1、处方点评与基本药物合理使用,1.处方的定义与格式2.处方点评制度3.药物使用点评分析,处方的定义和格式,处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。处方原则上不得涂改，如有涂改，处方医师必须在涂改处签字以示负责。处方的颜色：普通及“精二”处方为白色；急诊处方为黄色；儿科处方淡绿色； “麻、精一”处方为淡红色。,处方的定义和格式,处方前记：包括医院全称、科别、病人姓名
2、、性别、年龄、日期、临床诊断等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括病人身份证号，代办人姓名、身份证号；处方正文：处方头：处方以“R”或“RP”起头，意为拿取下列药品； 接下来是处方的主要部分，包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法用量等；处方后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章，签名必须签全名。 发药前应有第二名药师核对，独立值班时双签字核对。,处方点评的定义和依据,处方点评：根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评
3、价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 处方管理办法第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 医疗机构药事管理规定第二十条：医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。医院处方点评管理规范（试行）,处方点评的意义和目的,处方点评：是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提
4、高点评质量。发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的。规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量；促进合理用药，保障患者的用药权益；要逐步解决并达到从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”。最终目的：通过对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进，以提高医疗质量，保障医疗安全。,处方点评的对象与医院的责任,处方点评主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院。规定：各级医院应当按照“医院处方点评管理规范”，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。医院应当组织管理、规范医师
5、处方和药师调剂行为。医院应落实处方审核、调配、核对、发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持。对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育。医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施,处方点评的步骤及注意问题,步骤：确定职责任务确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准实施动态监测、收集数据数据分析反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警检查评估结果与后续追踪改进情况注意问题： 1、要有医院主要领导的支持与委任 2、要根据有关规章制定相应的制度和技术规范 3、要依靠广大医务人员支持与参与 4、药物使用评价核心是干预和持续改进 5、对发现的问
6、题、不宜过度强调“处罚” 6、评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等 7、工作方式：透明、公平、公正、科学的调查分析评估,处方点评的组织管理,处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会 和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。医院应当在药物与治疗学委员会下建立处方点评专家组。专家组组成：医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等多学科专家组成。专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持；对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。在医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作 点评工作小组成
7、员：主要是调剂药师，二级及以上医院应具有主管药师以上资格，一级医院应具有药师以上资格。 处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正,处方点评的实施,医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率 。抽样量：门急诊处方总处方量的1，且100张/月；病房医嘱单不应少于1%，且点评出院病历 30份/月。门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评
8、工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,处方点评工作表,处方点评工作应坚持的基本原则,坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应上报医疗管理部门和药学部门，由上述部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题在药学专业技术上，应为药学部门医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询,处方点评结果分析,处方点评结果分为：合理与不合理处方。不合理处方包括：不规范；
9、用药不适宜；超常，等三类处方。不规范处方，主要是指：（一）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,处方点评结果分析,不规范处方：（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方
10、修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,处方点评结果分析,不适宜处方，主要是指：（一）适应证不适宜
11、的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。,处方点评结果分析,超常处方：定义：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象。包括：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,超说明书用药,定义：指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径
12、等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。 如何超药品说明书用药：提供权威的超说明书用药依据，如有国家(或专业学/协会)发布的治疗指南等诊疗规范或文献资料的支持，做到有据可循；经医院药事管理与药物治疗学委员会审核同意，报医务科备案；使用时与患者签署超说明书用药知情同意书。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据知情同意书和医务科备案方能调剂药品。,处方点评结果的应用与持续改进,点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员
13、会报告及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患点评结果处置程序:点评结果审核后报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系医院要建立相关的奖惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标,药品使用点评分析,药品使用点评分析,药品与年龄的适宜性药品与诊断的一致性剂型和给药途径用药频率和服药时间重复用药药物使用未按皮试要求给药剂量溶媒的选择药物的配伍禁忌和相互作用,所用药品与患者年龄适宜性,婴幼儿和儿童处在生长发育时期，新陈代谢旺盛，吸收和排泄都比较快；同时神经系统、内分泌系统及许多脏器发育尚不完善、肝、肾的解
14、毒和排毒功能以及血脑屏障的作用也都不健全，很多药物禁止使用，药师在审方是应特别注意。药师在接到儿童处方时应严格审查。年龄需注意到月份，与家长核对，防止岁、月、天混乱。特别注意儿童禁用、慎用药的审查，关注不同年龄段的用药禁忌。,18岁以下患者不宜使用的药物,18岁以下患者不宜使用的药物,用药与临床诊断不一致,诊断填写错误： 如高血压病填写成高血脂病，药品开具的是降压药诊断填写不全： 如高血压、糖尿病病人，诊断只有高血压病，处方开具了两种病的药物无适应症用药： 如诊断：头晕，选用药品头孢哌酮钠舒巴坦钠3g NS200ml ivgtt bid 药品与诊断不相符。超说明书用药：加强与临床医师沟通，提供
15、诊疗依据,剂型和给药途径,1、注射剂用于口服：如庆大霉素注射剂口服治疗胃肠炎；板蓝根注射剂口服治疗感冒；去甲肾上腺素注射剂口服治疗消化道出血等。 不合理原因： 有些药物口服与注射作用完全不同，如硫酸镁口服与注射作用各异。 药品本身或注射剂配方中的某些辅料刺激胃肠道。 某些药物口服不吸收或吸收很少或被胃酸及胃肠道的消化酶破坏。 注射剂中的T玻璃屑可能造成伤害。2、口含片或颊含片吞服或溶于水后服用：如华素片吞服治咽喉炎；硝酸甘油片吞服治疗心绞痛，硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。 不合理原因： 大多数口含片或
16、颊含片在胃肠道吸收缓慢或不吸收。 有些药物有首过效应，如硝酸甘油，吞服后，造成血药浓度下降。 病变部位药物浓度大大下降，疗效降低。,剂型和给药途径,3、缓、控释制剂咀嚼、研碎、掰开或溶于水后服：如硝苯地平缓释片20mg*20片， 用法：10mg qd po 不合理原因： 破坏药物的长效目的。缓、控释制剂一般含药量大，药物突然大量释放，易造成毒副作用。 4、糖衣片、肠溶片等研碎、分割或溶于水后服用：如吲哚美辛肠溶片25mg*7片，用法：12.5mg tid po 不合理原因： 造成包衣破坏，达不到包衣目的。 有些肠溶药物在胃中释放遭破坏，疗效降低（如胰酶）。 有些肠溶药物在胃中释放，对胃有刺激性
17、（吲哚美辛）。5、胶囊剂小儿分剂量服用或将胶囊壳去掉服用 不合理原因： 破坏制成胶囊的目的。 小儿分剂量难以准确。,剂型和给药途径,6、普通片剂用于阴道给药：如阴道给予甲硝唑片、制霉菌素片 不合理原因： 普通片不含泡腾崩解剂，崩解困难，疗效低。 某些普通片中含有的辅料刺激阴道。 7、注射剂其他不合理的给药途径：静脉药物用于肌注：如肌注安定针，该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症肌注、静脉注射药物用于静滴：如甲钴胺针0.5mg NS250ml ivgtt qd，甲钴胺注射液性质不稳定，静滴给药，将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。注射剂用于外用：如将注射用抗菌药物外用，不但抗菌效果不确切
18、，而且还易产生细菌耐药。注射剂用于滴眼：左氧氟沙星注射液滴眼治疗泪囊炎，滴眼液有其特殊的质量标准和要求，有些标准如pH值、渗透压等甚至高于注射剂；注射剂中的玻璃屑可能对眼睛造成伤害。,用药频率和服药时间,用药频率是根据半衰期的长短来决定的，错误的用药频率常为半衰期较短的药物用药次数为Qd，半衰期长的药物用药次数反而为每日2-3次。抗菌药物的用药频率：时间依赖性抗菌药物：-内酰胺类属于此型，杀菌作用取决于有效血药浓度与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度Cmax关系较小。血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)45 倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；故除头孢曲松钠外，静滴给药一般需2-3次给
19、药，口服应每天 34 次给药。浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类属于此型，抗菌作用取决于药物的峰浓度，与作用时间关系不密切。每天给药 1 次(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应。,用药频率和服药时间不合理,根据疾病的昼夜节律波动规律和药物半衰期选择给药间隔时间，考虑药物是否需要匀速给药维持血药浓度，选择最佳服药时间，达到最佳疗效。不能一日服用 3 次的药与一日三餐联系起来，即在早、中、晚餐前后服，本应 24 小时服的药实际上 12 小时就服完了，另外 12 小时则无药可服，造成血药浓度昼高夜低的不均衡现象。1日1次：应告知每 24 小时用 1 次，即早上或晚上固定时间
20、 1 次即可。 1日2次：应告知每 12 小时用 1 次，即早、晚固定时间各 1 次。 1日3次：应告知每 8 小时用 1 次，即早 7 点、下午 3 点、晚 11 点各 1 次。 1日4次：应告知每 6 小时用 1 次。即早 7 点、下午 1 点、晚 7 点、凌晨 1 点各 1 次。,用药频率和服药时间不合理,糖皮质激素药：由于人体肾上腺皮质激素的分泌高峰在上午 7时左右，故在每天上午 7 时一次性给药疗效最佳。 铁剂：贫血患者如晚上 7 点服用，比早上 7 点服用在血中的浓度增加 4 倍，疗效最好。 非甾体抗炎药物：如风湿性关节炎患者，多于每天清晨和上午关节疼痛较重。如服消炎止痛等药物，可
21、在早晨加大剂量服 1 次，效果最好，且可免去中午的 1 次服药。 强心药：心脏病患者对洋地黄、地高辛和西地兰等，在凌晨时最为敏感，此时服药，疗效倍增。 抗哮喘药：氨茶碱宜在早上 7 时左右服用，效果最佳。 抗过敏药：赛庚啶于早上 7 时左右服药效维持 1517 小时，而晚上 7 时服只能维持 68 小时。他汀类降脂药：人体内的胆固醇主要是在夜间合成，因此他汀类调血脂药如辛伐他汀等需在晚间服用。 平喘药：哮喘多在夜间或凌晨发作，故一日服用一次的抗哮喘药茶碱缓释片多在睡前半小时服用。,重复给药,重复给药：指同一药物或作用机制相同药理作用相近的药物或抗菌谱重叠的药物，同时或序贯应用，导致剂量增加和作
22、用的重复，其结果易发生用药过量、药品不良反应增加和细菌耐药性增加 相同活性成分的复方制剂之间或与单方药物同时使用：如感康与对乙酰氨基酚片合用，感康和复方大青叶片或维C银翘片等联用，以上药物都有对乙酰氨基酚成分；复方利血平片和氢氯噻嗪片联用，二者都有氢氯噻嗪成分。二种具有相同作用机制和药理作用的或抗菌谱重叠的药品同时使用：如：双氯芬酸钠片和吲哚美辛片联用，二者的作用机制相同，药理作用相近,合用不良反应增加。青霉素钠和美洛西林钠联用，二者的作用机制相同克林霉素和甲硝唑联用，二者都具有抗厌氧菌作用，不必联用。功能主治用相同的中成药同时使用，也算作重复用药范畴。,药物使用未按皮试要求,处方管理办法要求
23、：必须注明皮试结果。药物是否需做皮试，一定按说明书提示去做，皮试阳性者应避免使用相近结构的药物。 例一：患者青霉素皮试阳性，未作皮试使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，说明书中规定：已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢类药物做皮试时，要用药物原液做皮试。例二：患者有磺胺类药物过敏史，医师给予吲达帕安片用于降压，对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、速尿（呋噻米）。,需要做皮试的常用基本药物,给药剂量不合理,处方中用药剂量过大、不良反应的发生率相应增加, 甚至危及生命。处方中用药剂量过小达不到治疗效果, 不但影响恢
24、复病人的病情而且还浪费资源。地高辛、氯化钾、氨茶碱、胰岛素、华法林等高危药品的用量必须注意。给药剂量不合理的原因：剂量错误：高血压病人：盐酸普萘洛尔片10mg*50片，100mg tid po 此药常用量为10-30mg/日，经与医师联系，为计量书写错误。剂量单位错误：硫酸特布他林针0.25g NS100ml ivgtt bid 本药规格为0.25mg,常用量为0.5-0.75mg/日。 用药频率错误：应一日2-3次用药的，用法为qd，规定一日一次用药的，用法为bid甚至tid。超常剂量用药：头孢曲松钠3g NS200ml ivgtt bid 头孢曲松钠为长效抗菌药物，规定为每日用药一次，最大
25、剂量为4g/日，此遗嘱不但用药频率错误，而且超过了最大用药剂量。,给药剂量不合理,年龄因素：小儿身体发育尚未成熟，无论在药物的吸收、分布、代谢、排泄，还是对药物的敏感性方面，均不同于成年人；老年人由于脏器组织等功能衰退，用药后的代谢、排泄也明显变慢，致使药物在体内停留的时间延长，易产生不良反应，乃至中毒。现在医师给儿童和老年人的用药剂量很多都偏大。,小儿剂量计算方法,小儿剂量的年龄计算法，此法简便但粗略，仅适用于一般药物。初生l 个月为成人用药量的 1/8 l/14 1 6 个月为成人用药量的 1/14 1/7 6 个月1 岁为成人用药量的l/7l/5 1 2 岁为成人用药量的 l/5 l/4
26、 2 4 岁为成人用药量的 l/4 1/3 4 6 岁为成人用药量的 1/3 2/5 6 9 岁为成人用药量的 2/5 1/2 9 12 岁为成人用药量的 1/2 2/3 小儿剂量的体表面积计算法1,老年人剂量计算方法,年龄计算法：60 80 岁，为成年人用药量的 1/24/5 80 岁以上为成年人用药量的1/2 体表面积计算法：,溶媒的选择,溶媒的PH值对输液稳定性的影响PH变化影响药物的溶解度PH变化导致药物降解PH变化引起的氧化还原反应药物及其附加剂与溶媒中的离子发生化学反应钙离子、碳酸盐、磷酸盐盐析：同离子效应,常用溶媒的pH范围,复方氯化钠注射液：NaCl 8.5g KCl 0.30
27、g CaCl2 0.33g,常用静脉药物溶媒的选择,不宜用葡萄糖做溶媒的药物,乳糖酸红霉素： pH=6.57.5，在酸性GS液中易发生分解降低药效，易选用NS做溶媒，必须选GS稀释时，每100ml溶液中必须先加入4%碳酸氢钠1ml，调节PH5.5以上。乳糖酸红霉素在NS溶解很慢，应加注射用水溶解后，再加入稀释液中。呋塞米：PH=8.59.5 ，本药碱性较高，在PH4时易产生沉淀，另外呋塞米具升高血糖的作用，故呋塞米不能以GS、GNS做溶媒。奥美拉唑钠：pH值9.511.4，为偏碱性。在酸性溶液中或遇酸性药物易分解产生颜色变化或生成沉淀。有研究本药与100mlNS配伍，6h内基本无变化；而与10
28、0ml5%GS、10%GS、及5%GNS配伍，3h即可出现微黄色；因此，本药适宜用NS100ml做溶媒，特殊情况下，可用5%GS100ml做溶媒，但必须冲配后2h内用完。（泮托拉唑钠）,不宜用氯化钠做溶媒的药物,盐酸胺碘酮：pH值2.54.0，盐酸普罗帕酮：pH值 3.5-5.5，二者都为抗心律失常药物， Na+可能影响阻止Na离子内流和阻止Ca离子内流的抗心律失常药的作用; 二者都为酸性药物，与NS液配伍，PH值变化过大，因此，二者应以GS做溶媒。氨茶碱注射液：说明书中明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。原因，氨茶碱pH值为9.6，碱性较大，对静脉血管有刺激作用，人体不易耐受，所以用糖有中和
29、作用；但配制输液时应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免由于pH值从高降低变化太大而使茶碱析出。 二羟丙茶碱,不宜用氯化钠做溶媒的药物,胞磷胆碱钠：说明书中明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。以上两种药物都能营养脑细胞，可增强对葡萄糖的利用。培氟沙星、氟罗沙星：二者的化学结构式相似，在含氯离子的电解质溶液中，因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。去乙酰毛花苷注射液： Na+可能影响西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的作用.盐酸氨溴索：本品PH值5.0，不能与pH大于6.3的其它溶液混合，因为pH值增加会导致产生氨溴索游离碱沉淀。,不用
30、复方氯化钠做溶媒的药物,复方氯化钠中含有 Ca2+头孢曲松钠：说明书明确本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。该品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。另外头孢曲松为阴离子，极易与阳离子钙形成头孢曲松钙不溶性沉淀。头孢哌酮钠舒巴坦钠：遇钙离子而产生头孢烯4-羧酸钙析出白色沉淀。地塞米松磷酸钠、三磷酸腺苷二钠等药物中含有磷酸根离子，遇钙离子而产生磷酸钙白色沉淀。,溶媒的选择中药注射剂,中药注射剂多为复方制剂,成分复杂,多含大分子有机物,与NS、林格混和后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。中成药注射剂除说明书有规定可使用0.9%的氯化钠
31、为溶媒和糖尿病患者外, 应该使用葡萄糖为溶媒更为合适，并且尽量避免多药混合同用，同时注意药物质量，如果出现混浊、沉淀、变色等现象则不得使用。说明书中明确加入GS中的药物：复方丹参、葛根素、红花、舒血宁、参麦、黄芪、 生脉、冠心宁说明书中明确加入NS中的药物：灯盏细辛说明书中明确NS和GS都可做溶媒的药物：薄芝糖肽、 丹参川芎嗪、血塞通、醒脑静、丹红、灯盏花素、银杏达莫、 疏血通、血栓通,药物的相互作用和配伍禁忌,药物配伍：将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍注射剂配伍配伍禁忌：药物在配伍时发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌，指体外的配伍变化。药物相互作用：指两种或两种以上的药物同时应用或
32、先后使用时所发生的药效变化。是药物之间在体内发生的变化。药物相互作用的结果：药效增强或减弱；毒副作用增加或减轻；药物理化性质变化；出现始料不及的不良反应。,药物的配伍禁忌,产生沉淀：硫酸镁与葡萄糖酸钙混合时，生成硫酸钙沉淀，头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠与含钙制剂混合产生白色沉淀；葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，生成不溶性的钙盐沉淀，可危及生命。处方：5%葡萄糖注射液 + 三磷酸腺苷20mg + 辅酶A注射液100u + 维生素B6100mg，结果：混合后产生沉淀。分析：常用的ATP-2Na，在PH811时稳定，遇酸性则产生沉淀，维生素B6为水溶性盐酸吡多辛
33、，PH 34，可使ATP-2Na产生沉淀。甘露醇与地塞米松磷酸钠合用：可析出肉眼不宜察觉的结晶。,药物的配伍禁忌,药液变色：处方：生理盐水 100ml + 奥美拉唑 40mg + 维生素B6 0.3，输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。奥美拉唑是一种碱性药物，能升高输液的PH值，维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH值为34，两者作用发生酸碱中和，变色可能是维生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故。同理地塞米松磷酸钠与VB6也酸碱反应变色或沉淀。多巴胺和速尿混合后，速尿呈碱性，多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物；酚磺乙胺与碱性药物：酚磺乙胺含酚羟基，与碱
34、性药物配伍易氧化变色，变色点PH为6.7。地塞米松、碳酸氢钠等,药物的配伍禁忌,其他反应：胰岛素和VC：胰岛素是属于弱碱性的药物，而维生素C是弱酸性的药物，所以两者配伍可使胰岛素效价降低。另外，维生素C在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高，也不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞。维生素C和胞磷胆碱钠：二者混合发生酸碱反应。中药注射剂：中药注射剂多为复方制剂,成分复杂,多含大分子有机物，与其他药物混合，极易发生物理或化学反应，产生絮状沉淀、变色或生成肉眼不可见得不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此中药注射剂必须单用。误区：值得注意的是有时沉淀不易察觉，甚至生成无色的
35、新的毒物，因此，临床以是否发生外观变化判断是否存在配伍禁忌的标准是错误的。,药物的相互作用,影响药物吸收：药物影响另一药物的解离度，从而影响吸收速率，最终影响血药浓度，如喹诺酮类药物在酸性环境下吸收良好，抗酸药、抗胆碱药、质子泵抑制药抑制胃酸减少前药的吸收，不宜合用。离子与药物的相互作用：阳离子与药物生成难溶解的络合物 如四环素类与钙剂；喹诺酮类药物和硫糖铝等。胃肠运动的影响：多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等药增加胃肠运动，使药物停留时间缩短、减少药物吸收。抗胆碱药如“丙胺太林”降低胃肠运动，延缓胃排空、延长药物在肠道吸收时间，产生增效作用。,药物的相互作用,影响药物分布：两种血浆蛋白结合率高
36、的药物合用，蛋白结合力高的药物可把结合力低的药物置换出来，从而使结合力低的药物的药物浓度增加，疗效增强、同时毒性也可能增加。因此联合应用时必须减量。水杨酸盐或磺胺药与甲氨蝶蛉合用，增加后药的浓度可引发肝毒性，粒细胞缺乏症；水杨酸盐类与华法林钠合用，增加后药的浓度可引起出血。,药物的相互作用,影响药物代谢：药物代谢主要在肝脏，依赖于肝微粒体中的多种酶系（简称药酶）药酶诱导剂：可诱导药酶活性增强，使其它药物和本身代谢加速，导致药效减弱的药物。增加药量。巴比妥类、水合氯醛、乙醇(酒精)、苯妥英、卡马西平、尼可刹米、利福平、螺内酯等。苯巴比妥与华法林钠、多西环素、VK1等合用，促进后三药代谢，降低抗凝
37、作用，抗菌作用，和凝血作用；利福平可加速口服避孕药的代谢，引起意外怀孕或突破性出血。药酶抑制剂：抑制或减弱药酶活性，减慢其它药物代谢，导致药效增强的药物。降低药量。西咪替丁、别嘌醇、环丙沙星、地尔硫卓、普萘洛尔、异烟肼、吩噻嗪类、胺碘酮、红霉素、甲硝唑等。环丙沙星或红霉素可抑制茶碱类药物代谢，使后药浓度升高,增强疗效，也可出现不良反应。西咪替丁或中药银杏、丹参可抑制华法林代谢，药物浓度升高，引起出血。,药物的相互作用,影响药物排泄和重吸收：药物大多数是经肾脏排泄，部分药物还可肾小管重吸收重吸收，因此，影响药物排泄和重吸收，直接影响到药物的浓度和药效。丙磺舒+青霉素，丙磺舒竞争性抑制青霉素的肾小
38、管分泌，使青霉素在体内发挥持久疗效呋塞米，阻碍尿酸分泌，若同时服食大量海鲜，可致体内尿酸堆积,可能会产生痛风。阿司匹林、青霉素、丙磺舒可抑制甲氨蝶呤的排泄，加大后者毒性。碳酸氢钠碱化尿液可加快阿司匹林等酸性药物排泄，抑制其重吸收，使疗效降低。,药物的相互作用,药物相互作用结果提高药效或减轻不良反应-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂：联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因血管扩张所致的反射性兴奋交感神经系统，作用协同。-受体阻滞剂+硝酸酯类：联合治疗心绞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可缩小普萘洛尔等的心室容积扩大。利尿剂+ACEI/CCB：可对抗舒张血管产生的水钠潴
39、留副作用，可加强疗效、相互减少药物用量。氢氯噻嗪+氨苯蝶定/安体舒通：前者为排钾利尿药后两药为保钾利尿药，合用时协同利尿的同时能维持钾离子平衡。,药物的相互作用,药物相互作用结果毒副作用增加，产生不良反应心血管不良反应增加: 受体阻断剂+维拉帕米：或心衰。维拉帕米可使阿替洛尔的吸收增加，排泄减少；阿替洛尔能使维拉帕米的代谢速度减慢。合用可出现心动过缓，传导阻滞甚至停搏。排钾型利尿药/糖皮质激素+强心苷类：均可促进钾排出，增强心脏对强心苷的敏感性，易发生快速性心律失常。氢氯噻嗪/呋塞米等利尿剂+氯丙嗪：可明显增强氯丙嗪的降压反应，致严重低血压氟喹诺酮类/红霉素/普萘洛尔/H2受体阻断剂+茶碱类：
40、使茶碱消除速度减慢，血药浓度升高，加之茶碱安全范围窄，易导致中毒出现，严重中毒表现为心动过速等，甚至呼吸、心跳停止。,药物的相互作用,血液系统不良反应：氨基糖苷类/乙酰水杨酸/西咪替丁+华法林：合用导致出血，氨基糖苷类可减少VK吸收和影响凝血酶原合成；乙酰水杨酸竞争血浆蛋白结合位点，提高华法林的游离药物浓度；西咪替丁减少华法林代谢，增加血中华法林浓度。肝素+乙酰水杨酸、双嘧达莫：合用产生出血。后二种药物可抑制血小板聚集，肝素通过增强抗凝血酶的功能产生抗凝作用，不同机制协同抗凝。神经系统不良反应：呋塞米 + 氨基糖苷类：合用时听神经损害毒性相加，可使耳聋的发生率明显增高。不良反应叠加。维拉帕米/红霉素/异烟肼+卡马西平：前三种药物是药酶抑制剂，可使后者的药物浓度明显提高，出现复视和共济失调等中毒症状。,药物的相互作用,肾脏不良反应：氨基糖苷类+一代头孢/呋塞米：合用可使肾功能损伤，甚至出现急性肾衰。非甾类抗炎药+呋塞米：非甾类抗炎药抑制前列素的合成，减少肾血流量，能降低呋塞米的利尿作用，使肾损害的机会加大。呼吸系统不良反应：氨基糖苷类 +全身麻醉药/肌肉松弛剂/林可霉素类：氨基糖苷类和林可霉素类具有神经肌肉接头阻滞作用，合用时产生对呼吸肌的协同抑制作用，致呼吸麻痹。地西泮+吗啡：合用呼吸抑制作用叠加，可引起呼吸暂停；,谢谢,
