1、1,抗心律失常药antiarrhythmic drugs药理教研室,2,概 述,心律失常（arrhythmia): 心脏冲动形成和传导异常所致心动节律和频率的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。心律(heart rhythm)：即节律心率(heart rate)：即频率许多情况下均可能发生心律失常，如应用强心苷治疗病人，心律失常发生率接近25%，麻醉和急性心梗时分别为50%和80%以上。,3,概 述,心率过快、过慢或心跳节律不同步都会减少心输出量，因此对某些心律失常，需要采用药物治疗。对可能引起心室纤颤的病人，抗心律失常药能挽救其生命，但抗心律失常药对某些病人可能引起致死性的心律失
2、常。因此是否采用抗心律失常药治疗，对不同病人需要认真斟酌利弊。建议没有症状和症状轻微的心律失常应避免使用抗心律失常药。,4,5,ECG,6,心律失常的分类,缓慢型：窦性心动过缓、房室传导阻滞等。 用异丙肾上腺素或阿托品治疗。快速型：如心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速和过早搏动 将用本章所讲的抗心律失常药物治疗。心律失常也可以采用非药物疗法，如采用起搏器、心脏复律、导管消融术和外科手术等。,7,第一节 心律失常的电生理学基础,8,1.心肌细胞膜电位的离子基础2.快反应和慢反应电活动 3.膜反应性4.动作电位时程和有效不应期,一、 正常心肌电生理,9,静息电位(resting
3、 potential)：心肌在静息状态时，膜内电位负于膜外，约为-90mv，处在极化状态，这是由于心肌细胞内高浓度的K+外流所造成的。动作电位(action potential)：心肌细胞兴奋时，先后发生去极化与复极化而形成动作电位。,1 、正常心肌细胞膜电位的离子基础,10,1 、正常心肌细胞膜电位的离子基础,11,12,13,14,心肌缺血病变快反应的电活动可变为慢反应的电活动浦氏纤维的自律性增高,2.快反应和慢反应电活动,快反应细胞,0相除极,心房肌心室肌浦氏纤维,慢反应细胞,窦房结房室结,Na+内流,Ca2+内流,部位,心房肌心室肌浦氏纤维 希氏束,2.快反应和慢反应电活动,16,17
4、,3、膜反应性,膜反应性:心肌细胞在不同电位水平受到刺激时所表现的去极反应，即刺激所激发的0相上升最大速率（Vmax）与膜电位水平之间的关系。膜反应曲线: Vmax与膜电位呈倒S状曲线，静息电位水平的负值越大，0相上升速度愈快,振幅愈大，冲动传导速度也快,18,膜反应曲线,膜电位,19,膜电位决定可开放的钠通道的比例,20,4、动作电位时程和有效不应期,0相至3相的时程合称为动作电位时程（APD， action potential duration）。,21,有效不应期（ERP，effective refractory period）对刺激不产生可扩布的动作电位膜电位复极到 -50mV -60
5、mV之前反映心肌兴奋性的恢复时间，其时间长短一般与APD（膜电位恢复时间）的长短变化相应。ERP在APD中的比值增大，有助于抑制自律性或终止折返,4、动作电位时程和有效不应期,22,23,二、 心律失常发生机制,（一）冲动形成异常 1.自律性增高（二）冲动传导异常 1. 传导减慢、传导阻滞 2. 折返激动,24,自律性增高：自律细胞4相自动除极加快最大舒张电位负值减小，即电位线上升阈电位负值增大，即电位线下降,25,26,（二）冲动传导异常,1、单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。由于房室传导主要由副交感神经控制，因此，一些房室传导阻滞可采用阿托品纠正。2、
6、折返激动(reentry),27,折返激动一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的现象,28,促成折返的形成因素,心肌组织在解剖上存在环形传导通路在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期邻近心肌组织ERP长短不一,29,冲动的折返途径可能限定在非常小的心肌组织区域，如房室结或邻近心肌，也可发生在包括心房或心室壁的大部分区域。单个折返 早搏；连续折返 心动过速、扑动；多个微型折返 颤动凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均
7、可消除折返，具有抗心律失常作用,30,折返传导通路的形成,31,第二节 抗心律失常药物的分类,32,抗心律失常药分类,类-钠通道阻滞药： A类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺 B类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠 C类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮类-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔类-延长动作电位过程的药物：碘胺酮类-钙拮抗剂：维拉帕米,33,抗心律失常药的作用机制,1、降低自律性2、减少后除极与触发活动 3、改变膜反应性而改变传导性4、延长不应期，终止及防止折返的发生,34,1、降低自律性,抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流；促进K+外流而增大最大舒张电位。奎尼丁
8、抑制快反应细胞4相Na+内流维拉帕米抑制慢反应细胞4相Ca2+内流苯妥英钠促进K+外流,35,2、减少后除极与触发活动,早后除极：促进或加速复极，减少早后除极的发生; 抑制早后除极的内向离子流（Ca2+).迟后除极：钙拮抗药和钠通道阻滞药，降低细胞内过多Ca2+和减少Na+内流，减少迟后除极所致的触发活动,36,3、改变膜反应性而改变传导性,增加膜反应性改善传导，取消单向阻滞减弱膜反应性而减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，终止折返激动苯妥英钠、利多卡因促进K+外流 增加最大静息电位 0相除极和传导速率加快 消除单向传导阻滞,37,苯妥英钠改善传导,1,A,B,C,38,奎尼丁抑制Na+内流 0相
9、除极和传导速率减慢 单向阻滞变双向阻滞 消除折返,39,4 延长不应期,终止及防止折返的发生,延长APD、ERP，但延长ERP更为显著 奎尼丁，普鲁卡因胺，胺碘酮抑制Na+通道缩短APD、ERP，但缩短APD更为显著，ERP/APD 具有抗心律失常作用 利多卡因，苯妥英钠使邻近细胞不均一的ERP趋向均一的药物也可阻滞折返的发生,40,41,第三节 常用抗心律失常药,42,作用机制和作用特点：阻滞快Na+通道，减少Na+内流抑制动作电位0相的除极速率Vmax，减慢传导，终止Na通道依赖性折返激动阻滞作用的强度：IBIA110次/分3、补充碳酸氢钠或乳酸钠提高PH,58,普鲁卡因胺 procain
10、amide,【药理作用】 【临床应用】【不良反应】,1）对心脏作用与奎尼丁相似但较弱；2）仅有微弱的抗胆碱和受体阻断作用。,广谱，与奎尼丁相同，长期口服不良反应多，现已少用。静脉注射可抢救利多卡因无效的室性心律失常。,同奎尼丁，久用可出现自身免疫性红斑狼疮样综合征,59,IB 类,轻度阻断Na+通道，促进K+外流选择作用于希浦纤维和心室肌：用于室性心律失常（窄谱）利多卡因苯妥英钠美西律（慢心律、脉律定）妥卡尼,60,局麻药，1963年开始用于治疗心律失常，成为室性心律失常的最有价值的一线药物。【体内过程】口服吸收良好，首关消除明显，仅3%进入血液循环，口服易致恶心呕吐，常静脉给药在肝中代谢仅1
11、0%以原形经肾排泄,利多卡因 lidocaine,61,【药理作用】 1、降低自律性：选择性作用于心室内浦肯野纤维，消除异位节律点2、缩短APD，相对延长ERP ：降低兴奋性，有利于消除折返3、改善传导/减慢传导：,利多卡因 lidocaine,62,药理作用,治疗量对正常心肌传导速度无影响高浓度减慢传导病理状态：缺血心肌：减少0相Na+内流，减慢传导，变单向为双向阻滞，取消折返低血钾和心脏扩张时：促进3相K+外流，增大最大舒张电位，使0相除极速率、幅度增大，加快传导，有利于消除折返,63,【临床应用】窄谱，室性心律失常急症抢救心梗引起的室早、室速、室颤（首选药）【不良反应】毒性较小 中枢神经
12、系统：嗜睡、头晕等 心脏毒性：窦性过缓、房室阻滞等。,利多卡因 lidocaine,64,注意事项 1. 心功能不全者，利多卡因负荷量降低，静滴速度应有所减慢 2. 心梗病人体内1-酸性糖蛋白增加，利多卡因与其结合而降低游离药物浓度。对利多卡因耐受。,65,苯妥英钠 phenytoin sodium,【药理作用】与利多卡因相似与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒时的迟后除极及触发活动【临床应用】室性心律失常（不如利多卡因）强心苷中毒所致心律失常首选药,66,IC 类,1. 主要影响心房肌、心室肌、希-浦纤维2. 明显阻滞a+通道：传导自律性3. 抑制K+外流APD、ERP缺点：明
13、显致心律失常作用，增高病死率氟卡尼、恩卡尼仅用于危机生命的顽固性室性心律失常，不宜用于其他心律失常,67,普罗帕酮（丙胺苯丙酮，心律平）,【药理作用】明显阻滞钠通道，减慢传导、降低自律性抑制K+通道，延长APD、ERP，减慢传导的程度超过延长ERP的程度，易引起折返,致心律失常阻断受体（化学结构与普萘洛尔相似）阻断Ca2+通道可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用,68,【体内过程】,初始口服给药时，首过效应明显，F低长期给药后首过效应减弱，F可达100%血浆蛋白结合率90%在肝脏代谢肾脏排泄,69,广谱，室上和室性心律失常不宜与其他抗心律失常药合用，避免心脏抑制【不良反应 】消化道：恶心、呕吐、味
14、觉改变心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰,【临床应用】,70,明显抑制Na+通道，抑制K+、Ca2+通道 1）降低自律性 2）减慢传导速度 3）延长ERP、APD用于室上性和室性心律失常（其他抗心律失常药无效）不良反应严重，致死性的心律失常（强抑制K+通道）,氟卡尼 flecainide,71,类药 -肾上腺素受体阻断药,当交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增多，激动心脏受体，增强起搏电流和Ca2+电流导致心肌自律性增高促进K+外流，增大舒张电位，使膜反应性增强，使传导速度加快，缩短ERP，故易引起快速性心律失常,72,普萘洛尔 Propranolol,具旋光性，左旋体既有受体阻断作用也
15、有膜稳定作用，右旋体仅有膜稳定作用药用品为消旋体自1964年用于临床，至今仍广泛应用发明者James Black于1988年获诺贝尔医学奖,73,【药理作用】 1.降低自律性窦房结、心房及浦肯野纤维运动及情绪激动时作用明显 2.高浓度减慢传导速度 （膜稳定作用） 3. 明显延长房室结ERP,普萘洛尔 Propranolol,74,1、室上性心律失常：窦速、房颤、房扑和阵发性室上速2、对与交感神经兴奋（运动、焦虑、甲亢、情绪激动等）有关的各种心律失常效果好3、对甲亢、嗜铬细胞瘤诱发的室性心律失常有效,【临床应用】,75,【不良反应】,窦缓、房室传导阻滞、低血压、心衰禁用病窦综合症、房室传导阻滞、
16、支气管哮喘和慢性肺部疾病慎用糖尿病,76,美托洛尔选择性1受体阻断药，无内在拟交感活性。比普乃洛尔的作用弱。不良反应较轻。阿替洛尔长效1受体阻断药，抑制窦房结和房室结自律性，减慢房室传导，对希浦系统也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，可用于糖尿病和哮喘患者，但剂量勿过大。,77,艾司洛尔,短效1 受体阻断药，抑制窦房结和房室结自律性和传导性。用于室上性心律失常。静注后数秒显效，t1/2：9min不良反应：低血压和轻度抑制心肌,78,类药：延长APD的药物,属广谱抗心律失常药选择性延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维的APD和ERP，有利于消除折返延长APD的机制：阻断K+通道较少影响传导速度胺碘
17、酮、索他洛尔、多非利特,79,80,口服、静脉注射给药均可。口服吸收差而慢，F约40%血浆蛋白结合率95%肝内代谢，半衰期长胆汁肠道排泄。仅1%肾排多通道阻滞剂，阻滞Kr、Ks、Kur、背景钾流(Kl)、Na、Ca-L不良反应较多，可能与其分子中含有碘有关,胺碘酮 amiodarone,81,【药理作用】1、降低自律性：窦房结和浦肯野纤维；阻断钠、钙通道和受体阻断作用2、减慢传导速度：浦肯野纤维和房室结；阻断钠、钙通道3、延长APD和ERP：阻断K+通道4、扩张血管平滑肌：阻断、受体,胺碘酮 amiodarone,82,【不良反应】1、心脏毒性：心脏毒性较小窦性心动过缓、房室传导阻滞、伴Q-T
18、间期延长的室速、静脉注射致低血压宜停药，纠正电解质紊乱，升压药，碳酸氢钠or乳酸钠（对抗停搏后出现的酸中毒）,胺碘酮 amiodarone,83,2、心脏外不良反应：肝功能异常：药物性肝炎或脂肪浸润，转氨酶高眼角膜微粒沉淀：不影响视力，停药可消退神经系统：共济失调、震颤，减量或停药后消退皮肤：光敏性皮肤，与剂量疗程有关，皮肤蓝色变，停药后消退甲状腺：甲亢或甲减，停药消退，少数需治疗肺脏：长期大量服药，间质性肺炎或肺泡纤维性肺炎。需停药糖皮质激素治疗。,【不良反应】,84,索他洛尔 sotalol,作用机制：非选择性受体阻断药，可减慢房室传导；同时选择性阻断Ikr，明显延长APD和ERP不良反应
19、较少。过量会延长Q-T间期禁用于低血钾、肾功能减低，遗传性长QT综合症,85,溴苄铵 Bretylium,作用机制：延长心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，对自律性和传导无影响临床应用：静推，治疗室颤和预防再发作。不良反应长期使用耗竭NA发生低血压,86,多非利特,新近开发的特异性钾通道（IKr）阻滞药延长APD的作用具有反向使用依赖性，易诱发Tdp长期口服可维持房颤复律后的窦性心律主要以原形经肾脏排泄,87,类药 钙拮抗药,阻滞L-型钙通道，防止钙内流并防止细胞钙超载而发挥作用电生理效应：抑制慢反应细胞的动作电位、减慢房室结的传导速度代表药：维拉帕米,88,89,维拉帕米 （异搏定，戊脉安）,
20、【药理作用】 1.降低自律性：窦房结和房室结。2.减慢传导速度：房室结3.延长不应期：房室结ERP延长，终止折返性房颤和房颤所致室速4.其他：受体阻断作用，扩张冠状血管和外周血管,90,1.口服用于减慢房颤和房扑的心室率，减慢窦速2.静注用于终止阵发性室上性心动过速(首选）,【临床应用】,维拉帕米,91,1.抑制心肌收缩力作用。禁用于心衰、传导阻滞、病窦综合症2.静注会引起短暂降压，速度过快引起心动过缓、房室传导阻滞、心衰等3.不宜与受体阻断药合用,【不良反应】,92,地尔硫卓 （蒂尔丁、合心爽、恬尔心、合贝爽）,电生理作用与维拉帕米相似，对房室传导有明显抑制作用。口服起效较快，可用于阵发性室
21、上性心动过速、房颤,93,五. 其他类药 腺 苷,天然核苷酸，是机体代谢的中间产物，也是体内重要的活性成分之一。（1）在心房、窦房结及房室结，腺苷通过与A受体结合而激活与KAch通道，K+外流增加，APD缩短，自律性降低,94,腺苷,（2）抑制交感神经兴奋或儿茶酚胺（如异丙肾上腺素）所致的早后、晚后除极而发挥其抗心律失常作用（抑制L-型钙通道）（）用于治疗阵发性室上性心动过速，包括WPW综合征,可静脉注射迅速终止。,95,小结,广谱 IA类：奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性） IC类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常窄谱IB类：室性心律失常 II类及IV类:室上性心律失常(房
22、颤，房扑, 室上性心动过速),96,补充：抗心律失常药的致心律失常作用,抗心律失常药的“致心律失常proarrhythmia）作用”，它包含引起新的心律失常和加重原有的心律失常二种情况。 机制与心律失常机制相同 近年报道IC类氟卡尼等药有致心律失常作用并增加病死率后，这一问题更受到广泛重视。,97,抗心律失常药的合理应用,由于药物的致心律失常作用，近年临床应用抗心律失常药已更趋慎重。对急性心肌梗塞而无严重心律失常者，建议不用类药物，必要时选用类药。对一般心律失常也以少用A、C类为宜。,98,治疗快速型心律失常的药物分类及电生理作用比较,99,思考题1.简述抗心律失常药的基本电生理作用。2.简述抗心律失常药的分类及各类代表药物。3.简述奎尼丁、利多卡因、苯妥因钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米抗心律失常作用特点及临床应用。,
