1、睡眠障碍 (2),梅州市人民医院主讲人：杨玉先,睡 眠 专 科,睡眠障碍-失眠,失眠 从主观上包括下面几种情况： 不能如愿迅速入睡，多见于年轻人及心情激动、兴奋者。 不能维持熟睡状态。 早醒，睡眠时间缩短，多见于老年人。 由于噩梦和随着唤醒而妨碍了的睡眠。 不舒适的睡眠，等。 典型的失眠是上床难以入睡持续 3周以上。偶尔的失眠不能算作病态，只有因为睡眠障碍得不到正常休息，起床后仍感疲倦无力、精神萎靡，以致影响到学习和社会活动时，才是一种疾病的表现，称为“失眠症”。,早期认为-交感神经与副交感神经功能发生紊乱 -大脑皮层兴奋和抑制功能发生紊乱 现代医学-睡眠与中枢的神经介质有关。儿茶酚胺是中枢神
2、经系统的兴奋性介质，5-羟色胺是中枢的抑制性介质，儿茶酚胺在中枢的含量增高时，可直接兴奋中枢引起睡眠障碍，表现为难以入睡； 5-羟色胺在中枢的含量增高时，会引起忧郁、精神疲劳、乏力等。 失眠是因为躯体、生理、精神、药物性、人为性、营养缺乏等因素导致体内儿茶酚胺分泌过多， 5-羟色胺分泌不足，引起大脑皮层兴奋和抑制功能发生紊乱，从而导致睡眠紊乱。,失眠的机制,失眠的分类,1.按发病原因分类： 身体原因：如疼痛和咳嗽等引起的失眠。 环境原因：如生活工作变化等引起的失眠。 心理原因：如兴奋和焦虑引起的失眠。心绞痛、心律失常患者常因担心夜间疾病发作时孤立无援而害怕睡眠，从而造成失眠。 精神紊乱：如精神
3、分裂等引起的失眠。 药物原因：如应用某些兴奋剂等引起的失眠。 人为因素：如喝浓茶、喝咖啡等引起的失眠。 营养失衡：如缺钙、缺锌、缺铜等引起的失眠。,失眠的分类,2.按病程长短分类： 这是美国国家卫生研究院(NIH,1983)的分类法。 短暂失眠：通常持续数日，由于突发情景性紧张引起，如住院治疗、手术等。 短期失眠：持续13周，与环境因素或紧张有关，如失恋、工作压力、面临考试、戒断烟酒、乘飞机远程旅行时差变化等。 长期失眠：持续3周以上，多因焦虑症、抑郁症及慢性疼痛（如头痛、神经痛）、睡眠呼吸暂停、不安腿综合征和药物依赖等引起。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 心理生理性失眠：是由于
4、患者过分注意睡眠问题而引起的失眠。常常发生于突发的一些生活事件，形成恶性循环。患者失眠与睡眠时的环境、睡眠的时间、睡眠时的行为刺激的反复联系，产生了与睡眠不协调的过度唤醒。如果卧室成了条件性唤醒的重要因素，那么只要在自已卧室内就保准整夜睡不着，但是如果这时换了个睡眠环境或改变一下睡眠的时间，比如环境改在客厅里便能够较好地入睡了，很多人都对这种情况感到直十分困惑，这恰恰和睡眠正常的人在陌生环境中不能很好入睡的现象相反，这种现象即“首夜颠倒效应”。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 抑郁障碍相关性失眠：患有抑郁障碍相关性失眠的人常心情压抑，兴趣索然，觉得沮丧、孤独，易疲劳，注意力不集中，
5、学习不能胜任，久而久之，对工作失去了热情和信心，对未来悲观失望，对自我评价过低。患者一般出现疼痛、心慌、胸闷、食欲减退、便秘和出汗等躯体症状，一般晨起较重，午后减轻。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 焦虑障碍相关性失眠：患有焦虑障碍相关性失眠的人白天心烦意乱，烦躁，容易激惹，常紧张和害怕，伴有头痛、头晕、无力、恶心、厌食、尿频、面红、出汗、心慌、胸闷、气不够喘和身体发抖等躯体症状。焦虑性失眠的典型表现是入睡困难或者比较容易醒，常常从梦中惊醒出现恐惧感，这使患者无法继续入睡或不能持续睡觉。,失眠的分类,3.心理原因引起的失眠（续）： 睡眠调节性障碍：是由于一些急性生活事件或者环境变化
6、导致的短暂性睡眠障碍。患者平常对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节变化等较难适应。此型一般起病较急，常伴有焦虑，容易激惹，甚至会影响社交和工作能力。不过此种情况会随着刺激因素的消除或逐渐适应而好转。 主观性失眠：是自已觉得自已“失眠”，患者能具体地描述自已失眠的情况，常伴有焦虑、抑郁等症状，但做多导睡眠图检查，却没有任何异常。,有资料表明，我国成年人中失眠发生率为38.2%。尤其是近年来随着生活节奏加快、压力增大、竞争激烈，越来越多的人受到睡眠障碍的困扰。 许多人有这样一个认误区：认为睡得不好是正常现象，是自己过于劳累的缘故。其实这种观念是错误的，睡得不好也是病！据统计，睡眠障碍者中，有85%
7、没有接受正规治疗，部分病人的病情越拖越重，以致出现了抑郁症、精神疾病等症状。,八成失眠者“自己扛”,失眠的治疗,一、非药物治疗 1.睡眠卫生教育： 规律的作息时间。 创造安静、舒适和安全睡眠环境。 不在床上阅读和看电视。 每日适度规律的运动，但不要在睡前2h内进行。 晚餐后不饮酒、咖啡和茶，不吸烟，睡前不多食。 上床20min不入睡，可起来做些简单事情，待有 睡意再上床，睡不着时不要常看时间。 失眠者尽量避免白天小睡或午睡。,失眠的治疗,一、非药物治疗 2.时相治疗： 人体生物钟每天有12h的调整空间，正常睡眠觉醒周期存在易向后调整的倾向，因此可将睡眠时间人为地调整为期望的时限范围。时相治疗通
8、常用于治疗睡眠时限延迟或提前的患者。 3.光照治疗： 主要用于治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。,失眠的治疗,一、非药物治疗 4.其它： 心理调节法 “轻视”睡眠。失眠的人大都有个共同的特点：性格敏感、多疑、自信心不足、固执、犹豫不决、完美主义、爱担心、易焦虑等。心理医生对这些人的建议是：别把能否睡着太当回事。睡眠也是人身体的自然反应，困了就想睡觉，不要人为地去控制它，越让自己别想了，自己就越发胡思乱想，停不下来，应该采取顺其自然的态度，当你不控制情绪和思维时，也许反倒能自然而然地入睡。,失眠的治疗,一、非药物治疗 4.其它： 裸睡法彻底放松：裸睡的时候肌肉能有效放松，缓解由于白天紧张引
9、起的疾病和疼痛。有肩颈腰痛、经痛的人不妨试试。没有了衣服的隔绝，皮肤有一种通透的感觉，促进新陈代谢，加强皮脂腺和汗腺的分泌，有利皮脂排泄和再生。没有衣服束缚，身体自然放松，血流通畅，能改善某些人手 脚冰凉的状况，有助进入深层次睡眠。 饮食疗法（略）。,失眠的治疗,二、药物治疗 1.对症治疗： 苯二氮卓类： a.超短效(如咪达唑仑、三唑仑等) b.短效(如替马西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等) c.中效(如劳拉西泮、硝西泮等) d.长效(如艾司唑仑、氟西泮、地西泮等，易积蓄) 应该注意的是苯二氮卓类药物均有依赖性，很容易成瘾。还应注意三唑仑虽然起效快，无蓄积和后遗作用，但是容易产生早醒和白天焦虑，可能
10、误认为剂量不足，不断加量而形成依赖，导致停药后反跳性失眠和焦虑加重。,失眠的治疗,二、药物治疗 1.对症治疗（续）： 非苯二氮卓类： 包括唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。唑吡坦，小剂量可缩短入睡时间，延长睡眠时间，不影响睡眠结构；较大剂量使NREM睡眠第2、3、4期延长，REM睡眠期缩短，不引起肌肉松驰。并且吸收迅速，不蓄积，后遗作用少，对白天影响轻微。 巴比妥类： 如苯巴比妥(鲁米那)。其催眠作用呈剂量相关性。由于易产生耐药性和依赖性，中等剂量抑制呼吸，目前很少用于治疗失眠。,失眠的治疗,二、药物治疗 2.根据失眠类型选择不同药物： 入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物，其中唑吡坦的疗效较好，其
11、它如三唑仑、咪达唑仑、佐匹克隆、扎来普隆和水合氯醛等。 夜间易醒：选择能延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠药物，上半夜易醒者选择短效药物，如三唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑等，下半夜易醒者选择中或长效药物，如艾司唑仑、硝西洋和氟西泮等。 早醒：多见于抑郁症患者，在治疗原发病同时可选用长或中效镇静催眠药，如地西泮、硝西泮、氯硝西泮和艾司唑仑等。,失眠的治疗,二、药物治疗 3.应用镇静催眠药注意： a.用药剂量应个体化 b.使用最小有效剂量，短期(24周)处方或间断用药。 c.由于安眠药对肌肉的松驰作用起效较快，服药后 应立即上床睡觉。 d.警惕抑郁症患者自杀危险，因为这些镇静催眠药 对于患有抑郁症
12、的人来说无疑是雪上加霜。 e.注意毒副作用：尤其是肝肾功能减退者。,失眠的治疗,二、药物治疗 3.应用镇静催眠药注意（续）： f.注意不良反应：苯二氮卓类药物治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应，长效类尤易发生(警惕对从事机械、驾车人员的潜在风险)。过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。久服可发生依赖性和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状。而催眠剂量的巴比妥类可致眩晕和困倦，偶可致剥脱性皮炎等严重过敏反应；中等量即可轻度抑制呼吸中枢，久服引起习惯性，停药后戒断症状明显，表现激动、失眠、焦虑、甚至惊厥。,失眠药物治疗评价,经典的镇静催眠药如BDZ类，对正常睡眠大致有如下影响：a.入睡潜伏期缩短；b.
13、NREM睡眠2期增加；c.REM睡眠减少；d.慢波睡眠减少。虽然更快入睡和NREM睡眠2期增加可能是临床上有用的效果，但对REM睡眠和慢波睡眠的影响却使其在临床上的应用受到限制。对REM睡眠的影响往往导致烦躁不安，并在停药后出现REM睡眠“反跳”现象，引起多梦、噩梦、加重心血管疾病症状等。新型催眠药唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆等，虽可相对延长慢波睡眠，但对REM睡眠仍有一定程度的抑制作用。与BDZ类相比，药物作用快，半衰期短，较少出现翌日的精神运动抑制，很少出现健忘，少见形成耐受和依赖。,失眠药物治疗展望,理想的睡眠障碍治疗药物应使人较快地产生困倦感而加速进入睡眠，使患者异常的睡眠时相恢复正常，
14、并能保持近似自然生理状态的睡眠，清醒后不遗留药物的延续作用。选用一种有效的催眠药应该具有吸收快、作用短、在体内消除快、无蓄积作用等特点，翌日醒来时其作用恰好消失。但目前尚无一种理想的药物可诱导正常睡眠。,失眠的治疗,二、药物治疗 4.积极治疗原发病，如： 抗精神病药：作为强安定剂可用于精神症状伴失眠患者，如谵妄、精神分裂症等，可控制兴奋躁动，但有过度镇静作用。氯氮平、奋乃静等治疗慢性失眠虽疗效较好，但可能出现难于处理的副作用。 抗抑郁药：三环类(阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麦普替林等)、双重作用类(如万拉法辛和米氮平)和盐酸曲唑酮等具有镇静催眠效应，对抑郁性失眠可起到一石二鸟的作用。然而当抑郁
15、和失眠症状缓解、消失时，镇静作用就变为不良反应，此时应调整剂量或换用无镇静作用的药物。,失眠的治疗,二、药物治疗 4.积极治疗原发病（续）： 抗抑郁药（续）： 应该注意的是，抑郁症的一线治疗药物5-羟色胺再摄取抑制剂对抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西汀和氟伏沙明有镇静作用)，甚至治疗早期可加重失眠和焦虑症状。如果治疗初期合用苯二氮卓类效果会好一些；如果失眠突出，而焦虑不明显，非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效肯定，并可减少耐受性和依赖性。,弗洛伊德： 弗洛伊德是一位奥地 利精神科医生，是他最早 对梦进行科学研究，并于 1899年发表了研究梦的专 著梦的解析。他认为 做梦可能为睡眠者提供了发 泄心理不满的机
16、会，出现的 梦境就是潜意识最生动、最典型、最真实的表演。他认为梦都是有意义的，梦代表了人的愿望的满足。弗洛伊德在研究梦的过程中创立了精神分析理论。,睡眠与多梦,1957年德门特和克莱特曼在研究梦与快波睡眠关系时，发现在快波睡眠节律时唤醒被试者，85%报告正做梦，且梦境生动鲜明、知觉性强，尤其视知觉突出；而在慢波睡眠节律中唤醒被试者，仅7%报告正在做梦，且梦的内容平淡。由此判断，做梦不但是快波睡眠的特征，而且是生理上必须的，在此期间做梦是为了满足某种重要的要求。根据德门特和克莱特曼的理论，失眠患者由于快慢波睡眠节律被打乱，快波睡眠时间或者慢波睡眠1、2期时间延长，导致做梦次数增多，所以长期失眠的
17、人易多梦。,睡眠与多梦,梦给健康提的什么醒？,留意梦境的健康提醒 古时，人们认为在睡眠中可以得到神的启示；希腊人则相信人在做梦时，双眼内视，照亮了灵魂，所以能够看到那里隐藏的真相，包 括健康真相。今天，医学专家们经过长期研究发现，除去心理因素的原因，某些反复呈现的噩梦确实具有预兆疾病的作用。身体通过梦境来提示我们，我们的身体“病”了。,不同的疾病与不同的梦境有关 仔细回想一下，下面的场景你是否经常梦到：1.梦到人或怪物敲打你的头部，或是向你的五官灌流质等。提示:可能患脑部肿瘤和神经系统疾病。2.梦中听到怪响。提示：听觉中枢可能存在某些病变或附近血管硬化。3.梦到气管被卡住呼吸不顺畅、窒息。提示
18、：呼吸系统可能存在病变。,不同的疾病与不同的梦境有关 4.梦中被追逐，心中恐惧，叫不出来跑不动，惊醒后心有余悸、大汗、心跳加快。提示：可能是心脏冠状动脉供血不足。 5.梦中走路不稳、身体扭曲、肢体沉重，并伴随窒息感,且会突然惊醒。提示：可能是心绞痛的前兆。 6.梦到从高处坠落，但始终是还没落到地面就已惊醒。提示：可能是心脏病的先兆。,不同的疾病与不同的梦境有关 7.梦到火的场景，例如自己被烧伤等。提示：可能患有高血压。 8.梦到水的场景，例如洪水、沼泽、溺水等。提示：肝胆系统和肾脏可能有病变。 9.梦到飞翔的场景。提示：循环系统可能有病变。 10.梦到面目狰狞的恶人。提示：消化系统可能存在病变
19、。 11.梦中被殴打，醒后感觉梦中被打部位疼痛。提示：对应脏腑可能有潜伏性病变。,梦也可提示病情的好转或加重 抑郁症病人梦到欢快的场景，提 示病情没有好转。而欢乐梦消失，烦 恼梦增加，则是临床症状趋向缓解的 先兆。当然每个人预兆疾病的梦境不 可能都是一样的。梦，其实是非常个 人化的，它通常会根据我们的个性来 进行演绎。 当然，并不是只要做噩梦，就意味着有什么疾病，这也是不科学的。梦是复杂、夸张、隐晦的，它与疾病的关系并不是简单的一一对应，但是长期反复出现同一性质的噩梦，你就需要提高警惕，及时到医院进行检查，排除相应疾病的可能，同时也可以使噩梦不再出现。,原谅梦境的善意欺骗 梦境也不是任何时候都
20、那么“诚实”的。弗 洛伊德认为“梦是睡眠的保护神，人做梦是为了 继续睡眠”。所以，有时候为了能睡好觉，梦境 也会和我们开玩笑，来一场善意的欺骗。例如 半夜肚子饿了，大脑是不会把我们叫醒吃东西 的。于是梦境在满足我们进食欲望的同时也“欺 骗”了“老实”的胃，让它误以为我们真的已经吃 过食物。胃的饥饿感觉得到缓解，我们也就不 必醒过来进食，而可以继续睡觉了。再以半夜想上厕所为例，一旦膀胱的压力在梦中得到释放，在现实中就不再催促我们起床。因此我们往往会在梦中给膀胱一个排泄的假命令。但如果遇到发育还不完全的小孩就麻烦了，往往直接导致尿床。 虽然梦境能通过类似的方法保证我们的睡眠，但养成良好的生活习惯，按时吃饭、睡觉前不喝太多的水等才是使身体在夜晚得到充分休息的最根本的保障。,愿我们共同努力 拥有一个美好的睡眠。谢 谢!,
