1、心外科术后出血与止血( Hemorrhage & Hemostasis ),TOPICS,一、生理性止血二、一般止血药物三、CICU出血与止血,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,一、生理性止血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation&fibrinolytic）,病理生理基础,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮
2、细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和通透性的维持,一、血管壁的止血作用,血管壁完整性破坏的出血机制,Vit c 缺乏或plt 减少管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,当血管壁受损后的一系列变化,1. 神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,2. 内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,3. 释放FIII,启动外源性凝血途径,4. 暴露内皮下胶原,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,血小板结构,包膜,糖蛋白：GPIa Ib IIb a ,磷脂：代谢产生花生四烯酸，TX,膜下：微管与微丝框架,胞浆：血栓收缩蛋白,静态下血小
3、板形态,特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体,二、血小板的止血机能,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPIb-vWF III型胶原纤维结合蛋白（Fn）,血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂： ADP（二磷酸腺苷）、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,IIb,IIb,2.聚集功能,1、维持血管壁的完整性，通透性2、粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓3、释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩4、 促进凝血过程5、血块收缩，形成稳固血栓,血小板止
4、血功能,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,三、凝血系统,1,a,内源性凝血,外源性凝血,在组织损伤血管破裂的情况下，由血管外的凝血因子(组织因子)与血液接触而启动的凝血过程。,外源性凝血,由于激活因子而启动,只需血浆内的凝血因子参与即可完 成的凝血过程。,内源性凝血,共同途径,四、抗凝系统,二、一般止血药,一、作用于血管类二、影响凝血酶类三、抗纤溶酶类四、其他：类血凝酶 去氨加压素,一、作用于血管类止血药,1、卡巴克络（安络血）2、卡洛磺钠（洛叶）3、酚磺乙胺（止血敏）,机制：1）增强毛细血管对损伤的抵抗力 2）降低毛细血管的通透性
5、 3）促进受损毛细血管端回缩而止血,二、影响凝血酶类止血药,1、维生素K2、凝血酶原复合物（康舒宁）3、凝血酶（凝血因子II）,机制：促进凝血因子合成或释放、增强凝血因子活性、直接补充凝血因子,三、抗纤溶类止血药,1、氨甲环酸2、氨甲苯酸（PAMBA）3、6-氨基乙酸（6-EACA）4、抑肽酶：广谱蛋白酶抑制剂,机制： 1）抑制纤溶酶原的多种激活因子 2）直接抑制纤维蛋白溶解,四、其他止血药,1、蛇毒类血凝酶(巴曲亭、锦州)2、去氨加压素3、立止血,机制：,常用止血药的药物相互作用,三、CICU出血与止血,一、原因、危险因素二、出血评估三、止血措施,一,一、出血原因,一,二、高危因素,一,三、
6、出血评估,一,三、出血评估,一,四、止血措施,TOPICS,一、生理性止血二、常用止血药三、CICU出血与止血,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、I
7、X、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 糖蛋白 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,一、血小板在止血机能中的作用, 包膜,主要止血药的适应症和注意事项,主要止血药的适应症和注意事项,1是否有血小板数量的显著降低？这也是围手术期出血的重要原因。大量输血浆、输液可造成稀释性血小板减少，长期使用某些对血小板数量和功能有抑制的药物也可造成。血小板数量过低时，创面渗血是不可避免的
8、。由于凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，此时可使用蛇毒血凝酶同时输入浓缩的血小板。,使用药物干预出血，注意以下几种情况,2大量输入4的库存血后，导致机体低温，若不采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，机体复温后可以逆转。,使用药物干预出血，注意以下几种情况,3病理状态下，细菌内毒素、免疫复合物、肿瘤坏死因子均能刺激血管内皮和单核细胞表达组织因子，从而启动凝血-出血的爆发反应，形成DIC。长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，以恢
9、复血液的流动性，在一定范围内对机体有保护作用。如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。因此，应减少氨甲环酸的滥用。,使用药物干预出血，注意以下几种情况,合理选用止血药，需要了解止血药作用机理，更需要根据机体的病理状态有针对性适量使用，同时要了解止血药与其他药物的相互作用，才能做到临床止血安全有效。,使用药物干预出血，注意以下几种情况,卡络磺钠（新安络血）,是卡巴克络(安络血)的磺酸钠盐，为肾上腺素的氧化衍生物，因其增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损毛细血管端回缩而止血。它克服了卡巴克络溶解度小需水杨酸助溶的副作用，可肌注、静注、静滴给药，主要用于毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网
10、膜出血、慢性肺出血、咯血等。因同时具有肾上腺素的其它部分药理作用，心脑血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用。,氨甲环酸,氨甲环酸（AMCA）是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，如肺、肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血及产后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等（因这些脏器及尿内存有较大量纤溶酶原激活因子）,但对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。该药能透过血脑屏障，可进入脑脊液，导致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道。,止血敏,该药通过促使血小
11、板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。静注1h作用达峰，作用维持46小时，但对于原有高凝状态的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道。口服易吸收，也可肌注、静滴，适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素K并用。能够增加血液中血小板聚集性和粘附性，促进凝血物质的释放，以加速凝血。,抗纤溶药物的作用机制决定 ,此类药物不可避免地会带来血栓栓塞的风险。抑肽酶就是这类药物，曾被美国食品药品管理局( FDA )批准用于围手术期出血，但因其严重不良反应而退市。根据世界卫生组织 (WHO )
12、国际药物监测资料库掌握的对 AMCA拟似不良反应的报告，其中 56个涉及深静脉血栓和 (或 )肺栓塞、脑血栓和视网膜栓塞，22个报告涉及脑栓塞 (包括 9 例脑动脉栓塞 )。,2003年以前新西兰不良反应监测中心 (CARM )共收到 9个涉及 AMCA不良反应的报道，其中包括一例致命性肺栓塞病人和一例颅骨出血随后发生静脉窦血栓的病人。还有各案报道，AMCA 治疗凝血障碍性疾病并发深静脉血栓，治疗月经过多并发脑动脉血栓及治疗胃出血并发心肌梗死的病例。上述事实告诫我们，在使用 AMCA 时必须注意个人或家族血栓病史以及是否存在其他血栓危险因素，对于深静脉血栓、肺栓塞和脑血栓病人禁用。此外，冠心病使用AMCA 可能会导致血栓和心肌梗死，避免对近期心肌梗死、不稳定心绞痛和近期实施经皮冠状动脉介入治疗的病人使用。,
