1、麻醉中的危象及处理,十堰市妇幼保健院麻醉科 房先杰,一、手术室内严重低血压,1原因分析 （1）病人因素：低血容量；静脉梗阻致回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压升高；过敏反应；栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；全身脓毒败血症等。（2）技术上原因：监测有误；麻醉过深；高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。2紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌
2、酶谱等，以明确诊断。,3危险因素 （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）；（4）术前存在心脏疾病或心律失常；（5）多发伤；（6）脓毒败血症；（7）良性肿瘤综合征（缓激肽） 4鉴别诊断 1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。,（2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二
3、肋间置入导管进行胸腔减压。（3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。（4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。（5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。（6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。,（
4、7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。（9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horners综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。（10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。5首要措施 检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。,（1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回
5、流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程。（2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（1,2和受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。（3）收缩全身血管（NB：受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。6次要措施 （1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代
6、谢性酸中毒（动脉血pH7.1，BE80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。,三、手术室内严重低氧血症,1原因分析 ：（1）混合气体中氧含量低：流量计显示有误；第二气体效应（特别是拔管时）；供氧故障；麻醉机故障。（2）通气失败：通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类药物后进行区域阻滞）；呼吸机麻痹，但IPPV不足（NB：用药失误）；呼吸回路断开；气管导管位置有误（进入食管或支气管）；气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；功能余气量减少（气胸、腹内压增
7、高、病理性肥胖）。（3）分流：肺不张；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或2受体激动剂）；CCF伴有肺水肿；胃内容物误吸；原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）。（4）氧供减少：全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部问题（四肢冰冷，镰状细胞性贫血）。 （5）氧耗增加：脓毒败血症；恶性高热,2紧急处理措施： 100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时PEEP为0；若伴有脉搏微弱，
8、可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVPPCWP，超声心动图。 3危险因素 ：（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。（2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。（3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。（4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现。（5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。,（6）慢性肺部疾病。（7）镰状细胞性贫血。（8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）。 4鉴别诊断 ;（1）FiO2：随时可由氧气分析仪测得。（2）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓
9、起伏；监测二氧化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。（3）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀）？（4）误吸/气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌物，石蕊试纸检测。,（5）张力性气胸（特别是中线插管后）：IPPV时气管移位，由高共鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸。可表现为颈静脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔减压。（6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，脉搏细弱，或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，颈静脉充盈，毛细血管回
10、流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体入量增加而下降。（8）空气或气体拴塞：患者术前CVP低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP随之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。（10）恶性高热：当伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热。（11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。,5首要措施： 暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量
11、有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：（1）确定FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时吸入氧浓度为21%）。（2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏。（3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用Bain回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。,（4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。找出问
12、题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻醉机一方？（5）严重的右向左分流：SVR降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施：升高SVR：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。降低PVR：停用PEEP，防止胸内压过高，提高FiO2。（6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒
13、喘灵（250ug）。,6其他 : 慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的10%。 有20-30%的病人卵圆孔并未闭合，但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态。但IPPV、PEEP、屏气、CCF、开胸手术以及肺拴塞可逆转两心室的压力梯度，从而导致分流。,四、严重喉痉挛,1原因分析： 声带痉挛引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引（tracheal tug）。 2紧急处理措施： 免疼痛刺激；100%氧气吸入；持续气道正压（CPAP）；托下颌；去除气道内刺激物；加深麻醉。后续措施：情况棘手时可使用肌松药。但仍需考虑：支气管痉挛；喉损伤/气道水肿（尤其是在使用
14、小儿气管导管，而没有漏气的情况下）；再次发生喉神经损伤；气管软化；吸入异物；会厌炎或假膜性喉炎。3危险因素 ：（1）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下，尤其多见于焦虑患者；（2）手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流 。,（3）污染气道拔管；（4）甲状腺手术；（5）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）；（6）Multiple crown（吸入异物）。4首要措施：（1）去除诱发喉痉挛的刺激因素；（2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；（3）关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持CPAP。CPAP的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。（4）如果诱导时
15、发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚（缺点：潜在的呼吸抑制风险），或增加吸入麻醉药浓度（缺点：气道兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用N2O，因其可降低氧储备。（5）如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。（6）琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药，可考虑2-4mg/kg肌注或舌下途径。,5次要措施：（1）严密监测，防止肺水肿。（2）由于CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀，可下经口胃管进行减压，并使病人保持侧卧位。6其它：（1）诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因（利诺卡因）或窥喉前局部喷洒利多卡因（利诺卡因）（1mm。（
16、8）有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征。5首要措施： 排除呼吸回路断开；吸100%纯氧；检查ECG和脉搏。（1）防止气体/空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管，用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。（2）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹腔镜手术中的腹腔。,（3）将手术部位放低，至低于心脏水平。（4）关闭N2O（因其可使血管内气体体积膨胀）。（5）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。（6）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。（7）抽吸CVP导管。教科书上的经典方法
17、是将患者置于左侧卧、头低位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置CVP导管，要将气体抽出是相当困难的。（8）有人提出，气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP。虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程，但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流，以及意想不到的脑循环的空气拴塞。6次要措施 ：（1）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。（2）纠正之前的低血容量。,（3）在接下来的麻醉中避免使用N2O，维持较高FiO2。（4）监测12导联ECG，观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气
18、拴塞可能。（5）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压力（3-6bar）可减少气体栓子体积。7其他二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体，不可燃，比其它气体易溶。即使发生气体拴塞，栓子也将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围，减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管系统的影响。,六、误吸,1原因分析（1）病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张。（2）表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降。 2紧急处理措施：尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引。后续措施：吸入100%氧气；考虑CPAP；胃肠减压。进一步检查：胸片；支气管镜。仍需考虑：肺水肿；栓塞；
19、ARDS。3危险因素：（1）饱胃；（2）已知返流；（3）胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；近期外伤；（4）围术期使用阿片类药物；（5）糖尿病；（6）典型麻醉后气道。,4诊断：（1）临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸出物为阴性不能排除误吸可能）（2）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）5首要措施：（1）高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导（rapid sequence technique）。（2）给予100%氧气吸入，尽可能减少误吸物继续污染气道。（3）如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位。（4）如果患者意识不清但仍有
20、自主呼吸，可按压环状软骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）则应避免按压环状软骨，并将患者置于左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。,（5）如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气。（6）按照气道异物处理：正压通气时，正压尽可能小，直至插入气管导管，气道已吸净，所有误吸物均已清除。6次要措施：（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃内容物。（2）监测呼吸功能，拍胸片。寻找肺水肿、肺泡塌陷或肺融合的证据。（3）当SpO2保持在90-95%时，CPAP（10cmH2O）和胸部理疗有助于改善肺不张。（4）当吸100%氧气SpO225-30mmHg）。（3）胸片：肺底阴影，上叶受牵制，
21、蝠翼样或鹿角样改变，肺门阴影，支气管袖套征，Kerley B线，胸膜渗出，间隔线或叶间液体线。（4）ECG：右心劳损证据；心梗证据。5首要措施：（1）ABC处理有赖于患者的当前状态。（2）清醒自主呼吸患者：坐起，减轻肺血管负荷，增加功能余气量；通过带贮气囊的面罩吸入100%氧气；速尿50mg静脉注射；二乙酰吗啡5mg静脉注射；考虑使用CPAP5-10mmHg，伴有高血压者可使用扩血管药（如：硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服，或10mg经皮敷贴，没有有创血压监测时静脉注射硝基甘油须警慎）。（3）麻醉插管患者：头高15。位置，IPPV与PEEP（5-10cmH2O）相结合，减轻肺不张，增加功能余气量；间断吸引气管内溢出液体；药物治疗同上。,6次要措施：（1）在监测系列CVP的基础上进行合理的液体治疗，维持血浆胶体渗透压。如果对CVP有所怀疑，可由肺动脉导管监测PCWP。（2）如果充盈压持续居高或循环持续不稳定，可考虑使用受体激动剂以增强心肌收缩力（如多巴酚丁胺），或静脉放血（500ml）。,谢谢!,
