1、流行性感冒,流行性感冒(Influenza)简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道疾病。该病潜伏期短，传染性强，传播迅速。,一、病原学,形态结构,一种单链RNA病毒呈多型性，一般为球形，直径80120nm可见丝状体和其他不规则形状，丝状体多见于新分离的甲型流感病毒,外层:血凝素（H）和神经氨酸酶(N)。中层是由相互紧贴的一层类脂体和一层膜蛋白（MP）构成。内层为病毒核衣壳，含核蛋白（NP）、P蛋白和RNA。,抵抗力,外界抵抗力较弱，对热、紫外线相当敏感病毒对乙醇、升汞、氯、酸、酚、福尔马林、乙醚、氯仿等化学药物均较敏感，肥皂和去污剂对流感病毒亦有灭活作用低温环境中较稳定，保存在4冰箱中1周至1
2、月仍能存活,病毒分类,流感病毒分为甲、乙、丙三型甲型流感病毒根据H和N抗原不同，又分为许多亚型，H可分为16个亚型（H1H16），N有9个亚型（N1N9）其中仅H1N1、H2N2、H3N2曾在人间流行，其它许多亚型的自然宿主是多种禽类和动物,流感病毒命名,甲型流感病毒的命名内容和顺序是：型别/宿主/分离地点/毒株编号/分离年代（血凝素抗原亚型和神经氨酸酶抗原亚型）宿主是人则省略不写，其他宿主必须写明 如：A/Hong Kong/156/97(H5N1) 乙型和丙型流感病毒的命名法与甲型相同，但由于没有H和N亚型的划分，故不加注明，如乙/沪防/1/77；丙/猪/京科/10/8。 国内习惯把H1N
3、1、H2N2、H3N2亚型称为甲1、甲2、甲3型,抗原变异,抗原变异仅发生于甲型病毒抗原漂移是指甲型流感病毒亚型内部经常发生小变异(量变),常形成流感小流行抗原转变是指甲型流感病毒的表面抗原HA和/或NA完全发生变异，形成新的亚型(质变)，如H1N1转变成H2N2,常引起世界性大流行,二、临床表现和诊断,临床特征,潜伏期1-4d，平均2d 流感感染可以表现为隐性感染或者显性感染典型症状以突然发热、头晕头痛、肌痛，同时伴有喉咙痛和咳嗽、鼻塞、流涕、胸痛、眼痛、畏光等症状为特征发热体温可达3940，一般持续23d后渐退一般是全身症状较重而呼吸道症状并不严重外周血象白细胞总数不高或偏低，在患者呼吸道
4、标本流感病毒核酸检测阳性或分离和鉴定到流感病毒,诊断标准,流感样病例：发热38 ，伴咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其他的实验室确定诊断的病例临床诊断病例：具备流行病学史和临床表现中任何一项者 在流行季节一个单位或地区同时出现大量上呼吸道感染的病人近期内本地区或临近地区上呼吸道感染病人明显增加医院门诊上呼吸道感染病人明显增多 确诊病例：流感样病例或临床诊断病例呼吸道标本分离到流感病毒或流感病毒核酸检测阳性,三、流行病学,历史上几次流感大流行1918 “西班牙流感” (H1N1) 造成全球 2 5千万人死亡许多人在感染后几天内死亡而其它一些人则因并发症死亡死亡病例中几乎一半是年轻人和健康成年人1957
5、“亚洲流感”(H2N2) 造成全球1 百万人死亡 确认在中国首发 1957年2月下旬1968 “香港流感” (H3N2) 发病率和死亡数与 1957年的类似 该病毒在香港首次发现 1968年初 H3N2至今仍流行,（一）传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源 （二）传播途径 主要通过空气飞沫和接触传播 （三）易感人群 由于流感病毒的变异，所以会使人能不停地成为易感人 群，特别是当一个新的亚型出现时，几乎所有的人都是易感人群,（四）流行特征,突然暴发，造成不同程度的流行，波及面广 具有一定的季节性我国北方流行一般均发生在冬季，而南方多发生在夏季和冬季分为散发、局部暴发（也称暴发）、流行和
6、大流行,历史上几次流感大流行1918 “西班牙流感” (H1N1) 造成全球 2 5千万人死亡许多人在感染后几天内死亡而其它一些人则因并发症死亡死亡病例中几乎一半是年轻人和健康成年人1957 “亚洲流感”(H2N2) 造成全球1 百万人死亡 确认在中国首发 1957年2月下旬1968 “香港流感” (H3N2) 发病率和死亡数与 1957年的类似 该病毒在香港首次发现 1968年初 H3N2至今仍流行,四、免疫预防,（一）疫苗发展简史,1937年，鸡胚培养流感病毒获得成功 1941年，流感灭活疫苗在美国首次被批准使用 ，1945年开始广泛应用 局部反应和全身反应发生率都很高 20世纪60年代，
7、制成了纯度更高的全病毒疫苗在儿童使用时不良反应发生率仍较高 1968年裂解疫苗在美国首次批准使用不良反应大为减少 70和80年代，英国研制成功了毒粒亚单位 90年代以来，流感疫苗的研制和应用日新月异成人中广泛使用纯化3价（H3N2和H1N1亚型及乙型毒株）裂解疫苗和全病毒疫苗，儿童中使用最多的为亚单位（HA和NA）疫苗,（一）疫苗发展简史,1957年 ，我国科学家开始研制流感减毒活疫苗20世纪70和80年代，陆续停止了流感疫苗的研发活动 1997年以后，开始恢复多价灭活纯化流感疫苗的开发和应用研究 2009年3月甲型H1N1流感在墨西哥暴发和流行 ，我国在第一时间生产和应用甲型H1N1流感疫苗
8、 2010年起，WHO将甲型H1N1流感毒株A/加利福尼亚/7/2009(H1N1)作为推荐株应用于每年的季节性流感疫苗的生产,（二）免疫程序与策略,疫苗种类在我国使用的流感疫苗有三种：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，每种流感疫苗均含两种A型（H3N2和H1N1）和一种B型流感病毒抗原组份。全病毒灭活疫苗由于不良反应较高且只能在12岁以上人群使用等缺点，近年来已没有使用。,疫苗种类灭活裂解流感疫苗 去除病毒核酸和大分子蛋白质，保留抗原有效成分血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）以及M蛋白和NP蛋白每0.5ml剂量分别含有3个推荐毒株每种的15g血凝素抗原 亚单位流感疫苗在裂解流感疫苗基础上
9、，选用适当的纯化方法得到纯化的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），具有很纯的抗原组分，可减少不良反应的发生，但可能对免疫应答有一定影响,2、免疫程序和剂量,流感流行季节前（南方地区每年10月至次年4月）进行预防接种成人及3 岁以上儿童接种1 针，每次接种剂量为0.5ml；6 个月至3 岁儿童接种2 针，每针剂量为0.25ml，间隔4周需要注意的是部分品牌流感疫苗说明书6 个月至3 岁儿童免疫程序为：接种1次，剂量为0.25ml。以前没有接种过的儿童，应接种两针，间隔至少4周。接种单位使用时应注意查阅并严格按疫苗说明书的免疫程序接种由于流感病毒的抗原易变性，且不同变异株所诱导的抗体对不同毒株无交
10、叉保护作用或交叉保护弱，所以，世界卫生组织(WHO)每年都会根据全球监测结果，推荐更换疫苗毒株。因此，流感疫苗需每年接种才能获得有效保护,接种方法,上臂三角肌肌肉注射或深层皮下注射,推荐重点接种人群,60岁以上人群慢性病患者及体弱多病者医疗卫生机构工作人员，特别是一线工作人员小学生和幼儿园儿童养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员服务行业从业人员，特别是出租车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务业的从业人员经常出差或到国内外旅行的人员,（三）免疫效果评价,接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效手段接种流感疫苗后2周左右会形成很好的特异性抗体 免疫保护持续时间通常为6-10
11、个月 流感疫苗不能保证对所有接种者都能产生最佳的保护作用，其平均效率为70%90%,（四）接种禁忌及接种反应,接种禁忌已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者，特别是对鸡蛋蛋白超敏者不能接种流感疫苗 。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。妊娠期妇女。患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女,接种反应,常见不良反应：一般接种疫苗后24 小时内，注射部位可出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于23 天内自行消失。 接种疫苗后可能出现一过性发热反应。短期内自行消
12、失，不需处理。罕见不良反应：可出现一过性感冒症状和全身不适，可自行消失，不需特别处理。重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。极罕见不良反应：过敏性皮疹：一般接种疫苗后72 小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质类固醇药物给予抗过敏规范治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。过敏性休克：一般接种疫苗后1 小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗,流感嗜血杆菌感染,人类呼吸道的病原菌感染对象主要为5岁以下儿童，主要引起脑膜炎和肺炎在发展中国家是引起婴幼儿死亡的主要原因，目前已成为一大公共卫生问题
13、,流感嗜血杆菌（Haemophilus Influenza,Hi）,一、病原学,流感嗜血杆菌为菌株分为有荚膜和无荚膜2类根据荚膜多糖成分的不同，流感嗜血杆菌又分为a、b、c、d、e、f 等6种血清菌型，其中b型（Hib）是主要引起疾病的菌型b型荚膜多糖由磷酸多聚核糖基核糖醇（Polyribosylribitol Phosphate，PRP）的聚合物组成，是b型菌株的主要毒力因子，在人体中能诱导保护性抗体。,荚膜,流感嗜血杆菌,一、病原学,流感嗜血杆菌抵抗力较弱，加热5055 ， 30分钟可被杀死，对干燥、寒冷、热和一般消毒剂亦很敏感。流感嗜血杆菌与流感病毒抗原不同，细菌的流感嗜血杆菌疫苗与病毒
14、的流感疫苗也是两种完全不同的疫苗。,二、临床表现与诊断,（一）临床表现 Hib引起的感染性疾病可累及多个机体系统，以细菌性脑膜炎（化脓性脑膜炎） 、肺炎最常见,（二）实验室检查血象：重症者血白细胞可增高达10109/L以上，中性可占80%以上脑脊液检查：与其他化脓菌引起者相似病原学检查：涂片直接检查、细菌培养、抗原检测、抗体检测等（二）诊断 诊断应综合临床表现、流行病学资料、实验室检查结果，其中最重要者为病原学检查采集病人的血液、脑脊液进行实验室诊断在许多发展中国家可能根本不做，或实验室难以正确地进行检验，或可能因为在采集标本之前使用了抗生素从而遮掩了Hib的存在,三、流行病学,（一）传染源
15、Hib不能在外界无生命的物体表面生存，人类是唯一已知的Hib宿主，无症状的健康携带者是本病的主要传染源 。 （二）传播途径 主要通过呼吸道唾液飞沫和密切接触传播。 （三）易感人群 人普遍易感。在我国，6个月5岁儿童自然感染抗体水平最低，为Hib疾病的高危人群，尤其是6个月18个月婴幼儿。 （四）流行特征 世界范围内发病率相似，任何季节都可以发生，但3月5月和9月12月常为发病的高峰期。,五、免疫预防,（一）疫苗发展简史1892 年波兰细菌学家Pfeiffer首先分离成功1971年，Rodrigues试制成功Hib多糖疫苗Hib多糖疫苗对18月龄以上儿童具有较好的免疫保护效果，但对18月龄以下H
16、ib疾病高发年龄组婴幼儿保护效果不佳，Hib多糖疫苗在20世纪80年代后期已停止使用。,（一）疫苗发展简史1987年，Robbins 等首先将破伤风类毒素蛋白作为载体蛋白与PRP结合，即通过化学作用将多糖（弱抗原）结合到蛋白质“载体”（高效的抗原）上，研制 成功Hib结合疫苗对小月龄婴儿效果较理想，并可使机体产生持久的免疫力。1987年，美国批准Hib结合疫苗用于18月龄儿童1990年，批准用于2月龄婴儿,（一）疫苗发展简史1997年，兰州生物制品研究所开始研制Hib疫苗2003年12月底批准生产目前国内已有多间厂家生产Hib疫苗,（二）免疫程序与策略Hib疫苗是预防流感嗜血杆菌感染的最有效方
17、法目前全球有90多个国家将此疫苗纳入国家免疫规划目前我国仍未将其纳入儿童国家免疫规划中，其原因是我国对Hib感染缺乏有效的监测及疾病负担的正确评估和耐药株的跟踪，使疫苗的纳入缺乏决策依据,1.疫苗种类PRP-白喉类毒素结合疫苗（PRP-D）18月龄以上儿童具有很好的保护效果，但对婴幼儿的免疫应答比儿童弱，目前不再广泛使用 PRP-白喉毒素无突变体（CRM197）结合疫苗（PRP- CRM197）对2月龄婴儿虽单剂量接种后抗体上升不明显，但在4月龄和6月龄各加强免疫1剂后，其抗体几何平均滴度明显上升，目前只有国外一家公司生产的该类疫苗在我国使用PRP-B群脑膜炎球菌外膜蛋白结合疫苗（PRP-OM
18、P） 在24月龄接种2针（间隔2个月）即有良好的免疫保护效果，单剂量免疫能够提供至少2个月的保护。该疫苗由国外一家公司生产，2008年以来已停止供应我国 PRP-破伤风类毒素结合疫苗（PRP-T） 对成人和儿童显示出良好的免疫原性 ，是我国目前广泛使用的疫苗,近年，我国还有使用b型流感嗜血杆菌（结合）和无细胞百白破联合疫苗（四联疫苗）以及无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（五联疫苗）,2、免疫程序,个别国产Hib疫苗接种起始月龄为3月龄，须注意查阅疫苗说明书,2、免疫程序,序贯接种不同Hib结合疫苗的免疫原性研究表明，各联合接种的免疫原性与使用单种疫苗相同。因而不同
19、品牌疫苗可交叉使用，其免疫原性不受影响 儿童超过59个月不需接种Hib疫苗，但一些感染Hib风险较高的大龄儿童和成年人（镰状红细胞症、白血病、HIV感染，以及脾切除患者）应接种Hib疫苗 3、接种方法和剂量上臂三角肌肌肉注射 ，0.5ml,（三）免疫效果评价,基础免疫的第2或第3针后，95的婴儿就达到了保护性抗体水平，临床效果估计为95100完成基础免疫接种后的婴儿发生侵袭性Hib疾病很罕见,（四）接种禁忌和接种反应,1、接种禁忌患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。已知对该疫苗的任何成份有过敏反应，特别对破伤风类毒素过敏者。严重心脏病、高血压，患肝、肾脏病者。以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。,2、接种反应,接种Hib结合疫苗后发生副反应不常见，无严重不良反应的报道接种者中有530发生接种部位局部肿胀、充血及疼痛，但在1224小时内均能消退全身反应少见偶见非典型的皮疹,
