1、内科学,症状和体征,发热 （一）概念：当机体在致热原的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,（二）病因及发生机制1、致热源所致1）外源性致热源 如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。2）内源性致热源 由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬细胞所释放的又称白细胞致热源如白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等，其特点可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调节点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。,2、非致热源所致如颅脑外伤、脑出血、癫痫持续状态，甲亢，广泛性皮炎，
2、心力衰竭等,病因1.感染性发热 常见的病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收；抗原抗体反应；内分泌代谢障碍；皮肤散热减少；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱,（三）发热的临床分度低热37.338中度发热38.139高热39.141超高热41,（四）常见热型及临床意义 1.稽留热 体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.弛张热 又称败血症热。体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结
3、核及化脓性炎症等。3.间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期重复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,4.波状热 体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病等。5.回归热 体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各出现若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病、周期热等。,伴随症状寒战，意识障碍，咳嗽、咯痰，腹泻，尿频、尿急、尿痛，皮疹，口唇单纯疱疹，眼结膜充血(如流行性出血热)，淋巴结肿大，肝、脾大等。如发热伴出血疹可见于伤
4、寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。,二、咳嗽与咳痰急性呼吸道感染时痰量较少；慢性支气管炎以粘液性痰为主；化脓性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿时常为脓痰，量较多，且排痰与体位有关，静置后出现分层现象；痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染；铁锈色痰是肺炎球菌性肺炎的特征；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征；大量浆液泡沫样痰，应考虑肺泡细胞癌的可能。,三、咯血（一）概念 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血量从痰中带血到大咯血，有引起窒息导致死亡的潜在危险。,（二）常见原因 常见于呼吸系统和循环系统疾病。1.支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核等。2.肺部疾病 肺结
5、核在我国仍是咯血的首要原因。3.心血管疾病 主要为二尖瓣狭窄并发肺动脉高压。导致出血的原因是肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂。,大咯血,（三）临床表现咯血量 每日咯血量100ml者为小量，100500ml为中等量，500ml或一次咯血100500ml为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿；肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血。,颜色和性状 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎；砖红色胶冻样粘痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；而浆液性粉红色泡沫样血痰则提示肺水肿，粘稠暗红色血痰常见肺梗死。,四、发绀血液中还
6、原血红蛋白绝对含量增多 50g/L(5g/d1)或使皮肤、黏膜呈青紫颜色。广义的发绀，还包括少数因异常血红蛋白衍化物所致的青紫现象，如高铁血红蛋白血症、先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。,1.血液中还原血红蛋白增多（1）中心性发绀：由于心肺疾病导致SaO2降低引起。 肺性发绀：见于各种严重呼吸系统疾病，如呼吸道阻塞、肺实质与间质疾病和肺血管疾病等。其发生机制是呼吸功能衰竭，通气或换气功能障碍，使肺氧合作用不足所致；心性混合性发绀：见于发绀性先天性心脏病如法洛（Fallot）四联症等。,周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。瘀血性发绀：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变等，因体循
7、环瘀血、周围血流缓慢，氧被过多摄取所致；缺血性发绀：见于严重休克，因心输出量减少，有效循环血容量不足，周围组织血流灌注不足、缺氧，致皮肤粘膜呈青紫、苍白。,2.血液中存在异常血红蛋白衍化物1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白分子中的二价铁被三价铁取代即失去氧合能力，当血中高铁血红蛋白量达30gL（3gdl）时，即可发绀。2）硫化血红蛋白血症：发干持续时间长、血液呈蓝褐色，分光镜检查可确定。,五、呼吸困难1.肺源性呼吸困难 临床上分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难：特点是吸气困难，重者由于呼吸肌极度用力，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹症”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于各种原因引
8、起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。（2）呼气性呼吸困难：特点是呼气困难，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音。由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。（3）混合性呼吸困难,2.心源性呼吸困难 主要由左心和（或）右心衰竭引起。左心衰竭所致呼吸困难的特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻（端坐呼吸）。常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎和心肌病等。,伴随症状(1)骤然发生的严重呼吸困难：多见于气管异物、大块肺栓塞(2007)等。(2)呼吸困难伴发热：见于肺炎等。(3)呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、糖
9、尿病酮症酸中毒、尿毒症等。,骤然发生呼吸困难最多见于A肺炎B尿毒症C大块肺栓塞D慢性支气管炎E急性渗出性胸膜炎C,18女62岁，因脑梗死住院20天，突发呼吸困难1小时，既往无慢性肺部疾病史。查体：BPl5080mmHg，呼吸急促，口唇发绀，三凹症明显，肺部可闻及哮鸣音，双肺呼吸音减弱。该患者呼吸困难最可能的原因是 A支气管哮喘 B急性左心衰 C急性心肌梗死 D自发性气胸 E气管异物,六、呼吸频率、深度及节律变化1.潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达 30秒至2分钟，暂停期可
10、持续530秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。2.间停呼吸（Biots呼吸） 表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。,七、语音震颤 为被检者发音时，声波延气管、支气管及肺泡，传导至胸壁引起能被检查者触及的震动。1.语音震颤减弱或消失 主要见于：肺泡含气过多：如肺气肿；支气管阻塞：如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或积气；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。,2.语音震颤增强主要见于：肺泡内有炎症浸润：如肺炎实变期、肺梗死；肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。,八、叩诊音正常肺的叩诊音为清
11、音。1.浊音或实音 肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等；肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺包虫病或囊虫病、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜肥厚等病变。,2.过清音 见于肺气肿，其机制为肺张力减弱而含气量增多。3.鼓音 见于：肺内空腔性病变，其腔径34cm且靠近胸壁，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等；气胸。,正常肺部叩诊音为A鼓音B过清音C浊音D清音E实音D,九、呼吸音 （一）正常呼吸音及其听诊特点1.支气管呼吸音2.支气管肺泡呼吸音3.肺泡呼吸音,（二）异常呼吸音及其临床意义1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失（2）肺泡呼吸音增强机体需氧
12、量增加，如运动、发热或代谢亢进等缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血等；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸深长，如酸中毒等；2.异常支气管呼吸音 3.异常支气管肺泡呼吸音,十、啰音1、湿啰音的听诊特点断续、短暂、一次常连续出现多个，部位较恒定，性质不易变，于吸气相和吸气末明显，有时也出现于呼气早期，咳嗽后可减轻或消失。捻发音也属湿啰音。2、干啰音的听诊特点 持续时间较长，音调较高、带乐性，吸气相、呼气相均可听到，但以呼气明显，啰音强度、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。,十一、胸膜摩擦音听诊特点 听诊时感似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。通常于呼吸两相均可听到，吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时摩擦音增强。,胸膜摩擦音听诊的时相特点为A吸气初期B吸气中期C吸气末期D呼气期E吸气与呼气两相答案：E,不属于干啰音特点的是A声调高B持续时间长C呼气时明显听到D部位恒定、性质不变E发生在大气道时，不用听诊器可听到D,
