1、机械通气,五病区2012.5.23,什么情况下需要机械通气？不同病人如何选择对应模式？呼吸机使用中具体参数设置。机械通气中的监测护理及并发症。呼吸机使用过程中报警原因及处理方法。,应用机械通气范围目前已有很大的扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。 因此，机械通气已成为目前治疗中常用、有效的治疗措施，而且逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。,机械通气治疗目的,对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气以满足机体需要。纠正V/Q（通气/
2、血流）比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。,适应症,（一）对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以下具体呼吸功能指标也可做参考,自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。自主呼吸潮气量小于正常1/3者。生理无效腔/潮气量60。肺活量6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空气)P（A-a）O2300mmHg(FIO2=1.0吸纯氧者)。最大吸气压力15。,（二）呼吸衰竭 虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有限，很长一段时间处于临界水平
3、，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也可进行机械通气及早改善症状，恢复呼吸功能。（三）呼吸功能严重不足 临床呼吸困难较重，但血气表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。,禁忌证,严格讲没有绝对机械通气禁忌征，但对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式，否则会造成严重不良后果。如下情况列为机械通气相对禁忌征。,禁忌症,（一）伴有肺大泡的呼衰患者 由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，,如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意以下几点：（1）如果病人有自主呼
4、吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。（2）机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO28Kpa, PaCO28Kpa,采用低压通气，降低压力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式（4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引流。,禁忌症,（二）张力性气胸及纵隔气肿未行引流者 原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。,禁忌症,（三）大咯血或严重误吸引起窒息 大咯血
5、或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。,禁忌症,（四）急性心肌梗塞 过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用低压通气并注意病情变化。（五）左心衰竭 过去认为急性左心衰禁忌机械通气，现在认为急性左心衰时机械通气采用适当压力可有利于左心衰纠正。,禁忌症,（六）低血压休克 原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用升压药维持血压。 （七）活动性肺结核 病
6、灶范围不大可进行机械通气，如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用，如果必须进行机械通气，可参照上述几种情况处理。,总之机械通气禁忌证选择可分两方面：一方面如果必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数；另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。,呼吸机类型,（一）压力切换型 压力切换型呼吸机是指呼吸机通气量达到预定气道峰值压时，吸气终止而转为呼气的切换方式，以压力切换完成吸气转换的呼吸机。这种呼吸机气道压力是一定的，但其他指标如潮气量、吸气时间、吸气流速等均可变。 （二）容量切换型 容量切换型呼吸机是呼吸机送气量达预定容积后即停止送气而转为呼气，以容量切换完成吸气向呼
7、气转换。这种呼吸机最大特点是潮气量一定，能够保证潮气量及每分钟通气量，但气道压力变化大，易产生气压伤，对心血管系统影响大。这种类型呼吸机是目前多功能呼吸机最常用切换方式。,（三）时间切换型 时间切换型呼吸机是指吸气时间达到预定值后转为呼气的呼吸机。其特点是吸气时间一定，但潮气量、吸气压力随顺应性、气道阻力变化而变化，只有用于气道阻力、顺应性正常的病人才能保证潮气量及通气量。 （四）流速切换型 流速切换型呼吸机是指吸气流速达到原定水平时吸气转为呼气的呼吸机。其特点是保证流速恒定，但潮气量、吸气时间、吸气压都变。,（五）混合切换型 是指两种以上切换方式混合。现代多功能容量切换呼吸机常与其他切换方式
8、相结合以增加其功能，减少并发症，如容量控制加上压力控制就形成容量切换加压力切换型，这样保证不产生过高压力。这是目前常用的切换模式。,呼吸机模式,（一）间歇正压通气（IPPV） IPPV是一个基本送气方式，它又分为控制型通气（CMV）和辅助型通气（AMV）和辅助一控制型通气（A/C）。 控制型通气 其特点为不管患者自发呼吸如何，呼吸机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，它不允许病人有自主呼吸，并且必须服从机械通气，所有参数均由呼吸机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下如麻醉、中枢病变、神经肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢阻肺及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳，这种方式也为首选。
9、,辅助型通气 其特点是每一次机械呼吸均由患者自主吸气努力启动，机械呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭病人要慎重。容量切换提供容积支持，压力切换提供压力支持。 辅助-控制型通气 是指把控制通气与辅助通气相结合，具有二者特点。预先设定一个可保证机体所需要通气量、最低频率，该频率起后备作用，如果病人呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气。反之，则呼吸机转为控制通气，以预先设定频率通气，提高了安全性。,（二）持续气道正压通
10、气（CPAP，Continuous Positive Airway Pressure） CPAP是指在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，多在自主呼吸转好情况下使用，只能用于呼吸中枢正常有自主呼吸的病人。CPAP压力调节范围：04kPa(1kPa10厘米水柱)，由医生根据患儿的具体病情设定，通常婴幼儿设定35厘米水柱；儿童和成人设定510厘米水柱，仅供参考！,（三）间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）IMV是控制呼吸与自主呼吸相结合的一种通气方式。 根据病情预先设定IMV的频率、潮气量，在每分钟时
11、间内呼吸机将以定数值进行规律的控制通气，在机械通气周期允许病人进行完全自主呼吸。 SIMV与IMV在于每次指令通气均由患者自主呼吸触发，所以SIMV为自主呼吸与辅助通气结合，若在等待触发时期内无自主呼吸则呼吸机自行给予控制通气，这样无人机对抗现象。,IMV、SIMV优点为能减少病人自主呼吸与呼吸机对抗。能减少撤离呼吸困难。能防止呼吸性碱中毒。能降低气道压力。能防止呼吸肌萎缩与运动失调。可以减少呼吸对心血管影响。医生、护士以及病人心理上有安全感。,其缺点为病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是对病情判断不准确IMV或SIMV设定过低会加重呼吸肌做
12、功。 主要用于（1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲劳不明显，无人机对抗，病人易接受。（2）撤离呼吸机前使用，适当减少机械通气频率，有利于锻炼呼吸肌功能，不发生呼吸机依赖。,（四）压力支持通气（PSV） PSV是一种新的通气方式。自主呼吸期间病人吸气开始呼吸机即开始送气，使气道压迅速上升到一定预置压力并维护气道压在一定水平，当自主吸气流速降至最高吸气流速的25时送气停止，病人开始呼气。 常用PSV压力为530cmH2O,个别可达60cmH2O,一般认为5cmH2O仅够克服呼吸机通路所需额外功，对于COPD气管插管时要克服这种阻力要810cmH2O,因此60mmHg时尽量应用低浓度吸氧，如果吸氧浓度60才能
13、维持PaO2 60mmHg 以上时应考虑应用PEEP。,呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸/呼比 应根据病人身高、年龄、性别计算出潮气量、每分通气量的一般数值，还要结合PaCO2、血压、心功能、肺顺应性及气道阻力等进行调节。不同呼吸机潮气量调节不一样，有的呼吸机直接数字显示，有的呼吸机通过吸气时间、流速来计算。有的辅助通气是通过调节吸气压力调节潮气量。,对于慢阻肺采取潮气量稍大，呼吸频率慢，吸/呼时比延长较好。但近年来对于机械通气造成肺损伤的认识，认为小潮气量快频率通气既能达到有效通气改善呼吸功能，同时也减少肺损伤，即容许性高碳酸血症（PHC）。对于ARDS、肺纤维化、肺水肿等主要以限制性通气障
14、碍的，应用小潮气量，较快呼吸频率，可降低吸气压，减少弹性阻力及呼吸功消耗。,吸气流速 在慢阻肺病人吸气流速越快，气体分布越不均匀，气体分布不均匀不利于V/Q。另外，吸气流速越快，气道压力越高。吸气流速与潮气量及吸气时间有关，可根据不同类型呼吸机及病情调整三者关系。,吸气压力调节 吸气压力越高越易产生气压伤，对循环功能压影响越大。容量切换型呼吸机应设置一个最高压力，当压力超过此范围，安全阀开放。压力切换型呼吸机应设置一个适当吸气压来决定潮气量。在保证正常肺泡通气及血气情况下，尽量使用最小吸气压及最短吸气时间。,吸气末压调节 吸气末压又称为屏气压，屏气压为了改善气体分布，改善V/Q，但过长的屏气会
15、加重心脏负担，一般不超过呼吸周期20。 呼气末正压调节 在PEEP、CPAP、BIPAP等通气方式中呼气末均为正压，调节压力即能达到扩张气道，膨胀肺泡，改善顺应性，又不影响心脏功能，同时吸氧浓度又不高为标准。,触发灵敏度调节 辅助通气、辅助控制制通气、IMV、SIMV、PSV等方式均要正确设置触发灵敏度。一般为2cm-4cmH2O为宜。 触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成人机对抗。 触发灵敏度过低，会加重呼吸肌疲劳。 近几年生产多功能呼吸机触发多采用流速触发，以减少因触发而消耗自身呼吸功。,报警系统调节 不同呼吸机报警系统参数不同，要参照说明书及上述各项参数和病人临床
16、病情设置适当报警参数。 湿化温度 一般湿化温度为3436。,机械通气早期 ：如果考虑有明显呼吸肌疲劳，要去除自主呼吸应用控制通气。自主呼吸可以通过皮囊过渡增加潮气量及频率来完成，也可吸入高浓度氧及应用镇静剂、肌松剂去掉自主呼吸。对于无明显呼吸肌疲劳或自主呼吸比较强不易去掉者，可选用“人机共存”通气方式如IMV、SIMV、PSV、CPAP、辅助、辅助控制PRVC、VSV、BIPAP、PAV、MVV等通气方式。常用药物有如下几种：镇静剂，吗啡类，亚冬眠，肌肉松弛剂等。,呼吸机撤离,撤机指征 ： 1、病人一般情况良好，病情稳定，感染控制，循环稳定，营养状况良好。 2、呼吸功能改善，自主呼吸增强经常发
17、生人机对抗，自己排痰能力增强，吸痰时停机无呼吸困难、紫绀及二氧化碳潴留，循环稳定，降低呼吸机参数自主呼吸能代偿。 3、血气分析稳定。 4、无水电酸碱紊乱。 5、肝肾功能正常。,生理指标：1、最大吸气压-20cmH2O。2、肺活量1015ml/kg。3、自主呼吸潮气量5ml/kg,深吸气10ml/kg。4、FEV1.010ml/kg。5、静息MV0.1L/kg，最大通气量2倍的静息MV。6、FIO21.0时，P(A-a)40Kpa。7、FIO225ml/cmH2O（静态，正常60100ml/cmH2O）。 11、肺动脉氧分压5.2Kpa(40mmHg)。12、PEEP 5cmH2O。13、口腔闭
18、合压(Pm0.1)4cmH2O。,撤机方法,直接撤机 ：自主呼吸良好，不能耐受插管或出现明显并发症可直接停机。临床一般不采用此种方法。 间断停机 ：一般用于简单呼吸机无PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通气方式的呼吸机。采取停机时间先白天停机，然后晚上停机。先从数分钟开始逐渐延长停机时间。间隔时间由长变短，最后完全停止。 采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通气方式 这是目前临床应用最多的方法，可单用一种方式，也可两种联合应用。逐渐减少上述各种参数，最后完全停机。这种方法停机过程中不易发生呼吸机疲劳，更符合生理
19、，成功率高。,撤机失败原因 ：未达到撤机条件盲目仓促撤机。呼吸肌萎缩营养不良，自身呼吸肌不能维持正常肺泡通气的需要。病情不稳定或再度加重。感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。不适当应用镇静剂。撤机速度太快。心理障碍。,新观点,容积损伤（Volutrauma） 传统观念认为气压伤（Barotruma）的发生原因是气道压过高，造成肺泡压增高和肺泡损伤。近年动物实验和临床观察到即使气道压和肺泡压不增高，只在肺泡容积过高就可能造成肺损伤。因此，这种损伤的根本原因是肺泡容积过高，肺泡跨壁压过大，而气道压的升高并不是必需的。故许多学者主张将其改为容积性损伤。这一新概念的提出，改变了我们传统的通气策略。传
20、统的超大通气量与慢通气频率方法不再适用于临床病人，而较小通气量与快频率方法更有利于病人。因临床上不易将气压与容积损伤区别清楚，较高的容积的必然伴有较高的压力，故称为气压容积伤（Baro-Volutrauma）。,允许性高碳酸血症（PHC） 是指为了避免传统机械通气的肺损伤、循环抑制和撤机困难等不良作用所采用减少VT，允许PaCO2有一定程度升高的一种策略。在各种重症肺疾患，肺内存在严重通气不均匀，行常规通气可引起正常或接近正常的肺泡过度充气，吸气末肺泡容积和压力增加，导致肺损伤，循环抑制，通气/血流比例失调、撤机困难等。目前已证实PHC通气策略在ARDS和COPD患者增取得较好效果。PHC允许
21、PaCO2不宜高于50100mmHg最好为7080mmHg以内。，PH不低于7.200为宜。颅内高压，脑血管病及严重的代谢性酸中毒是PHC禁忌症。,通气策略的转变 由于容积性损伤和PHC等概念的提出；通气策略发生了明显的改变。具体表现为：不再主张以超生理的通气量（VT10-15ml/kg），较慢通气频率（F1015次/分）来维持正常PaCO2和PaO2，而选用较符合实际的通气参数：（VT5-12ml/kg），F1525次/分，且允许一定程度的PaCO2升高。在选择通气模式时，不象80年代那样以“容量转换”通气模式为主，而主张用“压力转换”型的多种通气模式，尤其是提供部分通气模式，如PSV（压力
22、支持通气），PAV（成比率通气）、VSV（容积支持通气）、PRVC、MVV等。,监测与护理,临床病情观察 应用机械通气后，患者的神志、紫绀、呼吸困难、脉搏、血压、心率、尿量等均会逐步改善，两侧胸部动度适度并对称。这些生命指征一旦恶化，应及时寻找原因并予以纠正。,呼吸机监测 ：机械通气时应随时观察呼吸机运转情况及连接是否正常，观察呼吸机各参数是否准确及呼吸机自身监测报警系统，同时结合病情及时发现异常及时纠正。 动脉血气监测 ：使用呼吸机半小时后应做血气分析，二小时再复审。因为半小时血气明显改善，2小时达到稳定。血气分析最直观地显示机械通气是否达到机械通气的目的，而且血气分析方便快捷。如果血气分析
23、不理想，应寻找原因调节呼吸参数，经调理后半小时再复查血气分析，直到满意为止。 心脏监护： 机械通气为正压通气影响静脉回流及心脏收缩功能，因此机械通气会引起左心功能不全和低血压等并发症。在机械通气后应监测病人血压、心率、节律、中心静脉压、肺毛楔压等，了解心脏功能并及时处理。 其他脏器功能监测 机械通气过程中应注意有无消化道出血及肝功、肾功及水电酸碱平衡失调。,护理,气管插管的护理： 为减轻插管对咽、喉压迫，头部稍后仰并定时稍做左右转动，以变换导管压迫点，防止局部受压时间长而损伤。随时观察气管插管的深度及时发现导管潜入侧支气管或滑出，同时在枕后将系带打死固定好气管插管，防止导管上下移动损伤支气管粘
24、膜。经口插要注意选用适当牙垫防止病人将导管咬扁，同时也要注意固定牙垫。加强口腔护理，应经常清洁口腔。为防止气囊长期压迫气管粘膜引起溃疡坏死，应每12小时放气一次，每次510分钟。对于神志尚清但较烦躁患者，注意防止患者拨管。拨管后严密观察病人临床症状及血气分析，并注意协助病人清除气管内分泌物。,气管切开的护理 :妥善固定气管切开导管，防止脱出，缚带松紧适当能容纳一指为度。注意导管与呼吸机连接后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管而造成坏死。导管气囊充气要适度，既不漏气又不会因压力过大压迫气管，影响局部血循环致粘膜坏死。定时清洗内套管，每日消毒内套管23次，在窦道形成后，每周更换一次外套
25、管。注意气管切开周围清洁护理。气管切开套管位置应在正中，并固定牢，防止随呼吸左右摆动而致血管禹伤引起大出血。,保持气通通畅定时吸痰 无论气管插管还是气管切开最重要的是保持气道通畅。应根据痰液性质、多少决定吸痰间隔时间，每次痰持续时间不超过15秒。吸痰动作应轻柔，以免刺激和损伤气管粘膜。吸痰前后要加大氧流量防止痰引起血氧分压下降。吸痰管深度不宜过深或过浅，不宜越过隆突。吸上呼吸道及口腔管与吸下呼吸道的管分开，最好每次换一根吸痰管。吸痰时负压不宜过大，吸痰时控制负压，将吸痰管到达理想位置后然后松开负压旋转向后退，切忌上下反复抽动吸痰管。吸痰前后要滴入湿化液。,气道湿化 由于机械通气及气管插管或切开
26、，使上呼吸道失去对气体的湿化和温化作用。湿化不足会造成痰液粘稠、结痂阻塞呼吸道引起通气障碍、肺不张和肺部感染等，甚至阻塞气管插管或切开导管引起窒息。每天湿化液量约300500ml左右，湿化标准以气管内吸出的痰为白色清亮卡他样痰，且痰液稀薄易吸出为湿化充分的标准。,口腔护理 :机械通气时口腔护理尤为重要，防止口腔细菌及其他病菌及口腔分泌物进入呼吸道，加重或诱发呼吸道感染。经鼻插管或气管切开的清醒病人，每日用3硼酸或3双氧水或灭滴灵漱口，每天35次。不能合作或经口插管者要小心地进行口腔护理。口腔护理时要将气囊封闭，以防清洗液进入气管。注意口腔有无霉菌感染。,胃管放置和胃肠营养 :机械通气放置胃管可
27、以减轻胃肠胀气，并抽取胃液测定PH、潜血等检查，可注入药物。发生消化道出血可经胃管用药物治疗。另外，经胃管可进行胃肠营养。放置胃管注意不要误入气管内。 其他一般护理 :包括帮助病人翻身拍背排出痰液，防止肺不张。褥疮的护理、眼睛的护理、尿路感染的预防和护理、静脉炎预防等。,并发症及防治,机械通气在改善通气和换气的同时，由于形成反常气道内正压通气，建立人工气道，长期高浓度吸氧和呼吸机应用等，从而引起一系列并发症，应引起临床医生高度重视，并及时处理。,并发症,通气不足 通气不足多由于气囊封闭不严，呼吸机管道（包括湿化瓶及呼吸机气囊）漏气等。呼吸机调节不当或出现故障。通气方式选择不当。病人对通气量需求
28、增加。肺、胸顺应性下降或气道阻塞时应用定压型呼吸机即呼吸机类型选择不当。病情变化，人机对抗。,处理：密切观察临床并通过监测血气如二氧化碳分压持续不下降或下降不理想，标志机械通气不足，再寻找上述原因。如果呼吸机测气道压力低或用模拟肺拟肺测潮气量不足，标志气道漏气，应检查气道，监测呼吸机参数，根据血气氧分压和二氧化碳分压调整呼吸机。根据病情尤其是病人自主呼吸情况选择合适的通气方式。另外注意呼吸机类型选择及有无人机对抗现象。如病情恢复时出现对抗，可间断停机或改用SIMV、PSV等通气方式。如果病情未恢复，可去掉自主呼吸采用控制通气。,通气过度或呼吸性碱中毒 主要原因：（1）呼吸机参数设置过高。（2）
29、辅助呼吸时，病情恢复，自主通气量增加，过度通气引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒可引起心输出量下降、心律失常、脑血管收缩、脑缺氧、氧解离曲线左移、躁动不安、抽搐等。,出现上述临床症状时，二氧化碳分压过低，应根据病情及二氧化碳分压及病人自身情况设置适宜的呼吸参数。另外注意病人自主呼吸增强要及时调节辅助呼吸频率，出现呼吸性碱中毒时减少潮气量、频率、延长吸/呼比及增加死腔等。辅助呼吸的病人可减少呼吸机的频率。呼吸性碱中毒时出现神经症状应用镇静剂，并注意处理电解质紊乱。在机械通气早期注意不要操之过急，使二氧化碳分压下降过快。一般使其在23天内下降到理想水平。,肺损伤 多由于潮气量过大。潮气量过小。吸气压过
30、高、PEEP过大，使平均气道压升高。吸气流速过快，肺内气体分布不均。肺组织弹性差包括肺大泡。吸气时间长，引起间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。如果机械通气病人出现躁动不安、呼吸困难。紫绀加重、颈部皮下气肿、患侧鼓音、呼吸音弱、低血压等，应及时拍胸片。 根据病情及肺顺应性选择适当潮气量、压力上限、PEEP等。对原有肺组织弹性差，应尽量采用低压通气。一旦出现气胸，及时采取闭式引流。,应调节呼吸机参数，降低气道压及胸内压，减少对心输出量的影响。早期一定程度的血压下降，通过神经反射调节，血压可恢复，无需特殊处理。密切观察监测血压、中心静脉压、心输出量、血容量等。如果血压下降幅度大，时间长，注意呼吸
31、机参数调节，降低胸内压，同时注意补充血容量，必要时应用血管活性药物。病情允许尽量采用辅助通气方式，增加自主呼吸。,心律失常 可出现各种心律失常，以房性为多。与酸中毒、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱及药物等有关，及时寻找病因，对症处理。,胃肠胀气及消化道出血 ：由于（1）气囊封闭不好。（2）而罩加压呼吸。（3）气管插管过浅。（4）过度通气及其他原因引起碱中毒，引起胃肠胀气。消化道出血多由于激性溃疡、胃粘膜淤血、缺氧、高碳酸血症等或原有消化道病变引起。针对上述情况对症处理，胃肠减压、应用抗酸剂及止血剂等。,肺不张 多由于（1）通气不足，（2）痰液阻塞，（3）肺部感染，（4）高浓度吸氧，（5）插管过深
32、等引起。临床症状不缓解，呼吸音低，胸片可帮助论断。应加强湿化、吸痰、翻身。拍背，应用抗生素，避免高浓度吸氧，增加通气量，使用叹息通气等措施。,深部静脉血栓 ：长期卧床体位固定，脱水血流缓慢粘稠，胸内压增高，静脉回流减少减慢，易形成深部静脉血栓。血栓脱落形成肺栓塞。针对病因进行预防，定期应用肝素。,营养及代谢异常 ：机械通气进食减少发生水电酸碱失衡，机械通气导致抗利尿激素分泌增多，胸内压升高，淋巴回流受阻，体循环毛细血管压力升高，使淋巴液产生增多。应用呼吸机后肾功能受损或输液过多等均造成水钠潴留。由于进食差可发生营养不良。临床上应针对上述病因进行处理。,颅内压增高： 机械通气致气道内压升高，气道
33、内压经胸腔传导到椎孔，引起蛛网膜下腔容量下降，脑脊液压力升高。,人工气道有关的并发症,（一）气管导管阻塞 多由于气道湿化不充分，分泌物结瘀阻塞。导管扭曲、压扁。气囊充气不匀，气囊阻塞导管口。气囊太松滑向导管口。体位改变，导管口紧贴气管壁。插入导管太细等原因引起。临床上应加强湿化吸痰，在插管前选择选择检查好气管插管，选择适当型号。如果导管阻塞会发生窒息，应立即拨管，同时根据病情决定是否再插管。 （二）导管过深误入一侧主支气管内 多由于插管过深或固定不牢，气管插管滑入所致。表现为呼吸困难、紫绀、气道压升高、双侧呼吸音不一样等。针对上述病因处理。,（三）导管脱出 多由于导管固定不牢，病人翻身、呛咳。
34、躁动等使导管脱出。也有病人自己拨出。一旦脱出，如果病人无自主呼吸应立即插管。 （四）气管粘膜溃疡 多由于：（1）气囊压力过高压迫缺血坏死。（2）导管固定不牢，上下活动磨擦。（3）气囊充气不匀，部分压力过高。（4）时间长，导管过硬。（5）感染。（6）吸痰负压过大等原因所致。临床上应针对上述病因处理。,（五）皮下、纵隔气肿 多发生在气管切开的病人。可能由于：（1）早期气管皮肤窦道未形成，切口较大，导管过细，气体进入皮下。（2）导管插入皮下或纵隔，或导管滑入皮下。（3）气管粘膜溃疡、坏死，穿透气管壁。少量皮下气肿可不作处理。发生严重纵隔气肿，应扩大皮肤切口，剪开缝线使气体溢出。,并发呼吸道和肺部感染
35、,呼吸道和肺部感染由于：病情严重，抵抗力差，各种抗生素和激素的应用。人工气道使气管直接与外界开放，病原体直接进入呼吸道。吸痰等气道管理污染机会多。临床以G杆菌为多，尤其是绿脓杆菌，不动杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃氏菌也有金色葡萄球菌，厌氧菌、霉菌等感染。,主要预防措施包括：医护人员接触病人前后认真洗手。进行检查、切开、吸痰及呼吸机操作、雾化治疗等，应注意无菌操作和定期消毒。呼吸机管道及时更换消毒。吸痰时注意无菌操作。严格掌握抗生素、激素使用指征进行室内室气、地面消毒。气道分泌物定期培养。呼吸道局部应用抗生素。发生感染，应根据培养及药敏选择有效抗生素。,二 呼吸机参数及选择,在呼吸机的使用操作中，首
36、先需要选择和设置许多参数，这也要求临床医务人员，了解基本参数的含义、要求、范围等。现通过介绍呼吸机的基本操作来了解其基本参数的选择和设置。1呼吸模式选择在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：(1)A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。(2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。,三报警参数选择,呼吸机的各种参数
37、的设置是相互关联的，所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量5-7ml/kg；呼吸频率1220次/分；气道压3035cmH2O；每分钟通气量610L/min。机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52；限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.01：1.5），在呼吸机使用中，报警上下限的设置也非常重要。如果报警设置与病人实际值太接近，就会造成呼吸机经常性的报警；而如果报警设置范围太大，就会失去报警意义。因机型的不同报警的设置也各不一样，但一般都应有：(1)管道压力上下限报警
38、。(2)潮气量上下限报警。(3)呼吸暂停间隔时间报警。(4)分钟通气量上下限报警。(5)呼吸频率上下限报警。,四 呼吸机的常见故障及处理,1.高气道压力报警 较常见各种原因使气道压力升高超过设置的压力报警上限，即触发气道压力高限报警。 病人因素 。病人自主呼吸与呼吸机节律相抵触；气道痉挛如重症哮喘；气道阻塞如气道分泌物增多。处理，与患者进行沟通，使其配合治疗，患者烦躁，给予药物处理，如常用安定10mg静脉注射；并根据情况可用氨茶碱、氟美松等平喘药物治疗；清除气道分泌物，及时吸痰保持呼吸道通畅。,呼吸机回路或人工气道原因。呼吸机管道打折、积水、受压；气管插管位置变动，开口紧贴气管壁；气管插管或套
39、管被分泌物阻塞等。处理，检查呼吸机管道是否畅通；调整好气管插管的位置；做好气道湿化及时清除气道分泌物。 人为因素。呼吸机参数设置不合理；潮气量过大，吸气时间短，流速过快，吸气压力高或报警限不当。处理，及时合理调整呼吸机各参数，如在患者自主呼吸较强时可由AC模式调为S IMV模式，可避免通气机与自主呼吸“叠加”，从而避免气道压力过高导致气压伤。 机械因素传感器失灵。处理，检查传感器，更换或重新定标。,2.低气道压力报警,此项报警为气道内压力低于设置的低压报警限。呼吸机回路或人工气道原因。人工气道与呼吸机管道连接不紧造成的漏气，管道断开或接头连接不紧；管道破损。处理，首先检查呼吸机管道是否连接紧密；呼吸机管道破损应及时更换。气囊因素。气囊漏气；人工造成气囊充气不足，如吸痰后充放气囊技术不熟练。处理。气囊漏气时应及时更换，气囊注气不足，应重新注气并检查；。机械因素：传感器失灵。处理，及时检查更换。,
