、标本可干扰测定。,40,参考值范围,比色法(Karmen) 连续监测法(37) ALT 525卡门氏单位 1040U/L AST 828卡门氏单位 1040U/L ALTAST1,临床意义,(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的2050倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALTAST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,(2)慢性病毒性
15、肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。 (3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。 酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。 ,(4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。 (5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。 (6)急性心肌梗塞后6 8小时，AST增高，18 24小时达高峰，可达正常上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，4 5天后恢复。 (7)其他疾病：
16、如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50200u)。,2、乳酸脱氢酶及同工酶,乳酸脱氢酶 (Lactate Dehydrogenase, LD and LD isoenzyme)广泛存在于心、肾、肝、肺等多种组织之中,LD and LD Isoenzyme,LD Isoenzyme,正常人血清LD同工酶水平 LD2LD1LD3LD4LD5,注 意 事 项 因为红细胞内有LD,溶血标本干扰测定。,不同方法测出乳酸脱氢酶（LD）结果差异较大，这是因为每种同工酶的最适反应条件不同。例如同为催化乳酸变为丙酮酸，LD1的最适pH为9.8，而LD5的最适pH为
17、8.8.很难找出一个测定血清总LD的最适条件,恶性肿瘤：LD总活力,肝脏疾病 ： LD5,血清LD同工酶检查的临床意义,溶 血 性 贫 血LD 1、LD 2 ,心 肌 梗 死 LD 1 、LD 2 ,肺 梗 塞 LD 3 ,49,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定,1碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。,50,参考值范围,磷酸对硝基苯酚连续监测法(30)： 成人40 110UL 儿童250UL,血
18、清ALP增高常见原因,临床意义 肝胆管梗阻，骨骼系统疾病,非组织特异性ALP分布于肝脏、骨骼、肾脏等组织器官琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶，从阳极向阴极按泳动速度快慢依次分为ALP1ALP6： ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物； ALP2来自肝脏； ALP3来自骨骼； ALP4来自妊娠期胎盘； ALP5来自小肠； ALP6是IgG和ALP2的复合物。,碱性磷酸酶同工酶的检测对肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌具有鉴别意义。 ALP1升高可见于肝外胆管梗阻， ALP2升高见于转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等。 ALP2的增高为主，ALP1相对减少：肝内胆管梗阻所致胆汁
19、淤积，如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎患者,-谷氨酰转移酶(glutamyl transferase， -GT) 。 -GT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和 胰腺含量丰富，但血清中-GT主要来自肝胆系统。 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中-GT增高。,（三) 谷氨酰转移酶及同工酶测定,55,参考值,硝基苯酚连续监测法(37。C)：150ng/L为异常,76,临床意义,1肝炎 急性病毒性肝炎时血清P P增高，但在炎症消退后P P恢复正常，若P P持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此P P检测还可鉴别慢性持续性
20、肝炎与慢性活动性肝炎。,2肝硬化 血清P P含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清P P明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。 3 用药监护及预后判断 血清P P 检测可用于免疫抑制剂(如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。,2、层粘连蛋白 (Laminin,LN),LN又称板层素，存在于组织基底膜，是非胶原性糖蛋白，它与胶原均是构成基底膜的主要成分。 3、透明质酸 (Hyaluronic acid,HA) HA由成纤维细胞和间质细胞合成经淋巴入血, HA主要在
21、肝脏代谢，血HA水平变化可反映肝脏病变和肝纤维化情况。,肝硬化实验室检测指标,四、总胆汁酸（ total bile acid，TBA）,能反应肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。参考值范围 总胆汁酸（酶 法） 010 molL,正常人肝脏合成的胆汁酸有胆酸（CA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)和代谢中产生的脱氧胆酸（DCA)还有少量石胆酸（LCA）和微量熊脱氧胆酸(UDCA)，合称总胆汁酸(TBA)。,胆汁酸,是胆固醇在肝脏分解的代谢产物，随胆汁排入肠腔以助脂肪消化，约95%在回肠、结肠重吸收，在肠道中吸收的胆汁酸可以通过门静脉重吸收进入肝脏，与新合成的胆汁酸再次排入肠腔，形成肝肠循环
22、，血清TBA 受肝门静脉被肝脏摄取率和胆道后胆汁酸量的影响。在正常情况下，肝脏可以从门静脉摄取大量TBA，重吸收的胆汁酸可以再次分泌进入胆汁，仅有少量进入周围体液。肝脏受损时，门静脉回流肝脏的胆汁酸因为肝功能降低、侧支循环的建立，肝脏不能充分吸收胆汁酸，肝细胞受到破坏，TBA 代谢受到影响，血液中TBA 浓度增加。有研究资料表明，TBA 是唯一可以反应肝脏合成、代谢、分泌的生化指标。,临床意义,任何引起肝细胞损伤的病理过程都可能引起血中胆汁酸升高.可见于各种类型的肝病、肝硬化、脂肪肝，也见于急慢性胆道阻塞。其中空腹胆汁酸测定是一种敏感、特异性强并相对简单的肝功能试验，是目前公认最敏感的肝功能试
23、验之一。特别适用于可疑有肝病但其它生化试验正常或轻度异常的病人诊断。,第三节 肝脏病检查项目的选择与应用,肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。,1健康检查 选择ALT、AST、 -GT及肝炎病毒标志物；血清蛋白电泳及AG比值测定。前者可发现病毒性肝炎，后者可发现慢性肝病。 2怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT ，前清蛋白、胆汁酸、尿
24、内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、 -GT 、血清蛋白总量、AG比值及血清蛋白电泳。,3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查STB，CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、-GT 、LP-X、胆汁酸。 4怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、 -GT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳，此外应查型前胶原、型胶原、层粘连蛋白、透明质酸。,6疗效判断及病情随访 急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。 慢性肝病可观察ALT、AST、S
25、TB、CB、PT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、P P。 原发性肝癌应随访AFP、 -GT 、ALP及其同工酶等。,六种常见肝病的肝功能改变,与、联合检测在肝脏疾病诊断中的意义,急性黄疸性肝炎(AIH), 慢性迁延性肝炎(CPH), 慢性活动性肝炎(CAH), 重症肝炎(FH), 肝硬化(LC), 肝癌(HCC),多项生化指标联合检测在肝脏疾病中的临床应用,目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标
26、志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。,肝胆疾病临床诊断,肿瘤标志物,理想的肿瘤标志物要求既灵敏又特异，灵敏度高有利于筛选，减少漏诊; 特异性高有助于鉴别诊断，避免误诊。GP73 是存在于高尔基体的一种跨膜蛋白，主要由胆管上皮细胞表达而肝细胞表达很少甚至不表达，但在机体受到HBV 或腺病毒感染时，GP73 在胆管上皮细胞中表达改变不明显，肝细胞上则呈高表达。Block 等实验结果显示，肝癌患者血清GP73 水平显著升高原发性肝癌的测定肿瘤标志物主要有AFP、GP73、AFPL3、DPC 和DLC-1,发现了与乙肝癌变风险显著关联的易感基因位
27、点：STAT4基因 rs7574865HLA-DQ基因 rs9275319 基因突变的肝炎患者更易发展成肝癌；,Jiang D K, Sun J, Cao G, et al. Nature genetics, 2012.,GWAS研究：IF=35.2095480例有乙肝病变的肝癌患者6319例有乙肝病史的非肝癌患者,全球60万新发肝癌/年 中国占55% 80%的肝癌个人有HBV感染史,STAT4、HLA-DQ,结论：,STAT4：信号转导子及转录激活因子4(signal transducer and activator of transcription 4,STAT4)功能：可促使自然杀伤细胞
28、和抗原递呈细胞产生一些在固有免疫应答早期发挥重要功能的炎症介质，从而促进固有免疫进程。突变位点：rs7574865（T/G）突变频率：TG：约40-50%；GG：约40% （亚洲人群）,研究结论：GG、TG型患者mRNA水平降低肝癌易感,结论：,HLA-DQ：人白细胞抗原，包含HLA-DQA1、HLA-DQA2、HLA-DQB1、HLA-DQB2、HLA-DQB3 5个基因座功能：参与免疫调节突变位点： rs9275319（G/A），定位于HLA-DQB1、HLA-DQA2之间突变频率：GA：约20-30%；AA：约60-70% （亚洲人群）研究结论：AA、GA型患者肝癌易感,Thank you！,
