1、医疗机构卫生执法依据及案例讨论,湖北省卫生厅卫生监督局稽查处 吴海棣,一、医疗机构执法依据,1、医疗机构执法依据分类：法律；法规；规章；正式解释及政策性文件。2、主要依据如下：中华人民共和国执业医师法中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法实施办法医疗机构管理条例,医疗机构管理条例实施细则乡村医生从业管理规定外国医师来华短期行医暂行管理办法中华人民共和国护士管理办法医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范医疗机构诊疗科目名录,中外合资、合作医疗机构暂行管理办法中华人民共和国传染病防治法处方管理办法（试行）医疗废物管理行政处罚办法放射性同位素与射线装置放射防护条例,消毒管理办法放射工作人员健康管
2、理规定内镜清洗消毒和消毒效果检验技术规范（试行）医院洁净手术部建筑技术规范医疗废物管理条例医疗美容服务管理办法,医疗事故技术鉴定暂行办法中华人民共和国献血法血液制品管理条例医师执业注册暂行办法人类精子库管理办法人类辅助生殖技术管理办法,医疗事故处理条例关于城市医疗卫生机构新聘人员取得医师执业证书后定期到农村服务的规定中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定医疗废物分类目录医疗器械管理条例,产前诊断技术管理办法母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法性病防治管理办法结核病防治管理办法医院感染管理规范（试行）消毒技术规范,关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定与选择性别的人工终止妊娠的规定其他
3、中华人民共和国药品管理法,第五条国务院药品监督管理部门主管全国药品监督管理工作。国务院有关部门在各自的职责范围内负责与药品有关的监督管理工作。省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门负责本行政区域内的药品监督管理工作。省、自治区、直辖市人民政府有关部门在各自的职责范围内负责与药品有关的监督管理工作。,国务院药品监督管理部门应当配合国务院经济综合主管部门，执行国家制定的药品行业发展规划和产业政策。 第五十九条第二款：医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者,其他利益的，由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得；对违法行为情节严
4、重的执业医师，由卫生行政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,二、医疗机构监督管理内容,卫生许可法定义务（报告及告知）诊疗行为消毒与隔离医院感染医疗废弃物考核评估（技术与医德）,卫生许可,机构的许可：如医疗机构的许可，放射工作的许可，关于开展生殖技术服务的许可等；人员许可：如医师、护士、母婴保健人员、医疗美容主诊医师、其他卫生技术人员。,法定义务,疫情报告伤害报告医疗事故、医疗过失报告病情告知特殊检查、特殊治疗告知保密义务其他,特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查或治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情严重，可能对患者
5、产生不良后果和危险的检查和治疗；,（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,诊疗行为,诊断行为：诊断依据、诊断措施（技术操作规范）或诊断过程、诊断结论、时间及地点。治疗行为：处理措施、医嘱、执行（技术操作规范）、时间及地点等。,消毒与隔离医院感染医疗废弃物,调查取证的一般形式或方法,关于医疗废弃物关于违法所得关于过度医疗关于疫情报告,女教授猝死在输液室,沪上音乐界一知名女教授欲赴三亚旅游，为了准备一些抗生素，行程前她去了一家医院配药。医生执意要求教授进行化验和X光胸片检查，教授被诊断为支气管炎并在医生的建议下接受了抗生素输液治疗。13时左右，输液中的教授突
6、然尖叫“我不行了”，随即从座椅上轰然倒下,抢救，立刻抢救！但教授的心跳和呼吸却始终没有恢复。13时30分，教授被宣布临床猝死。 闻讯赶来的家属在第一时间复印了医院的病史并封存了剩余的输液。此后，双方围绕是否输错液或张冠李戴用错药展开了激烈的冲突。被封存的输液瓶上标,明是林可霉素药物，但医院已没有相同批号的库存，因此有关药检部门答复是无法进行比对检验。为了证明无过错，院方按规定在教授死亡后的48小时之内，向家属提出尸体解剖的要求，但家属不同意。根据有关规定，拒绝作尸体解剖，如果没有确凿证据能够推断教授具体的死亡原因，家属将承担不利的后果。为此，教授家属来到了擅打医疗诉讼的上,海海达律师事务所。
7、唐建立律师查看了病史资料后，把调查重点放在了输液环节上。病史上反映，医生给教授开出的处方并被实际输入的药液为：250ml生理盐水1.8g林可霉素。院方对家属所作的解释是：教授是在滴完250ml内含1.8g林可霉素后不到 1分钟,突然大叫一声倒下的。药液中的林可霉素（俗称洁霉素），是一种被临床上广泛使用可以治疗呼吸道感染的抗生素。其药物说明书记载的主要不良反应为：“静脉滴注速度过快可引起血压下降，呼吸循环衰竭，甚至心跳停止，故静脉给药时，每0.6g1g本品至少用100ml液体稀释，滴注速度每小时不宜超过 100ml”。,因此，证明给教授静脉滴注的林可霉素药液，每小时滴注速度是否超过100ml，是
8、临床推断教授死亡之谜最有力的证据。 然而对家属极为不利的是，教授的病史及其他相关证据中没有任何有关林可霉素滴注起始时间的记载。静脉滴入的林可霉素药液一共是250ml，按上述规定,滴注的时间不应少于2.5个小时，而教授就诊到死亡却长达3个小时，院方一旦醒悟过来就很容易作出对己有利的解释。显然，如何让院方主动说出使用林可霉素的起始时间，已成为本案胜败的关键问题。在法庭上，唐律师故意循着死者家属先前指责院方的观点发挥： “由于药检部,门无法出具鉴定结论，而院方又始终搞不清楚对教授使用的药物究竟是如何配伍，按什么起始时间输入？因此院方用错药或将其他患者的药滴注到教授血液中的可能性不能排除” 院方根本没
9、有料到这一“声东击西”的取证方法，觉得很容易说清楚在这些,环节上其无任何过错，于是理直气壮将教授就诊后发生的各个环节上的时间节点一一道来，其中确定了250ml林可霉素药液是在当日中午11时55分开始至12时55分全部滴完。 至此，真相大白。本应滴注时间不少于2.5个小时，但院方严重违反用药规定只,用了1个小时，当唐律师拿出药典及林可霉素药物说明书进行比对时，院方愣住了。根据医学原理，教授在输液中突然倒下，心跳、呼吸立即停止的原因，完全可以推断为该医院使用林可霉素滴速过快导致呼吸中枢受到抑制所致。院方当庭认错。家属在拿到66000元调解款后对唐律师感慨说：“没想到那么快赢了官司。”,询问技巧,体
10、会本案律师的取证技巧，运用于询问或现场调查！,医疗卫生监督案例讨论,案例一、诊疗涉嫌欺诈案今年元月21日晚上，曹先生起来小便了四、五次，感觉自己的好像有些尿频，于是就来到了某市某医院进行检查，这个医院可是经常做广告的著名医院。结果，曹先生身上的一颗痣引起了该医院刘大夫的怀疑。刘大夫说这颗痣是疣，,曹先生纳闷得很：长了十来年的痣怎么会是“疣”呢？ 刘大夫说的疣就是指尖锐湿疣，是一种性病。为了确诊，曹先生又作了血液化验、前列腺液化验和彩色B超检测等多项检查，最后，四十多岁的曹先生被某医院确诊为患有尖锐湿疣、前列腺炎、,非淋菌性尿道炎、包皮过长等四项男性疾病，其中“尖锐湿疣”和“非淋菌性尿道炎”属于
11、性病。曹先生怎么也想不通自己会患上性病，可是面对这些检验结果，曹先生有口难辩。不论怎样，得了病还得治啊!可刘大夫的另一句话让他陷入了两难的境地：如果你有这病，那么你太太也肯定有同样的病。,意外被诊断出性病的曹先生，原以为花点钱偷偷能把病治好就可以了，可现在这事怎么跟妻子人解释呢！如果是隐瞒病情，那耽搁了妻子的病，那又如何是好啊！最终曹先生把自己得了性病的消息告诉了妻子小惠，并让她也来该医院检查。这一检查，让曹先生最不愿意看到的结果出现了，小惠的CT衣原体化验,同样也是阳性反映，也是性病！ 那段日子夫妻俩是不堪回首，每天都要避开熟人，到该医院接受治疗，三天里，夫妻俩人共花了近八千元的医疗费，可是
12、复查的结果曹先生依然是没有好转。更让曹先生的头痛的是，妻子小惠始终无法接受他染上性病事情，家庭里的口角战时时发生。,曹先生一直在琢磨，自己怎么会染上性病呢？于是他在网上查找有关性病的资料，这一查不要紧，曹先生开始对某医院的检查产生了怀疑，因为根据网上的资料，化验非淋球菌是需要培养的，不是几分钟就可以化验出来的。而曹先生夫妇俩前后三次的化验都是在几分钟内就出了结果，是不是化验有些问题呢？,他决定换一家医院再查查。 经过反复要求，2005年1月25日，曹先生终于从该医院拿到了自己的病历，随后，在该市著名的A医院泌尿外科，又作了一次同样项目的检查，结果显示曹先生有轻度的前列腺炎，并不严重，而这次检查
13、曹先生只花了几十元钱，为了更,加放心，曹先生又接受了更加科学准确的DNA检测，基本上排除了非淋感染的可能。医生说，普通的前列腺炎根本就不是性病。 在该市的另一家医院妻子小惠也重新作了检查，化验结果和某医院的结果截然不同，小惠的化验报告是阴性，并没有患上性病，也无需治疗，而且，检测也只花了四十元钱。 夫妇俩重新检查共花费了不到三百元，全部费用还不及某医院治疗费用的一个零头。花钱是,小事，重要的是这个结果不仅使曹先生不再担心自己的得了性病，更是向妻子证明了自己的清白，还了家庭往日的清宁。面对某医院完全相反的诊断结果，曹先生气愤之极：我没有病，你给我查出这种病来，谁受得了？ 本文提出的或关心的问题是
14、什么？,1、就诊者是否无病被看成有病？2、是否存在过度医疗？如何证明上述问题是否存在？问题1：主要调查医师的资质、诊断依据、诊断标准、处方、诊疗技术规范、实验室检查；问题2：主要调查合理用药、合理检查及收费标准、收费情况。,检查要点：病历、门诊日志、各种检验单或化验单、人员资质证明、实验室仪器、设备、试剂、所采用的检验方法、试剂消耗量、检验报告单或检验结果登记本、处方、财务报表、广告宣传等。现场文书制作：应围绕上述要点进行。,下列情形，提示了什么？1、对于一确定的就诊者，医师出具的检查处方所列检查项目是CT、UU、NG、MV，就诊者于9：15：20AM交费检验，1小时13分后，即10：28：3
15、7AM就诊者交纳了药费；2、就诊者被诊断为“非淋”，检验结果如下：HPV（乳头瘤病毒）：+ UU（支原,体）： CT（衣原体）： + NG（淋球菌）： MV（霉菌）： +处方用药如下：头孢哌酮舒巴坦纳，加替沙星氯化钠注射液。注意检验方法的敏感性和特异性。注意医师个人行为与医疗机构行为的区,别。由衣原体和支原体引起的NGU，目前常用的治疗药物有：阿奇霉素、强力霉素、红霉素碱、琥乙红霉素、氧氟沙星、美满霉素、环丙沙星。由于目前耐青霉素淋球菌菌株流行及45%的淋病病人可同时感染衣原体，加上目前尚缺乏快速、可靠、廉价的检查,衣原体的方法，故美国CDC推荐采用头孢曲松（250mg，一次肌注）和强力霉素（
16、100 mg，口服，1日2次，连服7天 ）联合治疗淋病。,案例二、某药店无医疗机构执业许可证行医案,2004年6月2日上午，A市卫生监督所三名卫生监督员发现市内某药店内设有一中医咨询台，有一身穿白大褂60岁左右的男子正在为一妇女拿脉，咨询台上放有听诊器及血压计各一副。卫生监督员对现场进行了拍摄。经现场调查，该药店聘请市某企业医院退休医生周某某在该店坐诊，同时，发现有周某某在5月份开具的中药处方共计7张。针对上述情况，,卫生监督员制作了现场卫生监督笔录，该药店经理拒绝在监督笔录上签字，三名卫生监督员在笔录上注明了拒签原因、地点及时间并签名证明。上述事实违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定，市卫
17、生监督所依据医疗机构管理条例实施细则第七十七条的规定作出如下处罚决定：1、责令停止执业行为；,2、罚款人民币2000元整。本案最终以停止执业活动，缴纳罚款结案。点评：适用法律：据案情简介可知，卫生局认定的事实是：当事人（药店）无医疗机构执业许可证开展诊疗活动。因此，本案的违反条款是医疗机构管理条例,第二十四条：“任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。”相应处罚条款应为医疗机构管理条例第四十四条：“违反本条例第二十四条规定，未取得医疗机构执业许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活,动，没收非法所得与药品、器械，并可以根据情节处以一万元以下的罚款。
18、”本案认定当事人违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定，依据医疗机构管理条例实施细则第七十七条实施了行政处罚，属于表述或者是引用法律条款不规范的范畴。条例为行政法规，细则为规章，引用法律条款,应当在同一部法律、法规或规章中同时引用违反条款和处罚依据。中华人民共和国行政处罚法第十二条规定：“国务院部、委员会制定的规章可以在法律、行政法规规定的给予行政处罚的行为、种类和幅度的范围内作出具体规定。尚未制定法律、行政法规的，前款规定的国务院部、委员会制定的规章对违反行政管理秩序的行为，可以设定警告或者,一定数量的罚款的行政处罚。罚款的限额由国务院规定。”由此规定可知，若医疗机构管理条例中无对应于第二十
19、四条的处罚依据，那么，细则中的第七十七条不仅不能设立“责令其停止执业活动，没收非法所得与药品、器械”的罚则，而且，罚款的限额还必须由国务院规定。显然，如果医疗机构管理条例中没有对应于第二十四条的处罚,依据，引用细则第七十七条也会被法院撤销。当地卫生局之所以引用条例第二十四条、细则第七十七条，可能与具体处罚量化及细则中无对应于第七十七条的违反条款有关。本案查得中药处方7张，应当有非法所得，但本案仅仅并处了罚款，没有关于没收非法所得和药品、器械的行政处罚，值,得讨论和研究。 另外，作者在评析时指出：“该药店坐堂医师朱某某正在开展诊疗活动，违反了医疗机构管理条例实施细则第八十八条规定，即：诊疗活动是
20、指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、,减轻痛苦、改善功能、延长生命，帮助患者恢复健康的活动。”实际上，第八十八条是关于“诊疗活动”等名称的定义或解释，不存在违反问题。 证据与事实认定：本案取证如下：5月份中药处方7张；（书证）听诊器、血压计各一副（若有证据保存，此为物证；若仅笔录中有记录，则为现场笔录；）,现场拍摄（视听资料，现场检查笔录中应有记录），现场卫生监督笔录。 上述证据、可以认定“行医”的事实。 本案证据确实，但是并不充分。应当进一步取得下述证据：当事人陈述，药店经理、医生的陈述；证人证言：妇女、医生、店内员工、周围邻居；调,取证据通知书调
21、取的证据：相关营业执照，医师执业证书，医疗机构执业许可证，非法所得，聘用合同，工资单等（现场检查同样应当注意上述内容）。通过上述证据确认药店与医生朱某之间的关系：即诊疗行为的法律责任是由药店承担，还是医师个人承担以及执业时间 、是否有以行医为名骗取患者钱物等事实。,案例三、某市疾病预防控制中心的结核病疫情漏报案,2004年3月某市政府接到当地一家三甲医院的报告，称该市一所重点中学高考体检1170名学生中，一个班内检查出5例肺结核患者，一个年级检查出9例后，当即安排市卫生局调查此事。经核实情况后，市卫生局于同年6月对该市疾病预防控制中心（以下简称市疾控中心）予以行政处罚，并在全市疾病预防控制会议
22、上通,报批评，现将案例分析如下：1、案情简介该重点中学属寄宿制高中，在查出有5名肺结核患者的高三（5）班的刘某于2003年2月27日因身体不适、咳嗽由家长带至市内某大医院呼吸内科就诊，医生诊断为肺结核并转诊至该市疾控中心接受归口治疗。3月3日，刘在其家长的陪同下到市疾控中心结防所（以下简称市结防所）定诊，次日确诊为肺结核（开放性），,当天痰检3次，其中2次找到抗酸杆菌，属“菌阳”病人，接诊医师在开具治疗处方后未采取任何措施，仅口头建议刘休学，也未告知学校和当地疾病控制机构，刘也未自动休学。 2003年6月，高三（5）班班主任接到班上另一位同学报告，得知刘患有肺结核，,要求刘转学，但刘的父母于7
23、月2日出示了由市结防所开具的“非传染性肺结核，可以继续上课（不传染他人）”的病情证明书，班主任只好同意他继续上课。另外，2003年11月，国家无偿给该校提供了一台X光机用于学生日常的健康检查，查出（5）班另有一名学生王某肺部有病灶，遂转诊至市结防所定诊，肺部透视,为肺结核，因痰检为阴性故市结防所未报告疫情。然而在2004年3月高考体检时，高三（5）班又检出5例肺结核患者，其他班查出4例肺结核患者。此事引起了省、市有关部门和学校的高度重视，校方在结核病专家的指导下对这些学生实施正规化疗，同时将疫情报告至当地疾病预防控制机构。2004年4月，省疾控机构派,出专家深入该校对这起肺结核病传播事件进行了
24、流行病学调查，得出结论为：该校学生肺结核病的传播应为多源性，但也不排除校园内相互传播的可能性。 根据检查出来的问题，市卫生局认为市疾控中心结防所在确诊刘、王两名学生为肺结核患者后，未按要求通知学校，也未按照传染病防治法,及其实施办法的要求对刘采取必要的控制措施，对王的患病没有报告疫情，更未针对学校这个高度集中特殊人群传染病防治工作的要求，从首例病人线索入手，主动发现新病人，指导和配合学校搞好结核病预防控制工作，违反了传染病防治法第二十四条第（二）项，第二十一条第（二）款和传染病,防治法实施办法第十八条第（三）款的规定，依据传染病防治法实施办法第七十一条之规定，给予了该中心“责令规范结核病管理和
25、报告制度”的行政处罚，并责令该中心对相关负责人和责任人予以行政处分，此案以该中心自动履行结案。,点评：事实经过：据案情简介，本案事实如下：市CDC结核病防治研究防所于2003年3月3日确诊学生刘某患有开放性肺结核，痰检3次，其中2次找到抗酸杆菌，属“菌阳”病人；接诊医生为学生刘某开具了处方，口头建议刘某休学，未告,知学校和当地疾病预防控制机构，学生刘某也未自动休学；2003年6月，刘某所在班（高三5班）班主任得知刘患有肺结核，要求刘转学；学生刘某父母于2003年7月2日出示了由市结核病防治研究开具的“非传染性肺结核，可以继续上课（不传染他人）”的病情证明书，刘某继续上课；2003年11月，学校
26、查,出高三5班另有一名学生王某肺部有病灶，至市结核病防治研究所定诊，肺部透视为肺结核，痰检阴性，市结防所未报告疫情；2004年3月，高考体检时，高三5班检出5例肺结核患者，其他班4例肺结核患者；校方将高考体检疫情报至当地疾病预防控制机构，某三甲医院将疫情报告了市政府；省疾病预防控制中,心流行病学调查结论为：该校学生肺结核病的传播应为多源性，但出不排除校园内相互传播的可能性。（鉴定结论） 相关法律、法规条文：中华人民共和国传染病防治法第21条规定：“任何人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，都应及时向附近的医疗保健机构报告。,执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传
27、染病病人、病原携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情，卫生防疫机构发现传染病流行或者接到甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病，炭疽中的肺炭疽的疫情报告，应当,立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。”中华人民共和国传染病防治法第24条第（二）项规定：“医疗保健机构、卫生防疫机构发现传染病时，应当及时,采取下列控制措施：对除艾滋病人、炭疽中的肺炭疽以外的乙类、丙类传染病病人，根据病情，采取必要的治疗和控制措施。”中华人民共和国传染病防治法未规定漏报、迟报及未采取控制措施的相应处罚条款
28、，仅在上述行为造成传染病传播或流行时，才给予人员行政处分等。,中华人民共和国传染病防治法实施办法第十八条第（三）项规定：“对患有下列传染病的病人或者病原携带者予以必要的隔离治疗，直到医疗保健机构证明其不具有传染性时，方可恢复工作：（三）肺结核、麻风病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎。”中华人民共和国传染病防治法实施办,法第三十四条规定：“执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。责任疫情报告人应当按照本办法第三十五条规定的时限向卫生行政部门指定的卫生防疫机构报告疫情，并做疫情登记。” 中华人民共和国传染病防治法实施办法第三十五条第三款规定： “责任疫,情报告人在丙类传染病监测
29、区发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。” 中华人民共和国传染病防治法实施办法第四十八条第二款规定：“前款以外的乙类传染病病人及病原携带者的密切接触者，应当接受医学检查和防治措,施。”对丙类传染病无明确要求 本案认定事实：漏报；未采取控制措施；未造成传染病暴发或者流行。 适用法律：市卫生局认为，市疾病预防控制中心结核病防治研究所在确诊刘、王两名学生为肺结核患者后，未按要求通知学校；（控制措施）未按照传染病防治法及其实施办法对学生,刘某采取必要的控制措施；对王的患病没有报告疫情；没有指导和配合学校搞好肺结核病的预防控制工作。据此，卫生局认为当事人以上行为违
30、反了中华人民共和国传染病防治法第24条第（二）项，第21条第（二）款和中华人民共和国传染病防治法实施办法第18条第 （三）款的规定，依据中华人,民共和国传染病防治法实施办法第71条之规定，责令该中心规范结核病管理和报告制度，并责令该中心对相关负责人和责任人予以行政处分。 本案在适用法律上，条、款、项不分或者条、款、项不具体：如中华人民共和国传染病防治法实施办法第18条第（三）款的规定，实为中华人民共和国传染病防治法实施办法第18条第（三）项的规定；依据中华人民共和国传染病防治法实施办法第71条之规定，,实为依据中华人民共和国传染病防治法实施办法第71条第一款之规定。另外，在书写“条、款”时，序
31、号数字不宜加括号。处罚决定中“责令该中心规范结核病管理和报告制度”内容不准确，因为就是有规范的“结核病管理和报告制度”也不等于没有漏报，且案情简介中没有关于“结核病管理和报告制度”不规范，或是由于“结核病管理和报告,制度”不规范造成了传染病漏报的叙述。应当是责令某某单位或（和）某某人立即（或某时限内）改正法定传染病的漏报行为，依据某法或法规、规章的规定报告法定传染病等等，关于“结核病管理和报告制度”等作为如何改正的建议，宜以卫生监督意见书的形式提出。,本案行政处罚决定在引用法律条款上存有不当之处：中华人民共和国传染病防治法第24条第（二）项、中华人民共和国传染病防治法实施办法第18条第（三）项
32、均为控制或隔离的规定，与其后的处罚无关； 中华人民共和国传染病防治法第21条第（二）款与中华人民共和国传染病防治法实施办,法第71条第一款非同一法律或法规或规章中的条款。简洁的叙述是：“当事人以上行为违反了中华人民共和国传染病防治法实施办法第35条第三款的规定，依据中华人民共和国传染病防治法实施办法第71条第一款之规定” 另外，案情简介中称，仅口头建议刘休学，分析讨论中称，市“结防所”未要求刘休学，前后不一致。,本案在取证上，有以下问题值得探讨：本案结核病病人是否在丙类传染病监测区被发现？若是，应该向谁报告？因为中华人民共和国传染病防治法第21条第（二）款规定，执行职务的医疗保健人员、卫生防疫
33、人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病原携带者或者疑似传染病病人，必须按,照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情；中华人民共和国传染病防治法实施办法第三十五条第三款规定：“责任疫情报告人在丙类传染病监测区发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。”,卫生行政部门指定的接受报告疫情的卫生防疫机构具体是哪些？有无告知各医疗保健机构和卫生防疫机构！中华人民共和国传染病防治法实施办法第三十四条规定：“执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。责任疫情报告人应当按照本办法第三十五条规定的时限向卫生行政部门指定的,卫生防疫机构报
34、告疫情，并做疫情登记。”某重点中学是否发生了肺结核病的暴发或流行？如何取证证明“不报、漏报、迟报”？如何审查“鉴定结论”。另外，如果在监测区域内，当地三甲医院未向卫生防疫机构报告疫情，是否应,当处罚？关于控制：违反第二十四条第（二）项依据第39条处罚？条件是造成传染病传播或者流行的。,关于鉴定结论如何认证的讨论,鉴定结论：鉴定结论是指鉴定人接受指派、委托或聘请，运用自己的专门知识和技能对案件中所涉及的某些专门性问题进行分析、判断后所做出的结论性意见。鉴定结论又叫鉴定人意见，是一种独立的证据种类。鉴定结论和证人证言，虽然在证据分类上同属人证，但二者各有,各有特点，其区别如下：（1）鉴定结论是鉴定
35、人对与案件事实有关的某些专门性问题进行鉴定、判断后所提出的结论性意见。在鉴定结论中，鉴定人不仅要叙述依据鉴定材料所观察到的事实，而且必须要运用自己的专门知识和技能，分析研究这些事实，并以此为基础提出结论性意见。,因此，鉴定结论是一种具有科学根据的意见。而证人证言是证人就其所知道的案件事实情况所作的陈述。（2）鉴定结论是为解决案件中的专门性问题指派、委托或聘请鉴定人做出的书面结论。由于鉴定人可以选择，具有可替代性，因而鉴定结论也具有可替代性。而证人证言因证人的不可替代而具有不可替代性。,（3）鉴定结论的内容是鉴定人对案件中某些专门性问题所作的判断结论，而不是对有关事实的法律评价，并且这种结论是在
36、案件发生后形成的。而证人证言是证人对案件事实所作的陈述，是在案件发生过程中形成的。,中华人民共和国公安部刑事技术鉴定规则第三条规定：“刑事技术鉴定，由县以上公安机关的刑事技术部门负责进行，必要时可聘请有专门知识的人协助鉴定。”行政诉法第35条规定：“在诉讼过程中，人民法院认为对专门性问题需要鉴定的，应交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院,指定的鉴定部门鉴定。”民事诉讼法第72条第一款作了相同规定，第二款又规定“鉴定部门及其指定的鉴定人”所享有的某些权利。综上所述，可知鉴定人必须同时具备以下条件：第一、确实具有解决案件中某些专门性问题的专门知识或技能。第二、具有客观公正的工作态度
37、和工作作风。第三、无法定应当回避的情形。,刑事技术鉴定规第四条规定：本人或者近亲属与案件有利害关系，担任过本案的侦查、证人、或者与本案当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的人，不能充当鉴定人。我国刑事诉讼法第三章，民事诉讼法第四章，行政诉讼法第四十七条都有明确规定了,鉴定人存在的回避情形。从我国的立法与司法实践看，鉴定人主要有以下权利：有权了解为正确鉴定所必需的案卷材料；根据鉴定的需要，经公安司法人员的许可，可以询问证人、当事人；有权要求提供鉴定所必需的充足的材料；有发表独立见解的权利。,鉴定结论认证规则讨论：卫生行政执法含有较高的专业技术性，因此，在卫生行政处罚程序中不可避免地会经常涉及一些专
38、门性问题需要通过鉴定来解决。目前关于鉴定的规范性文件并不多见，只有医疗事故技术鉴定暂行办法和最高人民法院关于行政诉证据若干问题的规定第29条至32条中有一些相应,要求。根据现行规范性文件和行政执法实际，笔者认为关于鉴定结论的认证，应当围绕以下内容进行： A 明确鉴定的专门性问题；B 鉴定依据的相关材料；C 鉴定的依据及其使用的科学技术手段；D 鉴定的过程；,E 明确的鉴定结论；F 鉴定人和鉴定部门的资质及其签名盖章；G鉴定范围；H 回避情形。当然，如果是卫生行政部门组织鉴定应当告知鉴定人相应权利和义务。,A 明确鉴定的专门性问题：也就是鉴定的事项或鉴定的内容。目前卫生行政部门最常见的鉴定结论就
39、是各种产品的检验或检测。此时需要明确的专门性问题就是确定检验项目，是微生物还是金属离子或者营养成分等等。 G鉴定范围：是指该专门性问题发生的范围或在一定的范围内是否发生。,鉴定范围的实质就是责任范围，是行为责任人在可能涉及行为责任的具体时间、空间内的全部行为。 2005年5月19日，央视今日说法节目播出了一期题为“术后肿瘤未除成瘫痪，患者住院八年誓讨说法”的医疗事故案例。该案当事人高先中是浙江省新沂市骆马湖,的一位渔民，1996年3月的一天，当事人因为感到左腿莫名其妙的麻木而到新沂市人民医院就诊，医生告诉当事人体内有肿瘤，需要手术治疗。4月12日，当事人手术后发现，医生不但没有把肿瘤切除，更可
40、怕的是自己还瘫痪了。当事人的家人找到医院，医院解释说没有切除肿瘤也是为了病人的安全。,主刀的主治医生证实说，当事人的“神经纤维瘤”位于脊髓的腹侧，勉强切除会损伤病人的胸髓，导致病人在手术中截瘫，所以他们只做了“椎管减压术”来缓解病情。当事人认为医院的手术肯定有问题，要求医院继续治疗。在此期间，当事人由于长期卧床而多发褥疮，医院劝说高先中到镇医院治疗褥疮，理由是镇医院,治疗褥疮的费用比较低，并同意当事人褥疮痊愈后再继续为其免费治疗。两个月后，当高先中提出回该院继续治疗时，医院以当事人的瘫痪是身体长期存在疾病所致，与医院没有关系为由拒绝了当事人的要求，气愤的家属强行把当事人抬进了医院病房。而后，双
41、方向新沂市医疗事故技术鉴定委员会提出鉴定申请，,鉴定结论是本案不属于医疗事故。由于鉴定小组15名成员中有13名是新沂市人民医院的医务人员，当事人并不认同这个鉴定结论。随后，当事人向徐州市医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，鉴定结论仍然是不属于医疗事故。几经周折，并且由于当事人一直占用医院的一间外科病房， 2000年4月，医院向新沂,市人民法院起诉高先中侵权。一审高先中败诉，不服，提出上诉，徐州市中级人民法院维持了一审判决。高先中尽管不知道医院的治疗究竟在哪个环节出了问题，但自己术后瘫痪的事实使他坚信医院一定有问题。于是2001年1月，高先中以医院盲目手术、粗暴手术造成自己严重人身伤害为由提出民
42、事诉讼请求。,2001年12月，新沂市人民法院审理认为高先中的手术同意书上有其父的亲笔签名，两级医疗事故鉴定机构的鉴定结论都表明医院在手术中没有违反医疗原则，瘫痪是病人病情自然发展的结果。当事人不服一审判决，向徐州市中级人民法院提出上诉。在重新审核证据时，法院发现，高先中手术记录中的术前诊断是,“多发性神经纤维瘤”，而其住院床头牌写的诊断却是“胸腰神经鞘膜瘤”。法院认为医院可能在诊断不清、疾病部位不确定的情况下对当事人施行了手术。关于两级医疗事故鉴定机构的鉴定结论，徐州市中级人民法院认为上述鉴定结论只是对医院手术中行为的鉴定，并不能证明医院在手术前不存在违规医疗行为，,而医院手术前有没有医疗过
43、错，有没有确诊直接关系到医院的手术与高先中的瘫痪是否存在因果关系。2003年10月，徐州市中级人民法院委托徐州医学会对新沂市人民医院在处理高先中病案中诊断是否正确，是否存在医疗过错等组织鉴定。这份鉴定结论的专家分析意见指出：术前患者未做核磁共振检查，,在定位不明确的情况下实施手术，违反了操作规程。最终，徐州市中级人民法院审理后认定：医院在没有对高先中的病情做出明确诊断的情况下盲目手术，违反操作规程，具有明显过错。医院的医疗行为与高先中被损害结果之间有一定的因果关系，应承担相应赔偿责任。医院在判决后表示服从判决，但是对判,决结果保留意见。一波三折的八年疑案就此终结。通过本案的分析可以肯定正确的鉴
44、定范围是鉴定结论正确的保证。本案中的责任方是医院，与医院的行为责任相一致的需要鉴定的范围应当是自当事人入院接受第一次诊疗起直至产生损害结果止的全部医院行为，不能仅仅以鉴定手术过程中的全部行为是否有过,错来取代鉴定医院的全部行为是否有过错。因此，卫生行政执法人员在行政执法实践中一定要注意鉴定范围是与责任范围相一致的。 B 鉴定依据的相关材料：材料范围应当符合鉴定范围。所谓的相关材料，实质是证据。因此，所有的鉴定材料均应当符合“三性”要求。,对于产品类的检验或检测，还要审查其采样方式、取样工具、样品容器、采样时间、布点等是否符合采样原则，代表性及样品保存条件和保存期限。 C 鉴定的依据及其使用的科
45、学技术手段：这里的依据主要是关于专门性问题的理论、标准、操作规范及行业经验或惯例；,科学技术手段是指鉴定所使用的仪器设备、检测、检验方法等鉴定手段。比如检验仪器性能是否正常，近期是否出现故障，是否通过了计量认证，实验方法是否是标准方法等。 D 鉴定的过程：鉴定过程是一个表明鉴定程序，说明鉴定理由的过程。,有助于执法人员明白专门性问题，对鉴定结论的证明效力进行正确认定。 最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定第十四条规定：通过分析获得的鉴定结论，应当说明分析过程。 E 明确的鉴定结论：没有明确的鉴定结论的鉴定是没有意义的，应当视为没有证明效力，不得作为证据使用。,F 鉴定人和鉴定部门的资质及
46、其签名盖章：职业病防治法、医疗事故技术鉴定暂行办法以及即将施行的关于司法鉴定管理问题的决定等对于鉴定单位、鉴定人都有明确规定。最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定第六十三条规定，法定鉴定部门的鉴定结论优于其他部门的鉴定结论。,因此，对于鉴定人和鉴定部门的资质审查，实质是对鉴定结论的证据能力、证明效力的审查。关于签名盖章属于证据的形式规则。H 回避情形：归于告知权利义务范畴，是避免重复鉴定的重要程序。,当一个案件有几个鉴定人共同进行鉴定时，他们可以互相讨论，意见一致时，可以共同给出鉴定结论；意见不一致时，每个鉴定人都有权单独写出自己的鉴定意见；鉴定人有权拒绝鉴定；鉴定人有权获得必要的劳务报
47、酬和费用补偿的权利；鉴定人人身财产安全不受侵犯的权利 。,从我国的立法与司法实践看，鉴定人主要有以下权利：有权了解为正确鉴定所必需的案卷材料；根据鉴定的需要，经公安司法人员的许可，可以询问证人、当事人；有权要求提供鉴定所必需的充足的材料；有发表独立见解的权利。,患者知情权不容忽视,李某系连云港市新浦区人，年月日因突发冠心病，急性下后壁右室心肌梗死，被救护车紧急送至原告连云港市某医院。后经医院及时实施手术抢救，挽回了李某生命，并康复出院。李某在住院期间，共花费医疗费用万余元，已交纳万元，尚欠万余元至今未付。医院,遂诉至法院。李某则提出，其本人及子女都系下岗职工，家庭经济条件十分困难，在手术前，其
48、就手术费用问题曾咨询过其主治医师，在得到主治医师亲口承诺手术治疗费用最多只需万元的前提下，才决定实施手术治疗。并且，医院在实施手术时，在没有征求李某任何意见的情况下，给李某用于心脏搭桥,手术的支架直接使用了进口支架（国产支架与进口支架价格相差近一万元），其行为剥夺了患者的知情权和选择权，并造成了患者医疗费用大幅上扬。因此，李某拒绝支付剩余医疗费用。 庭审中，原告未能向法院提供其在为被告李某做心脏搭桥手术时，使用进口支架已征求李某的意见的证据。患者李某也未能提供其主治医师曾作过口头承诺的证据。,判决,江苏省连云港市新浦区人民法院经审理认定，原告连云港市某医院与被告李某之间已形成了一种医疗服务合同。该合同是双务有偿合同，李某接受了医院的医疗服务，就应该承担相应的医疗费用。李某拒不偿还所欠费用于法无据。但原告医院作为医疗服务性行业，在为患者提供服务时，应该为其提供的重大服务,费用支出向患者履行如实告知义务，患者对此事享有知情权和选择权。原告在未征求被告同意的情况下，擅自决定使用进口支架，对被告医疗费用的大幅增加应承担一定责任。最后，该案经法院主持调解，双方达成和解协议：被告李某给付原告连云港市某医院医疗费用万元，诉讼费用由原告承担。,
