1、抗菌药物临床应用及管理,中南医院药学部 胡汉昆,目录,抗菌药物分级管理,特殊人群抗菌药物的临床应用,围手术期抗菌药物预防性应用管理,4,1,2,3,抗菌药物临床应用的监管,抗菌药物分级管理,门诊抗菌药物处方的开具,医生处方权限,抗菌药物分类原则,管理要求,2013年湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案,抗菌药物分类,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全
2、性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,非限制使用药物,限制使用药物,特殊使用药物,1、抗菌药物分类原则,按照抗菌药物其特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为,一般感染：首先选用第一类抗菌药物（非限制使用药物）进行治疗；重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类抗菌药物（限制使用药物）敏感时可选用第二类（限制使用药物）抗菌药物治疗。第三类药物（特殊使用药物）抗菌药物的选用应从严控制。,分级使用,限制使用级抗菌药物处方权,医师经抗菌药物培训并考核合格后，方可获得相应的处方权,中级以上医师,高级专业技术职务任职资格的医师,特殊使用级抗
3、菌药物处方权,药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。,初级医师：非限制级抗菌药物处方权,2、医生处方权限,临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类（非限制使用药物）抗菌药物处方。患者有需要应用第二类（限制使用药物）抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务的医师处方或同意并签名。,处方权限,患者病情需要应用第三类（特殊使用药物）抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意后，处方和医嘱经具有副高以上资格的医师同意并签名，方可使用。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限一级的抗菌药物，但仅限于一天用量,越级使用抗菌药物应当详细
4、记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。,PS：,门诊病人需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用第一类（非限制使用药物）抗菌药物如因病情需要使用第二类（限制使用药物）抗菌药物治疗的，应经主治以上医师同意并签名；以单药为主，原则上不超过3天，最多不超过7天（特殊病种除外）。,3、门诊抗菌药物处方的开具,严禁在门诊治疗中应用第三类（特殊使用）抗菌药物,三级医师查房内容应含有抗菌药物合理使用的内容，科主任应掌握全科医师合理用药情况，对不遵守规定的医师作出处理一般感染病人，用药4872小时疗效不佳才可能考虑换药。特殊感染者，疗程可适当调整，但应有科内会诊记录严格避免无针对
5、性地以广谱抗菌药物及二、三线药物作为预防性用药。选用抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种门诊、急诊抗菌药物每张处方不得超过3天，如有明显的组织器官严重感染现象，在抗菌药物使用前应先送病原学检查,4、管理要求,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,特殊人群抗菌药物的临床应用,新生儿与小儿抗菌药物临床应用,哺乳期抗菌药物临床应用,妊娠期抗菌药物临床应用,老年人抗菌药物临床应用,肝肾功能不全者抗菌药物临床应用,1、妊娠期患者抗菌药物临床应用,妊娠期感染的病
6、原菌，除尿路感染多为大肠埃希菌外，一般为需氧菌和厌氧菌混合感染。因此，首选青霉素、头孢菌素或内酰胺酶抑制剂复合制剂，可安全用于妊娠各期感染患者。,青霉素类头孢菌素类,林可霉素克林霉素氯霉素四环素磺胺类抗结核药氟喹诺酮类硝唑咪唑类大环内酯类抗真菌类药物,2、哺乳期患者抗菌药物临床应用,可供选择的药物,慎用、忌用的药物,青霉素类和头孢菌素类，在乳汁中排泄量少，临床较多用，但要注意乳儿致敏现象。,有些药物在乳汁中含量很少，但其危害却很严重。如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变；磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血喹诺酮类：此类药物能影响幼龄动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，
7、因此哺乳期禁用。,氨基糖苷类药物如硫酸庆大霉素、硫酸链霉素等药物，在乳汁中浓度比较高，可使哺乳的婴儿听力降低，应忌用硝基咪唑类药物在乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育。,抗结核药在乳汁中的药物浓度高于血液中浓度，其代谢产物可导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功能差，易引起中毒。哺乳期应用时最好禁止哺乳。抗真菌类药物可通过乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用,磺胺类,氨基糖苷类林可霉素类,01,02,03,-内酰胺类大环内酯类,禁用,慎用,可选用的药物,3、新生儿和小儿抗菌药物临床应用,内酰胺类： 青霉素类是儿童可安全选用的药品，
8、但要注意过敏反应。头孢菌素类、内酰胺酶抑制剂复合制剂是可供选用的药品。 新型内酰胺类如亚胺培南/西司他丁，特别适用于多种细菌的混合感染，需氧菌/厌氧菌的混合感染和对多种抗菌药物有耐药性的细菌感染。但不适合于脑膜炎的治疗。大环内酯类：是治疗支原体、军团菌感染的首选。氯霉素类：新生儿肝功能发育不全，大剂量可引起灰婴综合征。早产儿及出生2周以下新生儿应避免使用。,氨基糖甙类、万古霉素和去甲万古霉素有明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。 耳毒性比较：卡那霉素链霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素小诺霉素奈替米星 肾毒性比较：卡那霉素庆大霉素阿米卡星妥布霉素链霉素小诺霉素奈替米星 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发
9、育不良。不用于8岁以下小儿林可霉素类：因有肝、肾损害，有引起黄疸的报道，故小儿慎用。磺胺类：可引起核黄疸，新生儿禁用,药物体内清除减少,血药浓度增高,老年患者心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统、泌尿生殖系统等原发疾病增多,4、老年人抗菌药物临床应用,在抗菌治疗中不良反应发生率亦高于青年人,青霉素、氯唑西林钠、氨苄西林对敏感菌有效，多为首选。 红霉素、头孢菌素类、克林霉素等，多用于对一线药物过敏或耐药者 氨基糖苷类、羧苄西林、多粘菌素类及氯霉素等因副作用大，仅用于敏感细菌及有特殊使用指征者。 老年人的肝脏功能低下,某些主要在肝脏代谢的药物如大环内酯类、四环素类一般不宜应用。,不需调整剂量的药物：
10、氨基糖苷类青霉素头孢唑 啉、头孢他啶磷霉素万古霉素需减量应用的药物：哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟应避免使用的药物：氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼两性霉素B酮康唑,5、肝肾功能不全者抗菌药物临床应用,肝功能不全,不需调整剂量的药物：大环内酯类（红霉素等）、氯霉素异烟肼利福平强力霉素需减量应用的药物：两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素应避免使用的药物：氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼两性霉素B酮康唑,肾功能不全,围手术期抗菌药物预防性应用管理,外科手术预防用药目的及原则,清洁手术,清洁-污染手术,污染手术,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法,1、外科手术预防
11、用药目的及原则,预防用药目的,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,预防用药原则,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,2、清洁手术,类（清洁）切口,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。如：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术,围手术期抗菌药物的管理重点！,手术野无污染，原则上不需预防用抗菌药物,清洁手术的特殊情况,仅在下列情况考虑预防用药：,手术范围大、时间长、污
12、染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,3、清洁-污染手术,类（清洁-污染）切口,上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物,4、污染手术,类（污染）切口,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出、或开放性创伤未经扩
13、创等已造成手术野严重污染的手术,此类手术需预防用抗菌药物,类（污秽-感染）切口,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。, 给药时机,5、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术
14、，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。, 给药持续时间,选用窄谱抗菌药（第一、二代头孢为主，参照常见手术预防用抗菌药物表， 尽可能避免以广谱抗菌药物作为预防性用药除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。不允许将联合用药作为预防用药。耐药后果严重的特殊使用抗菌药物严禁作为预防用药，如万古霉素、泰能等。, 抗菌药物的选择,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN,-卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）,案例分析,预防用药不合理案例,治疗用
15、药不合理案例,分析：预防用药时间过长 类切口清洁手术,术后无感染, 体温和血常规检查均正常,术后无需换药,而且预防用药17 d 时间过长。,分析：预防感染选择用药不合理 病人实行的是无菌手术，无感染，无需预防用药 头孢美唑为头霉素类药物，仅限于胆道、腹腔感染，围手术期预防用药应选择头孢唑林或头孢拉定。,分析：选择药物未考虑体内分布 头孢替安难以透过血脑屏障，该病人颅脑外伤， 应选在脑脊液中浓度较高的抗菌药物预防感染， 如美洛西林、氨苄西林和头孢呋辛等。,分析：无明确感染指征使用抗菌药物 病人体温和血常规均正常，病案记录中未见感染指征的描述，属于无指征使用抗菌药物。,抗菌药物临床应用的监管,抗菌
16、药物临床应用现状,抗菌药物临床监控指标,严厉的监管制度,抗菌药物临床管理的相关政策,临床应用抗菌药物品种多,抗菌药物使用率和使用强度高，用量大,用药水平偏低，药物应用结构不合理,细菌耐药面临严峻挑战,今天不采取行动，明天将无药可用,1、抗菌药物临床应用现状,2、抗菌药物临床管理的相关政策,2012年5月8号,卫生部颁布了号称史上最严的抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,该办法将于2012年8月1日起实施。,2013年，抗菌药物专项治理仍是卫生部工作的重点之一,这标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道,“一品两规”与品种限制指标,头霉素类=2个品规,三四代头孢菌素（含复方
17、制剂）:口服:=5个品规注射:=8个品规,碳青霉烯类:注射:=3个品规深部抗真菌药:=5个品种,三及四代喹诺酮类:口服:=4个品规注射:=4个品规,应制定本机构抗菌药物供应目录（含品种、剂型和规格）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,开展抗菌药物处方点评与监控,25%具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱每名医师不少于50份处方、医嘱,每月抽查范围,重点抽查对象:感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例,合理使用前10名:全院公示,不合理使用前10名:全院通报批评,抽查结果
18、记入绩效考核,-2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,开展抗菌药物处方点评与应用监控,抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师,医师出现下列情形之一：1、抗菌药物培训考核不合格；2、不按照规定开具处方，造成严重后果的；3、不按照规定使用药品，造成严重后果的；4、因开具抗菌药物处方牟取私利的；,限制二级和三级抗菌药物处方权,仍连续出现2次超常处方且无正当理由,取消处方权,药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的,取消抗菌药物调剂资格,医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,利用电子处方
19、（医嘱）系统,开发利用电子处方点评系统,开发监测系统,管理医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等,扩大处方点评范围和点评数量,实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警,充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理,3、抗菌药物临床监控指标,门、急诊患者抗菌药物处方比例,住院患者抗菌药物使用率,抗菌药物使用强度,监控指标,类切口手术患者抗菌药物使用率,微生物送检率耐药预警机制,抗菌药物使用率指标控制力度要求,2011-05-11,意义,测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度，用DDD数（DDDs)为单位, 抗菌药物使用强度：每100人天中消耗抗菌药物DD
20、D数 按照世界卫生组织（WHO）对每种药日剂量的规定，按规定服用一次药就是1个DDD，DDD越高，说明用药的合理性就越差 同期收治患者人天数：同期出院患者数*平均住院日,2011-05-11,抗菌药物消耗量（累计DDD数即DDDs）： 抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物DDD数的加和= n1DDD数+n2DDD数+nnDDD数某抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量(g)/DDD值 DDD值：简称DDD，按照WHO推荐的药物限定日剂量而定，如阿莫西林胶囊的限定日剂量（DDD值）为1.0g,指药物用于主要适应症时，成人每日常用剂量不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位。,61,某抗菌药物的DDD数该
21、抗菌药物消耗量/DDD值,DDD值的来源,世界卫生组织药物统计方法整合中心制定并定期公布可参考卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值(可在抗菌药物临床应用监测网查询或直接百度搜索药品字典及DDD值）无DDD值的药物，参照“DDD值的确定标准 ”或参照药品说明书，将成人常用日剂量做为该药物的DDD值,64,确立DDD通常根据药物的维持剂量；DDD通常是治疗剂量，但如果主要适应证是为了预防，就选择预防剂量；用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的DDD；DDD是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；当推荐的剂量需根据体重计算时，体重设定为70kg；,DDD值的确定标准,4、严厉的监管制度,
22、抗菌药物临床应用管理责任制,医疗机构考核重要指标,医疗机构违规处理办法,监管制度,医生违规处理办法,药师违规处理办法,-抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）相关规定,医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排,卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。,抗菌药物临床应用管理责任制,将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。,医疗机构考核重要指标,（一）未建立抗菌药物管理组织
23、机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。,医疗机构有上述情形之一的责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予处分,医疗机构违规处理办法,（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的 （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的 （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的 （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。,医师有上述情形之一的，将给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任,医生违规处理规定,药师有上述情形之一的，责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任,药师违规处理规定,（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的（三）违反本办法其他规定的。,重拳出击,打击抗菌药物滥用,谢谢!,
