1、2015心肺复苏,温岭中医院 重症医学科,内 容,心肺复苏的概念2015版心肺复苏指南更新要点心肺复苏步骤,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000200520102015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,内 容,心肺复苏的概念2015版心肺复苏指南更新要点心肺复苏步骤,一、定 义 复 苏：(
2、Resuscitation ) 复活、苏醒 = 死而复生心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation = CPR ) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。 中国心肺复苏指南,3,二、病理生理 心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）
3、储存耗竭的时限！,3,三、时间就是生命！ 心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,3,三、时间就是生命！ 心脏骤停时间内复苏 CPR成功率 1min 90% 4min 60% 6min 40% 8min 20% 10min 几乎0 % 即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,内 容,心肺复苏
4、的概念2015版心肺复苏指南更新要点心肺复苏步骤,前言,2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。时隔 5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率 以下为该指南的14大更新要点：,1. 快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。
5、,2. 生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，
6、按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,别再使劲按了！费劲！,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影
7、响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,5、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,6、通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按
8、压和人工呼吸。,7、除颤,10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,8. 瘾君子的福音,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,9、加压素被除名,10 年版指南认
9、为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,10、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,11、及
10、早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,12、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,13、及早EMMS,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼
11、救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。,14、C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,内 容,心肺复苏的概念2015版心肺复苏指南更新要点心肺复苏步骤,事发地点，先想安全，防止次生扩大,判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。,1.确认现场安全,2.判断意识,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如均无反应，则确定为意识丧失,轻拍重喊
12、,3、呼 救,镇定大声喊叫来人自己或吩咐他人拨打电话， 获得AED告知科室、楼层、床号,来人呐！救命啊！,仰卧便于施救,右侧，一拳之隔,防止压伤患者的胳膊！,确定按压位置,（1）.乳中线定位法,胸骨下半部,一岁以下两乳头连线下方,按压的手法要领：,按压的手法,十指交叉,下手指上翘,身体直、手臂直。,有没有呼吸,十指交叉,胸部按压：按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,2013.11.19呼吸内科科会讲稿吴滨,5-6cm,频率：100-120/分,放松要充分,掌根不要离开胸壁,深度：5-6厘米,开放气道,开放气道之前清理口腔（
13、将病人头偏向一侧）开放气道方法： 仰头举颏法 双手抬颌法 仰头抬颈法,口对口人工呼吸动作要点,捏鼻子,看胸是否起伏！,人工呼吸,球囊活瓣-面罩装置人工呼吸,用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。以2秒钟给予呼吸。气管插管后呼吸频率10次/分。,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED
14、,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,高级生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括; 人工气道的建立 机械通气 循环辅助仪器 药物和液体的应用 电除颤 病情和疗效评估 复苏后脏器功能的维持等。,高生命支持ACL
15、S,CPR标准用药室颤:肾上腺素1mg,iv,每3-5分钟重复一次.心脏风暴：24h3次VF/VT，并且需要电复律或电除颤治疗。药物，首选胺碘酮或受体阻滞剂。难治性心律失常：2005年美国AHA建议利多卡因作为治疗室性心律失常继胺碘酮之后二线药物。对于难治性心律失常3次电击失败后，推荐胺碘酮一线用药，静推300mg。对于复发的VF、VT，可以再给150mgiv，900Mg静滴24H。利多卡因只在胺碘酮无效时才用！二者合用，胺碘酮抑制利多卡因P450酶代谢，增加利多卡因毒性。利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,胺碘酮
16、,胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率 CPR-VF/VT- 电除颤1 CPR-VF/VT- 电除颤2肾上腺素 CPR-VF/VT- 电除颤3-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后静脉点滴 1-2mg/min,20mmHg、 重症脊髓损伤、 难治癫痫持续状态 可以考虑低温治疗（C级推荐）,亚低温的适应症,急性脑缺血缺氧：电击、溺水、CO,其他,低温全身器官保护,亚低温治疗仪,主机 制冷系统：半导体/压缩机 温度控制系统水循环控制系统外设附件：水毯，连接管，体温传感器,亚低温方案-诱导期,镇静、镇痛、肌松-必用呼吸机镇静：如果患者血流动力学稳定可以选择丙泊酚；血流动力学不
17、稳定选择咪达唑仑镇痛：芬太尼或瑞芬太尼建议：用BIS监护仪避免持续肌松, 0-100/50-70 卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+生理盐水500ml，以2040ml/h静滴。或 氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml静点，卡肌宁100mg im。,体表亚低温,2 体腔降温,用冷却的4度无菌生理盐水进行胸腔或腹腔灌洗降温。优点：常用于手术中的降温。缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。,3 血液降温,1 体外循环法：最有效、侵袭性大、 难度高、费用高。2 血管内热交换法：从股静脉插管到下腔静脉。迅速降温、能准确地控制温度，而侵袭性低，最有有前途。3 静脉输
18、液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/ kg (2000Ml )能显著降低体核心温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。,方案 : Cool Line Catheter,Can be used for up to 7 days可以持续使用7天,8.5 or 9.3 Fr.032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm longDuraflo (Heparin) 肝素涂层 coated不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,2腔或3腔导管,血管内降温,CoolGard 3000 连接患
19、者,中心体温控制和中心静脉插管通路,如何降温:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内,密封系统-无液体进入到体内,指南推荐,1 优先选择具有温度调控装置的新型体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。2 可以选择4度NS静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险患者慎用。3 可以选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。,亚低温-降温的时间窗,损伤后尽早低温治疗，损伤后24小时内开始均有效，6小时更好；损伤后3小时为最佳时间窗。降温速度可能是取得最佳效果的关键因素。降温速度 0.25- 0.5-1度/h，降温和复温速度未明确。持续时间 争议。以病情轻重、颅内压情况，ICP70岁的患者和有心血管病史者，应慎用亚低温并重点监护，严格控制降温速度。,亚低温治疗的监测-循环系统,亚低温治疗前景与展望,自从2010年被纳入AHA心肺复苏指南后，医学界对低温治疗的研究热度持续升温，基础和临床都进行了深入和广泛的探索.亚低温治疗具有明确的降低颅内压作用和神经保护作用，提高患者的生存率和生存质量，临床应用前景广阔。期待亚低温的广泛应用，将拯救全世界无数的患者。,机械CPR装置,
