1、临床输血基本程序,一、输血前准备 包括对输血前患者的评估，医患双方签署输血质量同意书， 向输血科提出输血申请、护士根据医属识别患者并采集标本，输血科进行血型鉴定及配血试验。,1、输血前评估：（1）输血只是患者治疗的一部分，只有符合输血适应症的患者才能输血。（2）管理根据制定的临床输血指征，考虑到患者自身需要才决定输血。（3）应尽可能减少失血以减少患者输血的需要。（4）急性失血的患者应首先采取其他能代替输血的措施，如静脉替代液或给氧，同时评估是否需要输血。,（5）患者的血红蛋白浓度不是决定输血的唯一指标，应结合患者的临床表现及其他实验室检查结果来决定是否需要输血。（6）临床医师应清楚了解输血患者
2、感染经血传播疾病的风险。（7）只有当输血的利大于弊是才进行输血。（8）医师应在病历和输血申请单中明确记录输血的理由。（9）输血患者应由经过培训的医务人员进行监护，一旦发生输血不良反应能立即采取适当的医疗措施。（10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血。,2、决定输血的相关因素：（1）器官缺血：提高血液的携氧能力；（2）凝血因子缺乏：补充凝血因子,3、严格掌握输血指征目前认为，输血目的不外乎两点：一是提高血液的携氧能力，二是纠正凝血功能障碍。除了这两个目的以外的输血均为不合理输血。申请输血的医师应根据患者的临床表现以及实验室检查结果，仔细评估患者，决定是否需要输血及判断何种血液
3、成分对患者最适宜。只有在替代方法不能治疗或缓解患者病情，并且不输血可能危及患者的生命或影响预后时方可采取输血治疗。,4、输血知情同意书（1）根据2000年制定的临床输血技术规范明确规定：经治医师在决定给患者输血治疗前，应当向患者或及其家属告知输血目的、可能发生的输血不良反应和经血液途径感染的可能性，征得患者或家属的同意后，由医患双方共同签署输血治疗同意书，并将同意书存入病历。无家属签字且无自主意识的患者如需紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。（2）规范填写输血知情同意书。a.输血原因。b.输血风险及不良反应。C.签名.日期的填写。,5、输血申请（1）完成输血前感染指标检查入病
4、历（急诊输血，必须在首次输血前抽取感染性指标检测标本送检）。（2）规范填写输血申请单，按审批制度完成审批手续。输血申请：A、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。B、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。,C、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。（3）特殊血量血型血液品种的用血预约。A、特殊血量：50ml、1
5、00ml或大量用血。B、特殊血型：Rh(D)阴性血液及其他抗原阴性血液。C、特殊血液品种：洗涤红细胞、血小板。,6、标本的识别与采集（1）血标本采集前对受血者身份的核对（三查八对工作制度）。A、英国19962002年间SHOT累积的数据显示，输血错误在所有医疗事故中占的比例高达69.9，经过详细分析后发现，最常见的错误主要发生在床边核查这一步。B、错误原因常见的有：a、未要求清醒的患者回答其身份信息，且没有与腕带及其它书面文件上的详细资料进行确认核查；b、仅使用诸如床号，诊疗卡等信息确认患者身份，不使用确认患者身份的腕带；c、腕带号、住院号不清楚；d、核对患者信息时不认真。,（2）血标本采集人
6、员要求接受过血标本采集的培训，考核合格。（3）要求血液标本的送检者必须是医护工作人员或专门人员，并与输血科工作人员双方当面逐项核对无误后签收。7.输血前相容性试验：（1）输血前相容性检查：ABO.RH（D）血型鉴定。（2）抗体筛查检测试验。（3）交叉配血：盐水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法等。,8、血液的领发（1）医院建立血液领发制度。（2）领血者须由本病区的医护人员或经过培训考核合格并授权的人员担当，其它人员及患者家属不得代领血；实习医护人员非特殊情况不得单独领血。（3）发血的核对 取血者与发血者双方必须共同核对受血者姓名、性别、住院号、科别、床号、血型、血液有效期及血液相容性检测结果，准确无误
7、后，双方共同签字发放血液。,9、血液的输注（1）输血前双人床旁核对 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（2）血液的质量（3）血袋标签与配血报告单是否相符。（4）核对输血患者与配血单信息是否相符。,二、输血过程的管理,1.合适的输血速度 输血的速度及时间是根据患者的年龄、病情及输注的血液成分来决定的，任何血液成分的输注都不能超过4小时，这个时间是从医疗机构输血科开始发放血液算起。这一时间限制是基于温带气候条件设定的，在这种气候下，医疗机构建筑物内的温度一般在2225，如果室内温度过高，这一时间应该适当缩短。,大多数
8、医疗机构对输血速率得出共识：在输血最初15分钟内应保持一个较慢的速度（如12ml/min），如果没有不良反应发生，余下的血液成分可加快输注速度。得出这个共识的原因是因为大多数严重的输血不良反应都在输注50ml以内的血液成分时出现症状，因此，为了避免严重的输血不良反应的发生，最初的2550ml血液成分应缓慢输注且应密切观察。,2.不同血液成分的输注速度要求(1)全血和红细胞制品应该在离开冰箱30分钟内开始输注，通常要求超过12小时，并且取决于患者对不断增加的血管内容量的承受力，一般的输血速度是25ml/min。如果患者不能承受，可以减慢输血速度，必要的话，可在血液发放前将其成分更小的等份。在某些
9、特定的情况下（如大出血），红细胞应尽可能快地输注，可采取上面提到的加压输血，输血速度可高达500ml/min。,(2)浓缩血小板应该在领取后尽快输注，冰冻血浆和冷沉淀则在融化后尽快输注。在经过最开始15分钟的缓慢输注后，血小板、血浆和冷沉都应该在患者能耐受的最快速度进行输注，每单位一般在20分钟内输注完毕（单采血小板可能超过此时间范围）。由于血小板和血浆并不像其他细胞成分对血管通路的要求那么严格，即使通过一个小口径的导管输注，血小板和血浆也不会遭到破坏。因此血小板和血浆的输注速度取决于输入的血容量和患者的承受度，输注的时间跨度是15分钟到1小时。通常来说，输血速率是410ml/min或以患者可
10、耐受的速率为准。在某些情况下，血浆成分也可以像上面提到红细胞一样，以极快的速率输注。,(3)相比之下，白细胞的输注则不是患者能耐受的速度越快越好，二是最好要慢一点。一般来说，白细胞的输注时间以24小时为宜，这样有足够的时间来控制输血和处理意外的输血不良反应，但是一般不会超过4小时。,（二） 输血患者的监护1.对输血患者监护的意义 保护患者安全是护理工作的重中之重，因此，在输血过程中，应密切监护患者的情况，以确保患者的安全。严重输血不良反应最常发生于输血开始后的15分钟内，所以，在此期间以及随后输注其他单位血液开始后的最初15分钟内，对所有患者，特别是失去意识的患者进行监护是非常重要的。这样能过
11、尽可能早地发现可能出现的不良反应，从而迅速采取有效的处理措施，及时挽救患者生命。,2.对输血患者监护的内容 在整个输血期间都应定时巡视观察患者，对患者检测的项目建议应该包括输血开始前、输血开始后的第1个15分钟、输血过程中每隔1小时以及输血结束后14小时这几个时间段患者的临床表现及生命体征的变化。实施快速输血或没有能力告知疑似输血不良反应症状的受血者（如新生儿或意识不清的皇者），可能需要更加频繁地观察。,开始输血前，医护人员必须向患者解释输血的过程，并确认患者对此已经理解；告诉患者一旦意识到出现反应症状，如寒战、发热、疼痛、呼吸短促或者开始感到不安时，应立即通知护士和医师；确保患者位于一个可以
12、被直接观察到的地方，尤其是对于新生儿、无家属陪伴的儿童及无自主意识的患者，更应严密观察其生命体征的变化。,发热患者需要输血是应将体温降至38以下方可输血。因为非溶血性发热性输血反应相对常见，如果患者体温过高就开始输血，一旦发生非溶血性发热性输血反应容易引起过高热导致中枢损害，同时还会掩盖输血引起的发热反应，所以输血前应将患者体温降至安全水平。,三、输血后注意事项,（一）输血后疗效评估 输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，及时调整输血方案。如果输血达到了预期的疗效，那么患者的功能状态、实验室检查结果或者当初决定输血的其它参数都应该有改善。如急性失血或慢性贫血患者输注红细胞后缺氧状态得到改善，血
13、红蛋白浓度达到预期的水平；凝血功能障碍的患者输注新鲜冰冻血浆和（或）冷沉淀后，出血停止或凝血指标得到改善等。,如果血液成分输血未达到预期的疗效或输注无效，那么我们应该认真查找并分析原因，消除影响因素，积极治疗原发病。对于某个科室、某个时间段或某种特定的疾病，医师可以对输血治疗的效果进行整体评估，总结经验，不断提高临床输血的水平。,（二）输血不良反应的评估、处理和报告1.输血不良反应的评估 如果输血过程中发现患者出现可疑输血不良反应，应对其症状的体征进行评估，见下表，根据评估结果采取相应的处理措施。,可观察到的输血不良反应的症状、体征和实验结果 反应类型 患者症状 其他表现 （1）即刻发生 a溶
14、血 发热、寒战、输血部位疼痛、焦虑、 血红蛋白症、血红蛋白尿、弥散 低血压、少尿、腰背疼痛、穿刺点或渗血 性血管内凝血、结合珠蛋白降低 b发热 发热、发冷/寒战、头痛、呕吐 c过敏反应轻微的 荨麻疹、瘙痒、面色潮红 d过敏反应全身的 轻微过敏症状+低血压、支气管痉挛、局部水肿 e输血相关性急性肺损伤 低氧血症、呼吸窘迫、低血压、发热 胸部X线提示“白肺” f循环超负荷 呼吸困难、心动过速、高血压、头痛、端坐呼 吸、咳嗽 g非免疫性溶血 血红蛋白血症、血红蛋白尿、 结合珠蛋白降低h低体温症 胸部不适 心律失常i柠檬酸盐中毒 手指、脚趾、口周发麻；手足抽搐、低血压、 心律失常(2)迟发性的 a溶血
15、 轻微黄疸、发热 血红蛋白及珠蛋白降低、胆红素增加 b输血后紫癜 紫癜、瘀斑 血小板减少症 c输血相关性移植物抗宿主病 皮疹、腹泻、发热、黄疸、恶心、呕吐 全血细胞减少症,2.输血不良反应的处理和报告 在输血过程中，一旦发现患者出现任何输血不良反应的症状或体征，应立即停止输血，将输血管道与静脉分离，尽可能减少管道内的其余血液成分输注到患者体内，并用生理盐水维持静脉通道通畅，同时通知该患者的经治医师，并填写输血不良反应报告单或输血不良反应记录表，及时送回输血科。在紧急情况下应先处理患者并电话通知输血科，后填写上述表单。记录输血的时间、输入的血液数量以及输血停止时患者的生命体征是非常有用的。如果输
16、血中断后观察不良反应很轻微，,可以继续输血，但重新输血的时间需要做好记录。并不是所有的输血不良反应都是在输血过程中即刻发生的，因此，即使在最初的评估中患者的情况有所改善，仍然要继续观察患者输血后37天生命体征的变化，因为迟发性输血不良反应多数发生在输血后37天。,（三）输血器材及剩余血液的处置1.无输血不良反应发生时 输血完成后，输血器连同针头应放入盛装损伤性医疗废物的锐器盒内，空血袋须随同输血不良反应报告单或输血不良反应记录表一起送回输血科，空血袋放入26度冰箱至少保存1天。2.发生输血不良反应时 输血终止后，未输完的血液不能在护理区或手术室内弃去，必须将血袋连同输血器送回输血科保存，以便进
17、行调查分析。,3.输血时间超过限制时间时 如果某一袋血未能在4小时内输完，应中止使用，将输血器按医疗废物分类处理，并将剩余的血液送回输血科处理。,（四）输血的文件记录与保存 输血过程中的所有步骤都必须做好记录并存档。因为很大比例的溶血性输血反应都是人为失误引起的，而记录是唯一可以发现这个错误源头从而预防错误再次发生的最好办法。输血过程中需要保存的记录包括如下内容：,1.输血前 输血治疗同意书（须由医患双方共同签名确认）；输血申请单（包含患者的诊断、姓名、性别、年龄、住院号、所在科室、输血的原因、既往输血史或妊娠史以及申请的血液成分的名称和数量）；血标本采集时对患者身份的核实记录；交叉配血报告单血液成分最后审查的记录单；血液成分发放时输血科工作人员与医务人员核对的记录单（含发放日期和时间）。,2.输血过程中 输血医嘱；第2次对患者和血液成分鉴定识别的记录；输血记录单（包括输注血液成分的名称、数量、输注日期和时间、核对者与执行者的签名；）输血开始前、输血开始后第1个15分钟内以及输血结束后14小时这几个时间段患者的临床表现及生命体征的变化。3.输血后 输血结束的时间；输入血液成分的名称和数量；输血不良反应的观察及处理记录；空血袋或剩余血液成分的处置记录。,
