1、1,疾病预后循证的分析与评价,临床流行病学与循证医学教研室,2,“患的什么病？”“这种病对健康损害严重么？”“是否有生命危险？”“是否有有效的治疗措施？”“可能活多久？”,将发生什么结果？ （定性）发生这些结果的可能性多大？（定量）何时会发生 ？ （定时）,3,第一节 预后证据分析与评价的意义,一、疾病预后的概念 指病人患病后，从发病到最终结局（痊愈、 病残或死亡）的全过程中，根据病人具体病情 等实际情况，事前对结局事件的预测。通常用 概率值表示，如：痊愈率、病残率、病死率、 生存率等。,4,二、预后证据分析与评价的意义 掌握有关疾病预后结局事件的准确证据， 有利于对有关疾病进行预后判断。 预
2、后证据的质量取决于科学的研究设计 与方法。 分析与评价预后证据目的在于指导医生 面临病人的实际问题，应用“证据”进行改善 病人预后的循证医疗决策。,5,第二节 掌握影响预后证据的有关因素,一、疾病本身与环境的因素 1. 人口学因素年龄、性别等； 2. 体质与心理因素体壮与体弱、营养状态、 免疫功能、个人心理状态等； 3. 疾病特点病情轻重、病程早晚等； 4. 有关疾病发病与预后的危险因素高血压 与心脑血管疾病； 5. 医疗环境早诊晚诊、治疗恰当； 6. 社会经济因素社会与家庭的关心、医疗 保险、经济条件等。,6,二、影响预后证据的质量因素 1. 集中性偏倚(assembly bias) 不同级
3、别的医疗单位收治的病人病情轻重各异。 2. 存活队列偏倚(survival cohort bias) 收集医院研究的预后证据不能包括院外死亡的 病例，导致对预后的过好估计。 3. 回忆性偏倚(recall bias) 依靠病人或亲属回忆过去信息时，回忆不准确 或不完整，直接影响证据的真实性。,7,4. 失访偏倚(lost to follow up bias) 应高度重视。 20%的失访率严重影响预后证据的质量。5. 测量偏倚(measurement bias) 除了死亡存活的结局，其他与预后结局有关 的定性定量指标皆可能存在该偏倚。6. 零时不当偏倚 判断预后的患者，彼此不在同一病程或自然 病
4、史的同一时点造成的偏倚。,8,三、控制偏倚因素影响预后证据的方法 1. 随机化(randomization) 使两组基线可比。 2. 限制(restriction) 限制一定特征的研究对象以排除其他因素 的干扰，但所获得结论有很大的局限性。 3. 配比(matching) 最常见的混杂因素作为配比因素，如： 年龄、性别、种族。,：,9,4. 分层(stratification) 临床科研资料的分析阶段中最常用的检出 和控制混 杂偏倚的方法之一。5. 标准化(standardization) 比较两个率时，两组对象内部构成存在的 差异可用率的标准化加以校正。6. 多因素分析 以COX回归模型最为
5、常用。,10,第三节 评价疾病预后的指标与方法,一、常用的指标 1. 病死率(case-fatality rate) 2. 治愈率(cure rate) 3. 缓解率(remission rate) 4. 复发率(recurrence rate) 5. 致残率(disability rate),11,二、生存率分析(survival analysis) 生存率(survival rate)指从疾病临床过程的 一段时间内存活的病例数占总观察例数的百分比。 1. 直接法 2. 间接法 3. 寿命表法（条件概率法） 4. Kaplan-Meier生存率曲线法 5. 生存率比较,12,一、真实性 (v
6、alidity)评价 1. 被纳入患者的代表样本，是否处于该疾病 临床病程的同一阶段或起点？ 疾病预后研究，入组观测的病人最好始于 临床早期即起始队列(inception cohort)。,第四节 疾病预后证据的评价,13,2. 研究对象的追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？ 根据研究的具体疾病和预后指标的特点制定，不能 太短，否则假阴性。为了保证追踪率（随访率）也 不能太长。 失访率5%时，结果可信； 失访率 5%20%时，结果可参考； 失访率20%时，结果不可靠。 敏感性分析： 发生率的最低、最高值,100例患者，失访16例，4例死亡。排除失访：4/84=4.8%最低率=4/100=4%最
7、高率=20/100=20%,14,3. 用作结果测试的标准是否采用了盲法？4. 如果已明确不同亚组其预后不同，那么对于 重要的预后因素及对独立的“测试组”的患者 是否作了校正？ 多因素logistic回归或COX风险比例模型 亚组分析 统计学校正,图8-2 亚组分层模式图,15,二、重要性 (importance)评价 1. 预后的结果能否合理表达全时效应？,有生存率曲线的预后研究证据，甚有价值。可以说明提供较全面预后信息。便于比较。,3 6 9 12（月）,生存率%,16,2. 预后估价的精确度如何？ 不仅要提供率的点估计值，还应提供率的可信区间(95%CI)。 95%CI越窄，精确度越高，
8、结果越可靠。同时要注意样本量。,17,三、适用性 (applicability)评价 1. 是否我们的病人情况与被评价证据中 病人的情况相同？ 考虑人口学特征、病人病情、病程、 医疗条件、医疗环境、经济状况等。 2. 根据预后证据拟作的临床重要决策与 病人进行了交流吗？ 需要病人或家属配合。,18,实例1：467例期胸段食管鳞癌 切除术后患者的生存分析作者： 张冬坤， 苏晓东， 林鹏等单位： 华南肿瘤学国家重点实验室， 中山大学肿瘤防治中心胸科，杂志来源： Chinese Journal of Cancer， 2008， 27( 2) : 113- 118,第五节 疾病预后评价应用实例,19,
9、1. 研究目的(objective)及背景(background) 食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，手术切除仍是其最主要的治疗方法。本研究旨在探讨影响期胸段食管鳞癌术后生存的因素。 2. 研究设计(design)方案 回顾性队列研究和生存分析方法 3. 研究场所(setting) 中山大学肿瘤防治中心胸外科,20,4. 研究对象(research subjects)（1）入选标准(including criteria) 1）病理确诊的胸段食管鳞癌手术切除患者； 2） 病理分期为期； 3）手术入路经左胸或右胸； 4）前未行化疗和/或放射治疗。 纳入1990 年1 月至1998 年12 月在中山大学
10、肿瘤 防治中心胸外科行食管癌切除术， 术后病理分期 为期的患者533 例，其中男332例，女135例， 中数年龄52岁（范围2678岁）。（2）排除标准(excluding criteria) 1）术后住院期间或术后30 天内死亡患者； 2）缺乏随访资料的患者。,21,5. 干预措施(intervention) 左开胸食管胃弓上吻合 343 例，弓下吻合43例；左颈左胸二切口食管胃左颈吻合27 例； 右胸上腹二切口右胸顶吻合 8 例； 经颈右胸上腹三切口食管胃右颈吻合19 例，左颈吻合25 例，食管结肠左颈吻合 2 例。食管替代器官胃 465 例，为结肠2例。术中常规行胸腹二野淋巴结清扫。,2
11、2,6. 主要结果的测试指标(main outcome measures) 年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤长度、肿瘤浸润深度( pT) 、淋巴结转移、淋巴结转移区域数、病理分期、组织分化、切缘情况和肿瘤复发11 项临床及病理指标。 7. 主要统计方法（Main biostatistics methods） 采用Kaplan-Meier生存分析及Logrank时序检验。多因素分析采用Cox回归模型分析。,23,8. 主要研究结果（Main research results） 单因素分析结果显示：性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、淋巴结转移区域数、病理分期、组织分化、切缘阳性和肿瘤复发与预后有关； 年龄
12、、肿瘤位置和肿瘤长度与预后无关（见表8-1，图112）。 将单因素分析显示与预后有关的因素引入Cox 模型进行多因素分析， 结果表明：性别、肿瘤浸润深度、病理分期、淋巴结转移区域数、切缘阳性和肿瘤复发是食管癌预后的独立影响因素。,24,25,26,27,28,29,9. 结论（conclusion） 影响期胸段食管癌患者术后生存的独立因素有性别、肿瘤浸润深度、病理分期、淋巴结转移区域数、切缘阳性和肿瘤复发。,30,对此预后研究证据进行评价： 1. 观察疾病预后的研究对象是否都处于同一起始队列？ 是。 作者采用的是统一的起始点，生存时间按期胸段食管癌手术日期至死亡日期计算。 2. 研究对象是否能
13、代表所研究疾病的目标人群？ 基本是。 纳入研究对象有明确诊断标准，均按病理切片诊断。并且制定了排除标准（术后住院期间或术后30 天内死亡患者；缺乏随访资料的患者），使研究对象具有代表性。,31,3. 随访时间是否足够长？随访是否完整？ 基本是。 但由于是回顾性队列研究，因此随访时间长短不一，随访时间2203 个月， 平均(66.156.7) 个月。失访率4.1%，属于可以接受范围。 4. 判断结局有无客观标准，是否采用了盲法？ 是。 由于该文判断结局的标准是存活或死亡，因此，即使不采用盲法判断，亦能客观判断结局。,32,5. 是否对影响预后研究的重要因素进行了统计学校正？ 是。 该文对预后因素
14、分析，除采用单因素分析、Kaplan-Meier曲线分析外，还采用了COX模型多因素分析，因此，可以矫正多个混杂因素的影响。 6. 报告预后研究结果是否完整？ 基本是。 该文报告了点生存率，还有Kaplan-Meier生存曲线比较。但未报告95%可信区间。 切缘阳性和肿瘤复发。外科手术仍是A 期患者的主要治疗方法， 但对于B 期患者应采取以手术为主的综合治疗。,33,7. 研究结果的实用性和临床意义怎样？ 该文研究具有重要临床意义和实用价值。 它证实了影响期胸段食管癌患者术后生存的独立因素有：性别、肿瘤浸润深度、病理分期、淋巴结转移区域数、切缘阳性和肿瘤复发。外科手术仍是A 期患者的主要治疗方
15、法， 但B 期患者应采取以手术为主的综合治疗。,34,实例2：单病例预后循证,女性，72岁，退休教师，第二次就诊。一个月前，因认知困难第一次就诊。当时做一份标化智力问卷，其满分为30分，她得了18分，体格检查未提示有局部神经体征。考虑该患者可能患有阿尔茨海默病（Alzheimers disease）。,35,该患的丈夫 6 年前去世，其儿子说，她母亲三年前出现了严重的记忆力障碍，一年前起，焦虑和妄想症状加重，她已经没有能力处理经济问题，但绝对拒绝儿子帮助她管理财产。 患者儿子提出问题： 母亲是否会死于痴呆症？,36,循证具体步骤 ：,1. 寻找资料 为了回答这一问题，检索了 MEDLINE输入
16、“Alzheimers disease”，1990至今，共有3687篇文章，再输入“Prognosis”，共有27篇文章。其中Alzheimers disease门诊患者的预后1篇。 需要对找到的文献进行评价。,37,2. 研究结果是否真实？,（1）样本代表性如何？何时开始随访？ Walsh研究中纳入了 19801982年间连续诊断并转诊至三级医院的Alzheimer病患者126例。 由内科、精神科、心理科、神经科、神经病理医生及护士组成的研究小组对患者的诊断进行核实。 其诊断标准参照精神紊乱的诊断和数据手册（第四版）。文中未描述有关排除其他原因痴呆的诊断标准。 根据其研究小组的性质可推测，对
17、这些患者的诊断应排除了甲状腺功能减退症、抑郁症以及颅内占位性病变。,38,Walsh文章中生存率计算分别从两个不同的时间点开始算起： 1）从转诊至三级医院时开始； 2）首次发现记忆障碍的症状出现时开始。 1）时间较为确定，缺点是患者来就诊时处于疾病的不同时期；2）患者虽处于相同的病程期，但由于是回顾性判断，且痴呆症状有时较为隐匿，故发病时间准确性不够。因此，可将第一种方法计算的生存率告患者的儿子。,39,（2）随访时间是否足够长，是否完整？ Walsh文章中的Alzheimers disease患者纳入期限为1980年1982年，均随访至1988年或患者死亡。该队列中61%的患者死亡。 文献中
18、没有关于随访方法和随访时间定义，但都有最后的随访记录，死亡者有死亡日期记录。,随访时间足够长，随访完整。,40,（3）对结果评定标准是否客观、无偏倚？ 是否对重要因素进行了校正？ 文章中未对痴呆病例组和对照组的死亡率比较，而是采用对数秩和检验（the log-rank test）和比例风险线型模型（the proportional hazards linear model）方法，评价了队列中的21个预后因素，并用COX模型对年龄混杂因素进行了调整，其中，症状初发年龄、痴呆严重程度、游走和摔倒症、行为问题、听力丧失等因素有统计学意义。,41,Walsh有关老年痴呆预后研究的报道1. 采用了前瞻队
19、列研究，纳入了综合性医院 门诊患者，较少选择性偏倚；2. 诊断可靠，有明确纳入标准；3. 对研究样本的年龄，病情均有详细描述；4. 研究始点明确、疾病终点指标客观；5. 随访时间足够长，无失访；6. 对混杂因素进行了适当调整。 因此，该研究结果具有一定的真实性。,42,3. 结果是什么？,1）特定时间内研究结果发生可能性多大? 儿子问：“我母亲活5年可能性多大？ 直接引用文献：“从来医院就诊时算起，有50的患者在 5年内死亡”。 但儿子说，他的叔叔10年前也诊断为Alzheimer病，现在已经65岁，依然健在。对他母亲在 5年内死亡的可能性感到不理解。,43,向家属解释影响预后的因素： Alz
20、heimers disease的重要预后因素有年龄、痴呆严重程度、行为问题、游走和摔倒症、听力丧失等。 他母亲诊断为该病时的年龄较其叔叔大，因此，两人预后可能不一样。,44,与 Walsh文章中的患者相比，该患年龄和所报道的平均年龄相似，但她的标化智力问卷所得分数较低，而且她的行为问题提示了：该患的临床表现要比文献中患者的危险性更高。 故，他母亲在 5年内死亡的可能性甚至大于50（文献61）。,45,儿子又问其母亲的生存预后是否会随着时间发生变化？ 对于该问题，缺乏任何绝对或相对的表达结果。为了回答该问题，须画出生存曲线。 从Walsh文章中的生存率曲线看，患者在确诊后 7年内的生存率情况相对稳定。,46,Walsh的文章提示 5年生存率的95的可信区间是3958，预后因素的RR值如：行为问题RR是1.5（95CI l.02.5） 表明有行为问题患者其危险性是没有 行为问题患者的1.5倍，而且这种 相对危险度的真实值有95 的可能在1.02.5之间。,2）研究结果发生可能性的估计是否精确？,47,根据文献结果，告诉该患者儿子 ，其母亲在 5年内死亡概率很高，应该有思想准备，如何让其母亲在有限的生存年限里尽可能高质量生活。,4. 结果对我的患者是否有用,还可一找一些其他文献，了解如何护理痴呆患者，帮助家属进行家庭护理。,The end,
