1、2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 解读,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的，审批号： 437720.022，有效期至2017年6月7日,2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布,执笔者：韩雅玲 院士发起单位：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理,新指南推
2、荐优化了早期危险评分系统,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,危险评分系统更新特点及原因,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国研究：无保护LM-PCI患者，SYNTAXII预测预后远期死亡较SYNTAX更具价值,SYNTAX II与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积
3、(AUC),单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAX II评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。,1-特异性,敏感性,基线SYNTAX评分,基线SYNTAX II评分,0.694,0.591,Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:112837,SS-II 较SS更好预测LM-PCI的远期死亡 (c-统计：SS=0.591 vs SS-II=0.694，P0.0001)多变量分析，SS-II是LM-PCI远期死亡的强独立预测因子 HR: 1.76
4、(1.10-2.82), P=0.02,P0.0001,LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗,另一项中国研究：无保护LM-PCI患者NERS II 预测不良心脏事件发生率优于SYNTAX,NERS、NERS II、SYNTAX评分预测MACE的曲线下面积（AUC）,NERS II 19 是累积MACE事件和支架血栓的唯一独立预测因子。MACE HR: 3.27 (1.86-5.23), P0.001 ；支架血栓 OR: 22.15 (12.47-57.92), P0.001 ,真阳性率（敏感性）,假阳性率（1-特异性）,1年MACE,前瞻性、多中心注册研究，入选1,463例无保护左主干
5、植入DES的患者，评估NERS II评分与传统NERS评分及SYNTAX评分相比对1年主要不良心脏事件的预测能力。主要终点：术后1年MACE，包括心肌梗死、心源性死亡和靶血管血运重建。,Shao-Liang Chen, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:123341,LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD
6、患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,PCI推荐级
7、别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,NSTE-ACS患者冠状
8、动脉造影和血运重建推荐,eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）,极高危,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI,高危,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI,中危,建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI,低危,考虑转运行PCI或药物保守治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。
9、中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,2015 ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略,诊断NSTE-ACS,PCI中心,非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,24小时内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,紧急介入（2h）,早期介入（24h),介入（120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A）,对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：
10、首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：溶栓后PCI的推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血,7项STEMI溶栓成功后早期PCI vs 标准治疗 (仅溶栓失败者行挽救性PCI) 研究，n=2,961,30天再梗,45%,OR 0.55, P
11、=0.003,30天再发缺血,75%,OR 0.25, P0.001,Borgia F, et al. European Heart Journal (2010) 31, 21562169,中国研究：与延迟的直接PCI相比，STEMI患者溶栓后早期PCI能够获得更好的心肌再灌注,到达导管室时梗死相关动脉开放的患者比例,PCI术后TIMI帧数,TIMI帧数：冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数，数值越小提示心肌再灌注越好,随机研究，入选197例未能及时行直接PCI的STEMI患者，随机给予溶栓后早期PCI（n=100）或延迟的直接PCI（n=97）。主要终点：冠脉造影参数，包
12、括TIMI血流分级、TIMI帧数和心肌灰度分级（MBG）。,Ya-Ling Han,et al. Cardiovascular Therapeutics. 2013;31:28529,STEMI患者溶栓失败，挽救性PCI能够显著改善预后,多中心、随机研究，入选427例溶栓治疗失败（溶栓后90min ST段回落50%）的STEMI患者，随机给予再溶栓（n=142）、传统治疗（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要终点：6个月内死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常的复合终点。,* 死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常,挽救性PCI vs 再溶栓的主要终点事件：调整后HR 0.43（0.26-0
13、.72），P=0.001挽救性PCI vs 传统治疗的主要终点事件：调整后HR 0.47（0.28-0.79），P=0.004,Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68.,多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉,新推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,2015荟萃分析：合并多支病变的STEMI患者干预非梗死相关动脉显著获益,OR: 0.376 (0.192-0.763),OR
14、: 0.400 (0.241-0.741),OR: 0.336 (0.202-0.661),OR: 0.336(0.223-0.505),OR: 0.420 (0.245-0.722),发生率（%）,入选4项研究共775例患者，研究入选标准：1. 研究人群为STEMI患者；2. 研究为比较完全血运重建 vs 仅罪犯病变血运重建的随机试验。 使用随机效果模型获得池事件率和95%置信区间。使用Cochran Q统计检测异质性，P0.1提示存在异质性。,Sarathy K, et al. Heart, Lung and Circulation (2015) 24, 327334,RA：顽固性心绞痛；
15、IRA：非梗死相关动脉：MI：心肌梗死,2015美国STEMI-PPCI指南：STEMI合并多支病变、血液动力学稳定者，可考虑干预非梗死相关动脉,Class IIbPCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and multivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure. (Level of Evidenc
16、e: B-R)IIb类推荐：STEMI合并多支血管病变，且血液动力学稳定的患者可考虑对非梗死相关动脉行PCI，可与直接PCI同时或择期（证据水平：B-R）,Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(10):1235-50.,STEMI：ST段抬高型急性心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理,手术入路：优选桡动脉径路,股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（
17、血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐IVUS、FFR或OCT,IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES,指南推荐以下患者置入新一代DES,左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降
18、低再狭窄率,DES：药物洗脱支架；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国人群研究：新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架,新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率,I-LOVE-IT 2 研究：BP-SES 1年疗效不劣于DP-SES1,ABSO
19、RB China 研究：BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。,术后随访时间（天）,靶病变失败率（%）,ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫
20、司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。,BVS,CoCr-EES,1年节段内晚期管腔丢失（mm）,0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309,BP-SES：6.1
21、%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,BP-SES：生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架；DP-SES：永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架；BVS：生物可吸收支架；CoCr-EES：钴铬合金依维莫司洗脱支架,其他术中操作问题,其他术中操作问题,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,PCI主要并发症防治措施（1）,一、急性冠状动脉闭塞：多发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24h可能原因：主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块或嵴移位及支
22、架结构压迫等需及时处理或植入支架，尽快恢复冠状动脉血流二、无复流：推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸以及植入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学三、冠状动脉穿孔：少见但非常危险，一旦发生，先行球囊封堵，如果球囊封堵失败，可植入覆膜支架封堵。介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术无论哪种类型穿孔，都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IABP：主动脉内球囊反搏,PCI主要并发症防治措施（2）
23、,支架血栓的预防措施,术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选用后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导强调术后充分使用DAPT,支架血栓的处理措施,一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板
24、功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。,DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像,四、架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI主要并发症防治措施（3）,五、支架脱栽：术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在
25、支架腔内，可经导丝送入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI主要并发症防治措施（3）,出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，
26、如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白 1 mg/ 80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100 U抗Xa活性剂量注射，无效时
27、可追加0.5 mg/100 U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。,出血的预防措施,所有患者PCI术前均应评估出血风险（I，C），建议应用CRUSADE评分评估出血风险建议采用桡动脉路径（I，A）对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT，以避免过度抗凝,出血的处理,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACT：激活全血凝固时间； LMWH：低分子肝素,六、围术期出血预防和处理,中华医学会心血管病
28、学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI主要并发症防治措施（4）,七、血管并发症股动脉穿刺主要并发症及防治方法：（1）穿刺点及腹膜后血肿：少量局部出血或小血肿可不予处理。大血肿或腹膜后血肿，有症状时，充分加压止血并适当补液或输血。（2）假性动脉瘤：局部加压包扎，减少下肢活动多可闭合。不能压迫治愈者，可在超声指导下向瘤体内注射小剂量凝血酶治疗。（3）动静脉瘘：可局部压迫。大的动静脉瘘需外科修补术（4）动脉夹层和/或闭塞：预防方法包括低阻力和（或）透视下推动导丝、导管桡动脉穿刺主要并发症及防治方法：（1）桡动脉术后闭塞：术前常规性Allen试验检查桡、
29、尺动脉交通情况、术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞（2）桡动脉痉挛：常见。发生时严禁强行拔出导管，应先经动脉鞘内注射硝酸甘油、维拉帕米或地尔硫卓，直至痉挛解除后再拔出导管（3）前壁血肿：透视下推动导丝可预防；如遇阻力应做桡动脉造影（4）筋膜间隙综合征：少见但后果严重，一旦发生，应尽快外科手术治疗（5）假性动脉瘤，若局部压迫不能奏效，可行外科手术。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI主要并发症防治措施（5）,八、对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）,* 可应用AGEF评分系统评估CIAKI风险。影响因素包括年龄、
30、eGFR和LVEF。其计算公式为：AGEF评分=年龄 / LVEF(%) + 1（如eGFR60ml/min/1.73m2).AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国TRACK-D研究：介入术前短期瑞舒伐他汀治疗可预防CI-AKI,Yaling Han,et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:6270,入选2,998例2型糖尿病合并CKD计划行冠脉/外周动脉造影的患者，随机给予瑞舒伐他汀10mg/天（术前2天，术后3天）（n=1,498）或标准治疗（n=1,
31、500），于基线、对比剂暴露后48h和72h测定患者的肾功能。主要终点：CI-AKI发生率，定义为血清肌酐浓度增加0.5mg/dl (44.2mol/L)或对比剂暴露后72h血清肌酐浓度超过基线25%以上。,CI-KAI发生率,CI-KAI发生率（%）,30天严重心衰,P=0.01,30天严重心衰I发生率（%）,P=0.02,CI-KAI：对比剂引起的急性肾损伤,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理,SCAD：根据支架类型确定双抗时间,SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
32、；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：推荐首选替格瑞洛，疗程突破1年限制,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：尽早给予P2Y12受体抑制剂，首选替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中
33、华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,以下特殊风险人群首选替格瑞洛,糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月。CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,CKD：慢性
34、肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,6周,20,0,0,ONSET/OFFSET研究：替格瑞洛快速起效，30分钟血小板聚集抑制达41%,Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.,ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基础上，观察倍林达与氯吡格雷对20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制率的影响。血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。,100,80,60,40,240,168,120
35、,72,48,28,8,4,2,24,8,4,2,1,0.5,0,起效时间(小时),维持,失效时间(小时),替格瑞洛(n=54, 180mg负荷剂量),氯吡格雷 (n=50，600mg负荷剂量),安慰剂 (n=12),*P0.0001P0.005P0.05,*,*,*,*,*,*,*,*,*,41%,8%,20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制率(IPA）(%),该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者ADP：二磷酸腺苷,我国后羿研究：替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，9
36、0mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。,24h P2Y12反应单位240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015;201:545-546,替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍,中国ACS患者后羿研究,PLATO研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险,
37、11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间(月),心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%),ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057(supplement),PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或
38、氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,PLATO DM亚组：无论是否合并糖尿病，替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险,James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.,PLATO研究糖尿病患者,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg q
39、d 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,PLATO-CKD亚组：替格瑞洛能显著降低合并CKD患者心血管事件和死亡风险,PLATO-CKD亚组结果：对于GFR60 ml/min患者与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低GFR60 ml/min患者主要心血管终点事件(17.3 % vs 22.0%; HR: 0.77; 95% CI: 0.65 -0.90)和降低全因死亡风险。,0.05,HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,5.8%,4.5%,心血管死亡/心梗/卒中,James Stef
40、an,et al.Circulation.2010;122:1056-1067,CKD：慢性肾脏疾病,中国ACS人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效,研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件,Liang ZY,Han Yaling,et al. EuroIntervention. 2013 Jul;9(3):316-27.,随访时间（天）,缺血事件生存率（%）,功能正常等位基因,缺失1个功能等位基因,缺失2个功能等位基因,94.9%,93.9%,79.3%,中国人
41、群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高，约57%,周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213,应用PCR与DNA测序技术相结合的方法对283名中国汉族健康人进行CYP2C19基因多态性分析,CYP2C19功能等位基因缺失,中国汉族健康人群CYP2C19基因多态性情况,PLATO遗传亚组：无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益,Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328.,治疗期血小板高反应性者，替格瑞洛疗效显著优于高剂量氯吡格雷,我国前瞻性、随机、单中心单盲试验，48例急性
42、心梗或冠脉支架内再梗接受标准氯吡格雷治疗（75mg/d）的血小板高反应性患者，随机分为替格瑞洛（180/90mg bid，n=24）组或高剂量氯吡格雷（150mg/d,n=24）组，观察治疗24h 患者血小板反应情况,接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗的患者62.5%为血小板高反应性,Pan Li,et al. Sci Rep,2015,5:13789,替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临
43、床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057.,2016 CIT发布替格瑞洛重要研究大禹研究证实替格瑞洛中国ACS患者安全性,高润霖. CIT 2016,该研究为前瞻性、多中心、单支、IV期研究。入选2013年7月-2014年9月，我国21各省或自治区的104个研究中
44、心的2004例未计划行紧急CABG的ACS患者，给予替格瑞洛负荷剂量180mg，随后90mg bid联合低维持剂量阿司匹林 (75-100mg/d），评估随访1年替格瑞洛的安全性和耐受性,欧美指南推荐：ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛,ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Wenger NK, et al.
45、Circulation. 2014;130:e344-e426,抗凝治疗：SCAD高出血风险者推荐比伐芦定,新增比伐芦定,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,ACS：比伐芦定证据水平增加,ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂；ACT：激活全血凝固时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,荟萃分析：比伐芦定与肝素联合或不联合
46、GPI相比，出血风险最低,比伐芦定更优,对照组更优,荟萃分析纳入22项研究，共22434例接受直接PCI的患者,Bangalore S,et al. BMJ,2014,349:g6419,MATRIX：与单用肝素相比，比伐芦定显著降低死亡和出血风险,Valgimigli M, et al. N Engl J Med 2015;373:997-1009.,MATRIX研究：入选7,213例ACS接受PCI治疗者，随机给予比伐芦定或普通肝素治疗。主要终点：主要不良心血管事件（死亡、MI或卒中的复合终点和净不良临床事件（主要出血或主要不良心血管事件的复合终点）。,死亡风险,出血风险,RR 0.71
47、(0.51-0.99)P=0.04,死亡率（%）,RR 0.68 (0.48-0.97)P=0.03,RR 0.79 (0.69-0.91)P=0.001,死亡率（%）,RR 0.55 (0.39-0.78)P0.001,BARC：欧美出血学术研究会,我国BRIGHT研究：与肝素+替罗非班相比，单用比伐芦定显著降低30天净临床事件发生风险,BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐芦定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手术结束后至少30分钟，不超过4个小时，n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点,比伐芦定 vs 肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008,比伐芦定 vs 肝素+替罗非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P0.001,
