1、神经症的临床表现、诊断及处理 阎立新 兰州大学第二医院,主要内容,一、概述二、恐惧症三、焦虑症四、强迫症五、躯体形式障碍六、神经衰弱七、癔症,概念,神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、神经衰弱症状的精神障碍.,概述,神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的个性素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变； 4、一般没有明显或持续的精神病性症状； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。,分类,1、恐惧症（phobia）2、焦虑症 （anxiety neurosis）3、强迫症 （obsessive
2、compulsive disorder）4、躯体形式障碍（ somatoform disorders）5、神经衰弱 （neurasthenia）6、其他或待分类的神经症,诊断与鉴别诊断,（一）诊断CCMD-3关于神经症总的诊断标准：1.症状标准:至少有下列1项恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状疑病症状神经衰弱症状。2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍、人格障碍。,（
3、二）鉴别诊断,1器质性精神障碍2精神病性障碍和心境障碍3、应激相关障碍4、人格障碍,神经症的治疗,（一）心理治疗 （二）药物治疗,（一）恐惧症的概念恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。,第一节 恐 惧 症,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，三年见绳惊”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的情绪体验，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是
4、病态的恐惧。,病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕 的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。,特征,患病率为0.59（中国，1982）终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）,流行病学,临床分型,广场恐惧症（agoraphobia）,社交恐惧症（social phobia),特殊（单一）恐惧症（specific phobia）,场所恐惧症（agoraphobia）,是对露天空间的恐惧，在恐惧症中最为常
5、见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。,社交恐惧症（social phobia）,是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社交场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。,特
6、殊恐惧症（specific phobia）,是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。,共病,社交恐惧症（social phobia)特殊恐惧（specific phobia）广场恐惧（agoraphobia）焦虑症（anxiety neurosis）恶劣心境（dysthymi
7、c disorder）酒精依赖（alcohol dependence）药物依赖（drug dependence）强迫症（obsessive-compulsive disorder）,病因与发病机制,（一）遗传因素恐惧症具有家族遗传倾向。,生化研究,社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高 ，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。,心理社会因素,恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退。,符合神经症的诊断标准以恐惧症状为主要临床相对恐惧情境和事物的回避排除焦虑症、疑病症和精神分裂症,诊 断,正常的
8、恐惧与其他类型神经症的鉴别颞叶癫痫,鉴别诊断,单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺；三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明；SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀；苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮；-受体阻断剂：如普萘洛尔。,药物治疗,可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；对抗回避反应。,心理社会治疗,第二节 焦虑症,指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床上可分为广泛性焦虑症（Generalized anxiety disorder）和惊恐发作（panic attack） .,患病率：
9、（prevalence rate）中国12个地区（1982） 1.48, 男：女=1：2；美国（1994）广泛性焦虑症：男 2%，女 4.3%：惊恐发作： 男1.3%，女 3.2% 。.发病年龄： 20-40岁,全院3240名低年级大学生中有焦虑、抑郁问题的学生为185人，占5.7%，有自杀倾向问题的学生为 65人，占2.0%。2004级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为 78人，占5.31%， 2005级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为107人，占6.04%，,我们一生都在担心没有发生的事情！,一、病因和发病机制（一）生物学因素（Biology factors）1 遗传因素（genetic fac
10、tors）惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。单卵双生子同病率45%，双卵双生子同病率15%.2乳酸盐增高,3中枢 去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 抑制性氨基酸如-氨基丁酸（GABA）的功能不足 与anxiety发生有关。4苯二氮卓受体与anxiety发生有关（探讨）,（二）心理社会因素（Psychosocial factors） 紧张性事件感到自已躯体或心理 会受到威胁（认知）5-HT、NE焦虑发作是工作学习获得的对可怕情境的条件反应。,二、临床特征1广泛性焦虑症（generalized anxiety） 57%（1）核心症状：精神上的过度担心自由浮动
11、性焦虑： 对象不明确预期焦虑： 程度不相称（2）躯体焦虑：运动不安 - 躯体症状：胸骨后压缩感肌肉紧张、神经性头痛自主神经功能紊乱（3）觉醒度提高（与紧张有关）（4）其他,2惊恐发作（Panic attack） 41.3%（1）突发，无相关特定情境, 不可预测。（2）惊恐，伴有频死感或失控感。（3）严重自主神经功能紊乱症状, 如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等（4）发作时意识清晰。（5）时间5-20分钟，一般2周,抗抑郁剂：多虑平（doxepine）;SSRIs：氟西汀（百忧解，优克）fluoxetine ；怕罗西汀（赛乐特）paroxetine舍去林（左洛复）se
12、rtraling 服用方便、副作用少-肾上腺素能受体阻滞剂:如心得安。 自主神经功能亢进所致躯体症状较好其它抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone）,第三节 强迫症,强迫症是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。患者深知这些观念、行为不合理、没有必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。,临床表现,强迫观念：包括强迫怀疑，指对已完成的某件事的可靠性有不确定感；强迫回忆，指不由自主地反复回忆以往经历；强迫性穷思竭虑，对一些毫无意义或与己无关的事反复思索、刨根究底。 强迫情绪： 主要指一些毫无必要的担心，如一个男孩子与女孩子说话时要把双手放在背后，用一只手紧紧握住另一只手
13、，说是怕自己做出不文明的举动。 强迫意向：患者感到一种冲动要去做某种违背自己心愿的事。 强迫行为：强迫检查、强迫洗涤、强迫计数、强迫性仪式动作。,诊断与鉴别诊断,强迫症具备神经症的共同特点，以强迫症状为主要临床表现。鉴别症状应考虑：正常的重复动作或仪式动作是节省精力和提高效率的行为方式，以不引起痛苦为典型特征。精神分裂症也可出现强迫症状，主要是看患者有无自知力，是否因为强迫症状感到痛苦，患者与环境、现实是否保持一致，以及患者有无精神分裂症的特征性症状。,处理要点,心理治疗：认知行为治疗：首先教育患者闯入性的思维（杂念）是很正常的，几乎所用的人都有。其次告诉他们闯入性的思维及他们自己的强迫观念并
14、不是某些深的、隐藏的个性的体现它们不揭示个性，另外，一些伟大的人物也曾有强迫症状。再次收集强迫观念所有内容，并用一种平静的不带偏见的方式讨论它们的内容，鼓励患者想出对闯入性思维的多种解释，他原来的想法只是很多可能性中的一种，鼓励患者逐步接近逃避的东西。认知领悟疗法：主要让患者领悟症状是儿童幼稚逻辑推断出来的，是用不切实际的儿童态度去对待某些事物的结果，并对领悟的作用和本质作了新的解释。森田疗法：其精髓与实质不是形式上的复杂分期，而在于“为所当为，顺应自然”的治疗方针与哲学理念。,处理要点,药物治疗： 5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林及三环类的氯米帕明有效。5-羟色胺
15、再摄取抑制剂与氯米帕明疗效相当，且更易耐受，故推荐为治疗强迫症的首选药物。如果强迫症伴有严重焦虑，药物的起始量宜低。如氯米帕明为25 mg/天，氟西汀为10 mg/天。在治疗的13 周内，逐渐增至治疗量。治疗量通常较治疗抑郁症所需剂量高，如氯米帕明为200300 mg/天，氟伏沙明为300 mg/天，舍曲林为200 mg/天，帕罗西汀为50 mg/天等。由于强迫症是一种慢性精神障碍，故许多患者需长期治疗。长期治疗不但能维持疗效，还能增强疗效。,第四节 神经衰弱,神经衰弱是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症并表现为情绪易激惹、易紧张，还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱的症状。,临床
16、表现,（1）疲劳症状：由于兴奋阈值低，患者的精神活动极易波动，主要表现为联想与回忆增多，思维内容倾向于重复、杂乱无意义，使人苦恼。周围一些轻微的、甚至是无关的刺激也能引起患者较强烈的或较持久的反应，因而患者的注意力容易分散。由于患者的非指向性思维长期处于活跃、兴奋状态，大脑无法得到必要的充分的休息，于是脑力容易疲劳，感到脑子反应迟钝、记忆力减退、思维不清晰、思考效率下降。同时患者也感到疲乏、困倦、全身无力等躯体疲劳症状，即使适当休息或消遣娱乐之后仍难以恢复。（2）情绪症状：患者可能会出现焦虑或抑郁症状，但不突出，也不持久，由于情绪启动阈值降低，再加上情绪自制力减弱，患者显得易激惹，看书看戏易伤
17、感，遇不平之事易愤慨。（3）心理生理症状：指心理因素引起的某些生理障碍。如紧张性疼痛，患者觉得头重、头胀等或颈部、腰背部不适、睡眠障碍等。,处理要点,一般可根据患者症状的特点选择用药，如果兴奋症状明显，以抗焦虑药或镇静药为主；如果衰弱症状明显，以精神激活药和促脑代谢药为主；如白天委靡不振，夜里却浮想联翩，则可白天用精神激活药，晚上用镇静药，促其恢复正常生物节律。患者病前往往有一些心理因素，可能由于患者的过度引申、极度思考形成错误认识，心理治疗可以矫正患者的认知。体育锻炼、工娱疗法也有一定疗效。,诊断与鉴别诊断,病史方面，应了解是否有躯体方面的疾病、精神应激； 精神状况检查方面，应注意了解有无反
18、应迟钝、较明显的抑郁情绪，有无情感淡漠、幻觉妄想等症状。 由于神经衰弱的症状大多是非特异性的，因此在诊断时应谨慎，关键是要排除可以出现类神经衰弱症状的躯体疾病和其他精神障碍。否则只能诊断为神经衰弱综合征。,第五节 躯体形式障碍,躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状为特征的神经症，包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍。患者因这些症状反复就医，医生的解释和各种检查正常均不能使他们放心。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或痛苦，经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突有密切
19、有关，但患者常否认心理因素的存在，他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。无论是从生理还是心理方面，了解症状的起因都很困难，易引起医患关系问题。在基层保健机构及综合医院就诊人群中，该病所占比例达10%左右，大多没有得到过正确的诊断。,临床表现,躯体化症状表现复杂，呈多部位多样性特点，可涉及任何器官和功能，可模拟任何一种疾病表现。患者常伴有较明显的焦虑抑郁症状，比较着急，别人是为检查结果不正常着急，他们可能为检查结果正常着急。常有患者表示“要是查出来一个什么病，我感觉还要好些”患者常常有过于认真仔细的个性特点，对药物的不良反应比医生还记得清楚，你建议他吃点什么药，他
20、一般都首先问有没有不良反应，而不是问有没有效果。,常见类型,躯体化障碍：躯体化障碍主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官。最重要的特点是应激引起的不愉快心情，转化成躯体症状的方式表现出来。患者为此进行过许多检查，有的甚至接受了手术探查，但都没有阳性发现。病程常为慢性、波动性，伴有社会、人际关系、家庭等方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。,常见类型,疑病症：患者担心或相信患有严重的躯体疾病（疑病观念），这是疑病症的主要临床特征。患者因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使患者有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质、程度，或患者的
21、痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，常为慢性波动性病程。,常见类型,躯体形式的自主神经功能紊乱：主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。,常见类型,持续性躯体形式疼痛障碍：主要表现为一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。,常见类型,躯体变形障碍：个体有一种想象外表缺陷的先占观念，如果确有轻微躯体畸形，那么患者对此的关注是明显过分
22、的；这种先占观念会引起明显的有临床意义的痛苦或社会、职业或其他重要领域的功能缺损；而这种观念不能归因于其他精神疾患(如神经性厌食症患者对自己的外貌和体型不满)。,诊断与鉴别诊断,除了符合神经症的共同诊断标准外，表现为以躯体症状主要临床表现，经各种检查排除躯体疾病后，可考虑本病的诊断。 采集病史时，要对患者整个发病的过程有个详细了解，特别是第一次发病时，是在一个什么环境下，当时正在做什么，症状的部位、性质、持续的时间、先后顺序、出现和消失的有关因素、对症状的看法，就诊经过、所做的检查结果。体格检查要详细，精神状况检查要注意了解患者的情绪、对疾病的看法、对医生的看法等。在采集病史的过程中一定要耐心
23、仔细，叫患者不要着急，慢慢讲，不要一副“你不用说，我都知道了”的样子。必要时复述患者一些重要的症状，表示你已听清楚了，患者讲完后还可让患者想一想有没有遗漏掉什么重要的内容。必要的化验和检查。,处理要点,首先要对患者的情况表示同情和理解，同情患者所受的症状折磨、理解查不出病来、不知道病情是什么、不知道将来怎么办的痛苦，理解他因为医生和家人对他不理解所受的委曲。切忌让患者觉得医生不相信他或她所说的症状，所受的痛苦。然后向患者解释，根据病史、检查情况来判断患有严重躯体疾病的可能性比较小，不要着急。如果不能解决问题，可将患者转诊到有关专科。,第九节 癔症,分离（转换）性障碍的主要表现分为分离和转换症状
24、。分离是指患者（完全或部分）丧失对过去的记忆和对自我身份的识别。转换，则是指患者遭遇到精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来，而且一旦转化为躯体症状，情绪反应便褪色或消失。癔症是精神因素（如生活事件、内心冲突、暗示和自我暗示等）作用于易感个体引起的大脑功能性失调。癔症多见于女性，常在40岁以前发病，可多次发作。,临床表现,分离性症状：情感暴发，表现为情绪的失控，如嚎啕大哭、喊叫，常伴以肢体乱动及冲动行为，可哭诉不愉快的体验，有的表现为狂笑不止，情绪变化迅速，激烈，有时伴有戏剧样夸张动作和表情。意识改变，常见的形式是“昏厥”，一般主诉“开始感到头晕，后来便不知道了”，发作大多与精神因素
25、有密切关系，但久病患者有时因为很小的事也引起发作，也表现为嗜睡或昏睡。其他如身份障碍、阶段性遗忘、癔症性漫游、假性痴呆等,临床表现,转换性症状：痉挛发作，发作无一定形式，四肢挺直，肢体抖动，或角弓反张，发作过程中有时伴以肢体的各种动作如挣扎状、捶胸抓人。这一发作形式与典型癫痫大发作不同。瘫痪， 可表现为单瘫、偏瘫，以双下肢同时瘫痪较多见，发生突然，也可突然好转，不伴上、下运动神经无受损时的体征，肌肉张力正常或时高时低，肢体被活动多有抵抗。失明、失聪、失音、色盲、口吃、耳语、声嘶等。,癔症痉挛发作与癫痫大发作的鉴别要点,处理要点,治疗以综合性治疗为原则，包括心理治疗、环境治疗、暗示治疗和药物治疗
26、等。医生要始终保持镇静和自信的态度，首先要安慰和安置好亲属和周围环境，亲属和患者可以分开报告和检查，对患者进行详细体检及必要而精确的实验室检查是确立诊断所必需的，亦是建立患者信任感的前提，以树立治疗者的权威性，但要避免引起患者紧张、恐慌和暗示而加重症状。治疗过程中交谈语言要亲切，多用肯定和鼓励性语言。,处理要点,心理治疗：暗示疗法，是治疗癔症的经典方法。即使用语言暗示，消除患者的症状。治疗之前要取得患者的充分信任和合作，用简短、明确、患者能理解的语言向患者解释，他的疾病是一种短暂的神经功能失调。即将采取的治疗方法能够使失去的功能完全恢复正常。对于正在发作者，可用一些能产生躯体效应的手段进行治疗
27、，如注射用水肌内注射或10%的葡萄糖酸钙注射液静脉注射，治疗师告诉患者当出现疼痛或喉头发热时症状就好了。对于就诊时症状已经消失的患者，可用先暗示方法将症状在治疗室诱发出来，再运用暗示方法将症状消失。支持性心理治疗，为巩固疗效、预防复发，可以谈话方式鼓励患者谈出内心矛盾，然后共同寻找症结，同时分析患者不适当的应付方式和情绪反应，提高耐受挫折的能力，以过到治愈的目的。系统脱敏疗法，使原能诱发癔症的精神因素逐渐失去诱发的作用，减少发作或达到治愈。,处理要点,亲属指导： 医生应将本病的知识传授给亲属，消除亲属的紧张情绪，避免对患者症状的过分关注，避免不良暗示，不宜做过多的躯体检查、四处求医。在日常生活
28、中忽视患者的症状，不宜长期服药。而在患者没症状时从情感上、生活上关心患者，做好沟通。有些患者是在明显精神刺激下起病，如被殴打、被辱骂，交通事故等情况下起病。亲属往往归咎于这些刺激因素，为讨回公道，有的还牵涉到索赔问题，进行各种检查、鉴定，这些因素会使患者的症状不断被强化，而迁延不愈。对于这类事件的赔偿，应该一次了断，而不宜采用“用多少、赔多少，治好为止” 的方法解决纠纷。,处理要点,药物治疗： 在精神创作下急性起病的患者，常常伴随焦虑情绪可以给予小剂量抗焦虑剂，如地西泮、阿普唑仑，或抗抑郁剂如舍曲林、多塞平等短期治疗。 对于癔症情感暴发、失神发作或某些痉挛性发作等不宜用暗示疗法的患者，或暗示治疗失败者，可给予地西泮510 mg或奋乃静 5mg肌内注射，但不宜长期使用药物治疗，以免增强暗示作用，使其病情迁延。,谢谢,
