1、急 救 输 血,广西人民医院 卢一郡,急诊科的输血,急救的重要措施 门诊输血患者的实施场所 有同样输血规范 血源同样紧张 承担同样的输血风险,急诊科输血,常见的需要输（配）血的情况：大量失血的患者：严重创伤、消化道出血血液系统疾病：地贫、其他的慢性贫血、肾性贫血重症患者：多器官衰竭急诊手术配血中毒：CO中毒,急诊输血的种类,一切均有可能： 1. 去白红细胞 2. 血小板 3. 冰冻血浆 4. 全血 5. 洗涤红细胞 6. 冷沉淀 ,急性失血量的估计,按休克程度估计（1）轻度休克：失血量达到2030。（2）中度休克：失血量30。（3）重度休克：失血量50。按休克指数估计（休克指数=脉搏 / 收缩
2、压。正常为0.45）（1）休克指数=1：失血量约1000ml。（2）休克指数=2：失血量约2000ml。按收缩压估计 收缩压14.28mmol/L(40mg%)，则提示上消化道出血在1000ml以上,急性失血量的估计,骨折出血量的评估：肱骨骨折出血量約100800ml橈尺骨骨折出血量約50400ml股骨骨折出血量約3002000ml脛腓骨骨折出血量約1001000ml一侧大腿非开放性骨折时，失血量达500-1000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达1000-1500ml胫骨骨折时，失血量500ml上腕骨折时，失血量350ml一条肋骨骨折时，失血量125ml,危重症患者的输血,不论入院时的诊
3、断如何，重症病人常常会出现贫血，并需要输注红细胞出血问题虽然常有，但多数重症病人的贫血原因并不是显性失血。与炎症反应相关的造血抑制以及铁的缺乏才是贫血的主要原因反复采血化验也可引起少量失血贫血可以导致包括心动过速在内的心血管系统紊乱，还会限制氧的运送。因此，病人常需输注红细胞以纠正贫血,危重症患者的输血,危重症患者的输血,红细胞输注能改善出现贫血耐受能力较差征象的病人的组织灌注和氧合输血对免疫调节有重要影响，并且可能引发TRALI；输血应只针对最可能受益的病人输血实施应个体化考虑，应由对贫血的耐受力较差时出现的临床和生物学征象来指导，而不是事先确定的血红蛋白浓度。对于血液动力学稳定、没有组织和
4、心肌缺血征象的病人（包括儿童），采取限制性策略（Hb低于7g/dl时输血）是合理和安全的,中毒输血,CO中毒： 换血疗法（200400ml全血/次） 实施中的问题：时机、量、次数、评价指标、卫生经济学、输血的风险重度有机磷农药中毒： 研究证实输血无意义,临床输血管理工作流程示意图,输血过程中护士观察,区医院输血患者发生疑似溶血性输血反应处理流程图,区医院输血患者发生疑似输血传染病处理流程,区人民医院互助献血工作流程图,紧急情况下的输血流程,紧急情况下的输血流程,需要紧急大量输血时，急诊医师应立即通知输血科：（1）启动特殊情况下紧急输血相关规定及批准流程中的紧急抢救配合性大量输血管理制度及流程（
5、2）如输血科库存血不足，需采用非同型血液输注，值班人员需向临床医师解释，并立即调配血液、不能解决者报告科主任，必要时启动紧急抢救非配合性输血输注管理制度及流程（3）医务部负责审批、备案，并在临床输血申请单上签名盖章,紧急抢救配合性大量输血管理制度及流程,适用状况：在本区范围内发生突发性的或不可抗拒性的重大自然灾害和重大事故，为抢救伤员在短时期内急需大量血液或特殊的血液成份，超出市中心血站正常的供应能力，需要采取紧急措施以确保临床用和血的情况特殊血型紧急用血，输血科、中心血站无相应血型供应，病人病情危重急需输血时由于各种原因导致血液不能配合，而病人急需输血时,紧急抢救配合性大量输血管理制度及流程
6、,ABO血型系统缺血时：对临床科室发出缺血通知报医院暂停相应血型择期手术和非抢救用血尽量使用自体输血或动员亲属互助献血，缓解血源紧张局面当涉及病人生命危险，权衡输血风险小于不输血产生严重后果而无相应血液供应时，采取相容性输注,紧急抢救配合性大量输血管理制度及流程,疑难配血（或自身免疫性溶血性贫血）时：首先临床急抽配血标本送中心血站配血，同时临床积极进行抗休克治疗、应用术中采取低血容量稀释技术和血液回收技术，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间当涉及病人生命危险，权衡输血风险小于不输血产生严重后果而无相应血液供应时，采取相容性输注，此时可遵循以下原则：(1)有温性自身抗体的病人在交叉配血不完全
7、相合时，就选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验，采用病人血清与献血者红细胞反应最弱的血液输注(2)如果ABO血型一时难以确定，病人的病情又十分危急，需要紧急输血抢救病人的生命，此时可立即给予O型洗涤红细胞,紧急抢救非配合性输血管理制度及流程（批准机构及执行部门）,定义：非配合性输血是在输血科ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，而其他医疗措施不能替代的输血。非配合性输血的指征:为挽救患者生命而必须施行的紧急输血 患者急性失血达自身血容量的40%以上； 患者已呈现失血性休克状态； 突然发生无法控制的快速出血(如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等)。实施紧急非同型血液输注应履行告知
8、义务,紧急抢救非配合性输血管理制度及流程,需要紧急非同型输血时：经治科室应尽快将临床输血申请单送医务部审批，临床输血申请单上用统一特定用语标明需求的紧急程度，如:“非常紧急”:10-15min以内；“紧急”：30min以内等。医务部审批后连同血标本尽快送达输血科备血输血科在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“非常紧急”且不知患者血型情况下，应在10-15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在30min内
9、完成正反定型及凝聚胺法主侧配血,紧急抢救非配合性输血管理制度及流程,紧急非同型血液输注时：输血科在血液发放时应在血液出库记录表上注明“紧急非同型血液”输注前要与患者或其亲属签订输血治疗同意书不能输注全血，只能输注红细胞血浆和冷沉淀可以相容性输注O型红细胞可以输给任何受血者；AB型血浆和AB型冷沉淀可以输给任何受血者RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略,紧急抢救非配合性输血管理制度及流程,紧急非同型血液输注时：若已输入大量O型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定：（1）当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输
10、注与患者原血型同型的血液(在改输原同型的血液时，须更换输血器)（2）若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注O型红细胞,血标本采集流程图（菱形为关键控制点）,临床科室发生输血反应,输血科、血库血库,血液中心,疑为溶血性或细菌污染性输血反应者,核对受血者及供血者ABO血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样和血袋中血样重测ABO血型、Rh（D）血型及交叉配血试验。,立即抽取受血者血样加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色并测定血浆游离Hb含量。,疑为细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液作细菌学检验。,血 常 规,尿 常 规,立即停止输血，以静脉注射生理盐水维持静脉通路,
11、检查处理结果分析结果,医务部,过敏反应者,抗过敏处理,整改、资料存档,输血不良反应处理程序,汇报,自身输血,通过开展自身输血，达到减少异体输血、降低异体输血不良反应、避免血源传播性疾病和免疫抑制发生的目的医院应增加自身输血工作场地、必要的仪器设备、人员培训等经费投入临床科室根据本专业的特点，针对患者不同的病情选择适宜的自身输血方式，严格掌握自身输血适应症、禁忌症以及操作规程,自身输血,自身输血有三种方法： 贮血式自身输血 急性等容血液稀释（ANH） 回收式自身输血术中控制性低血压技术同样可以减少异体血的输注,贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。由输血科负责采
12、血和贮血只要患者身体一般情况好，血红蛋110g/L或红细胞压积0.33，预计术中出血超过600ml以上需要输血的行择期手术，患者签字同意按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天在采血前后可给患者铁剂、维生素C、叶酸、重组人红细胞生成素等治疗血红蛋白100g/L的患者、有细菌性感染者不能采集自身血对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用,贮存式自身输血禁忌症,有细菌感染或正在使用抗生素者（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症）；不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄、新近的心肌梗死、不稳定心绞痛、室性
13、心律失常、严重高血压、充血性心力衰竭患者；有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者；有活动性癫痫病史者； 有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者；贫血、出血或血压偏低者；肝、肾功能不良者；服用代偿性心血管反应的药物者。,预存血量计算,采血方法,按预计手术出血量多少定：心血管外科需备15单位；妇产科需备24单位；骨外科需备26单位；普外科需备24单位；其它外科需备13单位另外可根据个人体重的轻重酌情增减。为准确确定采血量，可参照以下公式计算：应采血量=体重（kg）/50（kg）400ml,急性等容血液稀释（ANH）,ANH一般在麻醉后、手术主要出血步
14、骤开始前，抽取患者一定量自身血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者 患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L（红细胞压积0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH 手术需降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用 血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.25 术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测患者静脉压 下列患者不宜进行血液衡释：血红蛋白100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的,回收式
15、自身输血,指用血液回收装置，将体腔积血、手术失血、术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者回收血禁忌证： 1. 血液流出血管外超过6小时 2. 怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染 3. 怀疑流出的血液含有癌细胞 4. 流出的血液严重溶血,点评,自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视。回收的血液虽然是自身血，但自身贮存的血与血管内的血仍有差别。血液回收技术水平和质量高低取决于对回收血处理的好坏，
16、处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。 如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液,点评,适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加ANH还可降低血液粘稠度，使组织灌注改善纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全地进行ANH疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖肿瘤手术不宜进行血液回收
17、，但可以应用ANH,术前自身贮血、术中ANH、血液回收三项技术可以联合应用,术中控制性低血压技术,术中控制性低血压指：在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低；并使本野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间该技术的实施难度较大，麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细布量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用,术中控制性低血压技术,术中控制性低血压主要应用于： 血供丰富区域的手术。如头颈部、盆腔手术； 血
18、管手术。如主动脉瘤、动脉导管未闻、颅内血管畸形 创面较大且出血可能难以控制的手术。如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形 区域狭小的精细手术。如中耳成形、腭咽成形实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心输出量,术中控制性低血压技术,组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降。组织血流量可以不变甚至增加理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注手术创面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供,术中控制性低血
19、压技术,器官对血流的自有调节能力在一定血压范围内发挥作用，不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围亦不同另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压所以，如果术中控制性低血压应用正确，则可以安全有效地发挥他减少出血、改善手术视野的优点,术中控制性低血压技术,术中控制性低血压时，必须实时监测：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等术中控制性低血压的“安全线”水平有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血、溶血状况来确定该
20、患者最适低血压水平及维持低血压的时间,冷沉淀的临床应用,定义：冷沉淀是新鲜冰冻血浆在0-4条件下不溶解的白色沉淀物，每个单位由献血者全血400ml获得的血浆制备而得，每袋约20-30ml在-20以下能保存一年主要含第因子，因子，纤维蛋白原，血管性血友病因子（vWF）及纤维蛋白等成分含因子活性80-100IU、纤维蛋白原250-300mg、纤维结合蛋白500mg,冷沉淀的临床应用,作用：补充凝血因子因子，血管性血友病因子（vWF），纤维蛋白原，因子等。可治疗因第因子、纤维蛋白原，第因子缺乏症和Von Willebrand病而出血不止的患者适应症： 1.先天性或者获得性纤维蛋白原缺乏症 2.先天性
21、或者获得性凝血因子缺乏症 3.血管性血友病（vWD）、儿童及成人轻型甲型血友病 4.低血容量性休克并发DIC者。 5.不易愈合的创面,冷沉淀的临床应用,应遵循ABO血型相容输注的原则，不需要做交叉配血。输注前应在37水浴中10分钟内融化，融化过程中不断轻轻摇动，避免局部温度过高。融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。冷沉淀以患者应可耐受的最快速度输入。冷沉淀粘度较大，经静脉推注易发生凝集而阻塞针头。如病情许可，每袋可用少量生理盐水（10-15ml）稀释后经输血器静脉输注。有时可发生变态反应如荨麻疹、发热、头痛及背痛等。大量应用血型不相同（容）的冷沉淀常发生溶血性反应,常见输血不良
22、反应,发热反应 较常见，在输血期间或输血后12小时内发生。主要表现为寒战、发热、头痛、心慌。引起发热反应的主要原因有：(1)热原反应，血内有致热原；(2)免疫反应，与多次输入HLA不相合的白细胞、血小板有关；(3)溶血性输血反应和细菌污染性输血反应等早期或轻症也表现为发热。处理：若输血时发生，应立即停止输血。若发热反应为细菌所致，应立即注射大剂量广谱抗生素，尽快查明病原菌，应用敏感药物。若发热为免疫因素所致，可静脉输入糖皮质激素。高热严重者，给予物理降温，医护人员应密切观察病情变化，每1530分钟测体温、血压一次。,常见输血不良反应,过敏反应 主要原因有：(1) 由于多次输血可使缺乏IgA患者
23、产生类特异性抗-IgA，当再次输血时可引起严重的过敏性休克；(2) 过敏体质者；(3) IgA同种异型性抗体，由于不同个体间IgA重链抗原性的差异，经输血或多次妊娠产生同种异型抗体(抗-Gm)，当再次输入血浆或免疫球蛋白，引起过敏反应。处理：出现此反应立即停止输血，口服或肌注抗组胺药物。若患者出现呼吸困难、哮喘可皮下注射肾上腺素0.51.0mg。严重或持续者，静注或静滴氢化可的松或地塞米松，有过敏性休克者，应进行抗休克疗法。有过敏史者，在输血前半小时口服抗组胺药物，如苯海拉明、异丙嗪，也可静脉注射葡萄糖酸钙或地塞米松，预防过敏反应。,常见输血不良反应,溶血反应 按发病缓急，分为急性溶血性输血反
24、应（于输血后24小时内发生，为多立即发生）和迟发性溶血反应（通常于输血后37天发生）急性溶血反应主要原因：(1) 最常见的主要为ABO血型不合；(2) 一次大量输入多个献血者的血液；(3) Rh血型不合；(4) 其它稀有血型不合可引起管内或血管外溶血。处理：当发现或怀疑溶血反应，应立即停止输血，观察血压、尿色、尿量和出血倾向，尽快补充血溶量。严重溶血反应，应实行换血疗法。一般输异型血200300ml，换血量应为20003000ml，输入血量应稍多于放血量。应用利尿药物，同时大量补液并碱化尿液，可改善肾功能；特别要预防DIC的发生。,常见输血不良反应,输血相关的急性肺损伤 是因输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。常在输血后16小时内突然寒战、发热、咳嗽、气喘、呼吸急促，X线检查可见双侧侵润。但无心力衰竭。处理：此反应并不常见，一旦发生可危及生命。发生反应时立即停止输血，给氧或机械通气。应用肾上腺皮质激素。应用：利尿剂、抗组胺药物。,谢谢聆听,
