1、NSAIDs类药物 AND 围术期镇痛,山西医科大学第一医院韩 冲 芳,手术后疼痛来源,术中切割皮肤、肌肉、神经、骨骼及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激,术后伤害性刺激的传入，包括继发性炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动,参与中枢、外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生,围术期疼痛,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,中枢痛觉敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,外周痛觉敏化,术后疼痛管理的目标,围术期镇痛治疗的现状,阿片/弱阿片类药物 NSAIDs类药物选择
2、性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs局麻药辅助药物,阿片类药物带来的临床问题,大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,29.1%,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留
3、 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,耐受性和成瘾性1戒断症状1,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,?,术后镇痛不足对机体的危害,短期不利,长期不利,慢性疼痛,行为改变,手术可引发慢性疼痛,Perkins and Kehlet, Anesthesiology 93:1123, 2000,NSAIDs的
4、药理作用,NSAIDs的适应证,各种非感染性急慢性关节炎非关节风湿病癌性疼痛牙痛痛经胆、肾绞痛运动性损伤术后疼痛发热,NSAIDs的发展,古希腊、罗马用柳树皮叶等1860 合成水杨酸1899 阿司匹林1950s 保泰松1960s 消炎痛1970s 布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康1980s 舒林酸、阿西美幸1990s 萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、 特异性 COX-2 抑制剂,NSAIDs的副作用,上消化道反应肝脏毒性肾脏损害血液系统损害过敏性反应神经系统损害其它,NSAIDs围术期镇痛机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受
5、器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,抑制外周炎症,NSAIDs类药物作用机制,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),稳定内环境的保护胃粘膜 血小板活化肾功能 巨噬细胞分化,病理的炎症 疼痛 发热异常调节的增殖,前列腺素,前列腺素,治疗疼痛的不同机制示意图,阿片类药物（扬汤止沸）,COX-2抑制剂（帕瑞昔布）（釜底抽薪）,阻止疼痛的神经传导,外周：消除导
6、致疼痛的炎症因子中枢：抑制痛觉超敏,NSAIDs应用中国专家共识,主要指针中小手术镇痛大手术的联合或多模式镇痛PCA后的残余痛术前应用，发挥抗炎及抑制超敏作用,多模式镇痛,轻度疼痛：区域阻滞NSAIDs中度疼痛：区域阻滞 NSAIDPCA重度疼痛：区域阻滞 NSAID阿片类药物PCA,特耐（帕瑞昔布）在围术期的应用,中小手术可单独用于术后镇痛大手术与阿片类或曲马多合用，多模式镇痛作用术前使用发挥超前镇痛作用预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛,围术期镇痛现代模式,术前给药：切皮前NSAIDs术中维持：阿片类、吸入麻醉药术毕前给予负荷量：局麻药、 NSAIDs术后维持2472h：PCA 药物： 阿片N
7、SAIDs局麻药镇静镇吐,帕瑞昔布用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察,方 法 ASA I或II级的择期全麻下行妇科腹腔镜手术病人40例，年龄2545岁随机分为帕瑞昔布组和安慰剂组，每组20例帕瑞昔布组于切皮前10min、切皮后12h和24h分别静注帕瑞昔布40mg安慰剂组于切皮前10min、切皮后12h和24h分别静注生理盐水5ml用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale；VAS)观察术后2h、4h、6h、12h、24h的疼痛强度和病人对镇痛的满意度。,帕瑞昔布用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察,ASA I或II级的择期全麻下行妇科腹腔镜手术病人40例，年龄2545岁,切皮,10min
8、,12h,12h,1,3,2,帕瑞昔布组安慰剂组,在以下时点静注,帕瑞昔布40mg生理盐水5ml,2h 4h 6h 12h 24h,手术结束,观察VAS和病人对镇痛的满意度,结果,满意度 帕瑞昔布组24h镇痛满意度(8.11.2)明显高于安慰剂组(5.20.9)，(P0.05)。两组间镇痛补救措施的比较 帕瑞昔布组术后需要肌注哌替啶的为0例，安慰剂组术后需要肌注哌替啶的为5例，均在术后48h肌注，两组间比较差异有显著性(P0.05)。,结论,静注帕瑞昔布用于妇科腹腔镜手术，能有效缓解术后疼痛，提高病人术后镇痛质量。,氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠用于腹腔镜手术后镇痛的观察,择期全麻下行腹腔镜手术患者9
9、0例随机分为三组，全麻诱导和维持方法相同，手术结束前15min。A组（对照组）不用任何镇痛药物F组（氟比洛芬酯组）静注氟比洛芬酯1 mg/kgP组（帕瑞昔布钠组）静注帕瑞昔布钠40 mg 记录三组术后1h、2h、4h、8h、12h的VAS评分及观察恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒等不良反应的发生情况。,方 法,结果,F组和P组患者术后各时点的VAS评分显著低于A组（P0.01）,P组患者术后各时点的VAS评分明显低于F组（P0.05）。结论 氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠均可有效的减轻腹腔镜手术后的疼痛,且不良反应少,帕瑞昔布钠的镇痛效果优于氟比洛芬酯。,术后镇痛方案Brussels 大学附属医院麻醉科 V.U.B.,观念 : 多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良反应风险帕瑞昔布：术后基础镇痛方案帕瑞昔布 (特耐), 对乙酰氨基酚 按时使用 (q 12 h, irrespective of VAS)手术日: 40-80mg；术后第1天: 40-80mg；术后第2天: 20-40mg；术后第3天: 20-40mg局麻:硬膜外插管, 持续臂丛/外周神经阻滞需要时加用阿片类药物护士监控下持续输注：PCA, epidural护士监控下按需输注：IM, SC,无痛的世界需要您、我、他,谢谢,
