1、合理用药,药剂科2013年9月,主要内容,基本定义药物不合理使用的危害合理用药相关规章制度合理用药常见监控指标,基本定义,药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。 药物包括有利于健康的催眠药、感冒药、退烧药、胃药、泻药等等各种药品处方药物指那些考虑到医疗安全只能在医疗监护下使用的药物，必须由执业医师出具书面处方(例如内科医生、牙科医生或兽医) 。处方药必须凭处方购买非处方药物指那些不用医疗监护即具相当安全性的药物，可在无处方情况下由药店直接出售,基本定义,基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品
2、，主要特征是安全、必需、有效、价廉2009年8月18日中国正式公布关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行）和国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施现行基本药物目录 （2012版）：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共 317 个品种；中成药主 要依据功能分类，共 203 个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。,基本定义,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作
3、用的中药制剂。外用制剂如软膏剂、滴眼剂不做抗菌药物合理使用监控保健品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的。保健品无论是那种类型，它都有出自保健目的，不能速效的，但长时间服用可使人受益的特征。保健食品标志的颜色为天蓝色图案，图标下半部分有保健食品字样食品，指各种供人食用或者饮用的成品和原料以及按照传统既是食品又是药品的物品，但是不包括以治疗为目的的物品,基本定义,药品不良反应(ADR) 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合
4、征、致癌、致突变、致畸作用等。所有药品不良反应均应记录在病历中,药品不合理使用的危害,抗菌药物：（1）诱发细菌耐药。据文献报道：耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株已达40以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。如果耐药持续发展，最后可能造成无药可治的后果。（2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害；氯霉素服用后难以灭活，可引起儿童心血管衰竭的“灰婴综合症”，严重者可致死。（3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄菌群在互
5、相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。（4）浪费医药资源。抗生素的生产有天然、半合成、合成3种方法，其中前两种需要粮食作培养基；同时新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。,药品不合理使用的危害,国际上不合理用药状况随着药物和药物治疗的快速发展，不合理用药和药物不良反应的严重性，逐渐被人们认识，称之为药源性危害或药害50年代后，发达国家的新药研究开发达高潮，英美等国生产上市药物达数万种，合并用药和长疗法不断增加，不合理用药和药物不良反应日益突出，60年代西欧发生的轰动
6、世界的反应停事件，日本发生的氯碘喹事件均受到社会舆论谴责，引起医药界的广泛重视70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身美国，80年代仍有10%的入院者是由于药害所致，12%的住院患者是处方用药不合理。,药品不合理使用的危害,国内不合理用药现象：50年代70年代，我国药物疗法较简单，药物品种、数量均不多，不合理、不适当用药问题不突出，但也存在四环素牙、链毒素所致聋哑药害随着社会主义市场经济的发展，制药工业的产值、利润、销售额以空前速度增长，国产药、三资企业产药、进口药品种、数量不断增长，医药市场十分繁荣，缺医少药现象在城市已不复存在。1984年，首届全国合
7、理用药学术讨论会上，医学、药学专家一致认为：我国不合理用药现象严重存在不合理、不适当用药主要表现为：用药无适当指征或所用药无功效；剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适当；多药并用，注射液配伍禁忌发生率高；功效更好、毒性更小的药物未选用，或功效相同但价格便宜的药物未选用等。,药品不合理使用的危害,近10年国内公开报道的2663例药物不良反应回顾性分析表明：不合理、不适当用药涉及的药物，以抗生素、神经系统用药、心血管系统用药为主，普遍存在用药过多，指征过宽的错误。并过多使用静脉滴注这种给药途径从回顾性药历分析所得不合理用药发生率约为住院患者人次的10%20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应
8、而导致死亡 1991年有人报道说，据推算，每年在住院患者中死于药物不良反应人数为19.2万人，是19种主要传染病死亡人数的11倍不合理、不适当用药和药物不良反应在我国也相当严重和普遍，在我国每年5000多万住院患者中，至少有250万人与药物不良反应有关，其中50万人属于严重不良反应，因此致死的人数逾20万人,药品不合理使用的危害,中药不合理应用中药相对而言比西药的不良反应要小，但中药中也有剧毒药，如服用不当，一样会引起不良反应。根据不完全统计，19741984年国内期刊关于因使用中药而中毒致死的报道共有27篇，这些中药包括：巴豆、苍耳子、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牵牛、苦楝子等。曾有报道因长期轮换
9、服用朱砂安神丸、活络丹、补心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于这些中成药内部含有朱砂(汞化合物)，长期服用可引起蓄积中毒云南白药是一种名贵中草药，治疗内外出血和血瘀肿痛有良效，成人1次剂量为0.20.3g。如果1次服量超过0.5g，就可能引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至发生肾功能衰竭六神丸、六应丸、梅花点舌丹等中成药用于治疗咽喉肿痛、扁桃体炎等，有较好的疗效，但因内含蟾酥，具有一定毒性。若服用过多，可出现头晕、胸闷、心悸、气短、恶心呕吐、腹痛腹泻、口周及四肢麻木、大汗淋漓等中毒症状。有的中成药(如牛黄解毒丸)还可引起过敏,药品不合理使用的危害,著名中药滋补药人参这样药性平和的中药，如不
10、合理使用，也会造成不良后果。据报道，连续服用人参超过1个月的133例患者，大多数出现兴奋状态、失眠、欣快感、神经衰弱、咽喉刺痒、高血压等症状，有的还出现皮疹、水肿、清晨腹泻等。其中14例每日服人参3g，最多时服用15g，经24个月后检查，发现10例表现欣快、烦躁、激动、失眠；4例因用量较大，导致混乱感。,中药注射剂ADR分析之风险成因,中药成分复杂： 中药注射剂往往是有多味中药提取物制成的复方制剂,成分复杂,其中的半抗原与体内血浆蛋白结合成全抗原。其中的动植物蛋白、鞣质等也极易引起过敏反应。,中药注射剂ADR分析之风险成因,特殊组份： 51例ADR中仅痰热清注射液一个品种引发的ADR就达14例
11、，占21.5%；第二位是双黄连注射剂，引发的ADR达8例，占12.3%，二者引发ADR总数为22例，占33.8%。 原因分析：两种药品组分中共有的金银花里含有的绿原酸和异绿原酸不仅具有抗菌、抗病毒作用，还具有致敏原作用，可引起变态反应，是引起过敏反应的主要原因之一。此外，两种药品组分中共有的金银花、连翘中含有皂苷，剂量过大或浓度过高可对呼吸中枢产生不良反应。,中药注射剂ADR分析之风险成因,不溶性微粒 研究者采用库尔特法首次查清了我国生产的61种中药静脉注射液所含不溶性微粒的现状，依据中国药典(2000年版)发现有26种微粒超标，超标率为42.6%。 因微粒不能在体内代谢,故可发生肉芽肿、肺水
12、肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏、热原和肿瘤样反应。另外,制剂中的添加剂、增溶剂、稳定剂等所形成的杂质均能引起过敏发生。 生产缺乏严格的质量控制标准 ，生产工艺有待于进一步提高,中药注射剂ADR分析之风险成因,药物相互作用 51例ADR中单一用药30例，占46.2%；合并用药35例，占53. 8%。多种药物并用因药物间发生反应，ADR发生率增高。容易出现的配伍变化有pH改变、色泽加深、发生少量沉淀等 。 建议单独使用中药注射剂，需要和其他药物联合应用时应间隔开，并严密监测，一旦出现不良反应事件则立即处理。,1.沙利度胺事件,2.苯甲醇致儿童臀肌挛缩症,3.药物性耳聋,4.环丙沙星致皮下出血,2
13、006年 齐二药 亮菌甲素注射液出现急性肾衰（中大三附院）65名患者使用，其中13名死亡，另有2名受到严重伤害,药品不合理使用产生原因,导致不合理用药的因素：临床用药不只是医师、药师或患者等单方面的事，而是涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、患者及家属乃至社会各有关人员。 医师因素：医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任。医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和处方行为，可能导致不合理用药的
14、发生,药品不合理使用产生原因, 药师因素：药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师在不合理用药中的责任主要有：调配处方时审方不严；对患者的正确用药指导不力；缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。 护士因素：护理人员负责给药操作，住院患者口服药品由护士发给患者。给药环节发生的问题也会造成不合理用药。例如，未正确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、监测、报告不及时，给药过程操作不规范等。,药品不合理使用产生原因, 患者因素：患者积极配合治疗，遵医嘱正确用药是保证合理用药的另一个关键因素。患者不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为患者不依从性。患者不依从的原因主要有对药物疗效期
15、望过高；理解、记忆偏差；不能耐受药物不良反应；经济承受能力不足；滥用药物等。 药物因素：药物的一些特性容易造成不合理用药。因药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的，主要有药物作用的个体差异（在剂量相同的情况下获得的疗效及反映出来的药物不良反应有很大差别）、药物间的相互作用使药效、不良反应增加或降低。 社会因素：主要是药品营销过程中的促销活动、广告宣传以及经济利益驱动等。,合理用药相关规章制度,1、优先使用国家基本药物的规定关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行）、基本药物目录 （2012版）和鹤壁市人民医院基本药物制度2、抗菌药物抗菌药物临床应用管理办法、
16、抗菌药物分级管理制度、 抗菌药物临床应用指导原则、 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）、特殊使用抗菌药物管理规定,合理用药相关规章制度,特殊药品麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则、抗肿瘤药品临床应用指导原则、抗肿瘤药物临床应用管理办法、血液制剂临床应用管理办法、生物制剂临床应用管理办法临床用药须知（2010年）药品说明书,WHO合理用药标准（1987）,处方的药物应适宜在适宜时间， 以公众能支付的价格保证药物供应正确地调剂处方准确的剂量、正确的用法和用药疗程确保药品质量安全有效,处方用药适宜性审核,处方用药与临床诊断的相符性选用剂型
17、与给药途径的合理性 剂量、用法的正确性 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌是否有重复给药现象 其它用药不适宜情况,合理用药的原则,对症 确定诊断，明确用药目的 制订详细的用药方案 药物选择、给药途径、用法用量、用药疗程、联合用药 及时完善用药方案 个体化给药原则,中药合理用药,中医中药重在辨证施治，口服给药不仅能较好达到这一目的，而且使用方便、安全性高、药费较低廉。 所以从安全、有效、经济用药目标出发也要大力提倡中药采取口服途径给药，慎用中药注射剂，尤其是静脉途径给药。,合理用药常见监控指标,药占比39.5%菌占比20%住院患者抗菌药物使用率60%类切口抗菌药物使用率30%抗菌药物使用强度40DDD门诊处方抗菌药物使用率20%急诊处方抗菌药物使用率30%国家基本药物使用比率20%使用抗菌药物送检率不低于30%使用限制使用级抗菌药物送检率不低于50%使用特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%门诊处方合格率95%麻醉药品处方合格率100%,口服药品服用小常识,1.肠溶、缓控释剂型 尽可能整片吞服2.服用次数3.饭前饭后服用4.根据疾病昼夜节律性波动，选择服用时间5.抗高血压药服用注意事项6.降糖药服用注意事项7.高热的治疗原则,谢谢！,
