1、肝素抗凝治疗的临床监测,2015-07,01/08/2018,2,血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病。筛选和判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管完全、持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核心，因此溶栓、抗栓药物的实验室监测非常重要。, Werfen. All rights reserved. Confidential. For internal use only.,监测的目的：1、调整剂量2、副作用（出血，血栓）,3,临床肝素应用实验室监测的组合拳,1、抗凝血酶（AT）2、Anti-Xa检测3、HIT-Ab(P
2、F4-H),一、抗凝血酶的检测,什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和肝素辅因子， 是一种单链糖蛋白，属于2球蛋白，其生理半衰期为17.526.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。,AT与肝素的结合，是AT抗凝功能中的重要一环，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加数千倍。在人体有生理意义的有3种亚型：AT-i、AT-、AT-，肝素主要通过加强AT-的活性而发挥间接抗凝作用，AT灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸蛋白
3、酶的量取决于AT的活性。,抗凝血酶和肝素Antithrombin & Heparin,肝素抵抗 肝素是AT的辅因子，两者结合后，AT的生物效应（灭活凝血酶的速率） 可提高10002000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT的活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5。说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT 。,临床上AT缺乏主要发生在：1、各类肝病患者2、肾病综合症3、大手术后，严重创伤4、重症感染5、长期使用肝素的病人6、
4、DIC,10,实验室检测 抗凝血酶活性（AT%）检测。 正常值：80-130%,二、Anti-Xa检测,活化的部分凝血活酶时间（APTT）,本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标APTT 较正常对照组延长 1.5 2.5 倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 2.0 倍）APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值,55,85,PTT Therapeutic Range,55,85,Anti-Xa therapeutic Range,APTT Therapeutic Range,55,85,Anti-Xa therapeutic Range,Patie
5、nt is sub-therapeutic,Patient is therapeutic,Patient is supra -therapeutic,APTT Therapeutic Range,APTT 优点1、 价格便宜，快速，使用简单2、 用于UFH 缺点1、APTT是常规过筛检测，所以是非特异性的，如对LA，增高的F VIII, 纤维蛋白原，因子抑制物敏感2、不同厂家的APTT对肝素有不同的反应率3、需要建立和抗Xa的对应关系来建立治疗范围4、只适用于普通肝素，不适用于低分子肝素。,Anti-Xa 活性检测,监测肝素的必要性,1、UFH的药代动力学与药效学均不稳定。以皮下注射为例，UF
6、H注入皮下后很大一部分被皮下基质各种成分结合而破坏，进入血液后大部分又被血浆中各种蛋白分子结合掉，最终能达到有效抗凝效果的仅有30%左右，而且个体化程度较高。,2、UFH在体内的代谢清除主要通过二种机制，首先大量UFH分子片段与巨噬细胞和内皮细胞结合而被清除，余下部分主要通过肾脏清除，因此UFH是通过饱和与非饱和两种机制被清除的，个体差异较大，临床应用必须进行监测。,3、低分子肝素临床监测现状,01/08/2018,UFH虽然有着很强的抗凝效果，但又有许多难以克服的缺陷，包括药代动力学不稳定，个体抗凝效果差异大，有较高的HIT和骨质疏松症的发生率等。 LMWH虽然药代动力学和药效学相对稳定，但
7、同样存在个体差异，是否需要抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来已成为人们研究的热点。,LMWH与UFH相比有许多优势：1、LMWH与血浆蛋白结合力下降，剂效关系较稳定；2、LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合率降低，细胞途径清除减少而主要从肾脏排泄，半衰期延长；3、LMWH与血小板4因子的结合力低，肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生明显减少；4、LMWH与成骨细胞结合减少，破骨细胞激活的机会降低，骨质疏松症的发生减少。,在许多情况下，临床应用LMWH可能并不需要常规监测，先前进行的许多大型临床试验似乎也证实了该点，不进行抗凝监测的LMWH与通过APTT监测调整剂量的UFH相比，两者有着相似的临床
8、疗效和安全性。,但是，这些大型临床试验所入选的是经过严格挑选的病人，把体重过高或过低、严重肾功能不全、儿童、婴幼儿、孕妇、有出血倾向等患者排除在外，而正是这些患者应用常规剂量LMWH的有较高的出血风险，大型临床试验结果并不能推广到所有人群。在临床实践中有许多患者需要进行剂量的调整，但是如果没有方便的LMWH监测手段，药物剂量调整则失去了参考依据而变得很盲目。,LMWH的抗a活性测定用于以下情况：,1、严重肾衰患者，以防药物蓄积及药物过量2、难于确定LMWH剂量时，如肾衰、肥胖、妊娠、婴幼儿，可通过检测抗a活性，提供剂量参考3、有意外出血时，抗a活性检测可提供鉴别线索。,27,什么患者需要监测,
9、需要监测的患者1、具有出血、血栓问题，剂量较大2、大手术前需要确认残余药量3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂4、肾功能不全（在肾脏外排）5、肝功能不全（在肝脏转化）6、加用其他药物增加/减少抗凝效果7、高龄患者（血栓、出血风险都大）,实验室监测方法,发色底物法抗-Xa检测：,29,Anti-Xa检测的特点： 针对肝素直接、准确；且检测结果的均一性远好于APTT，能可靠地反映治疗范围；也可用于低分子肝素的监测。有文献报道，针对VTE的治疗，应用APTT监测24小时内治疗浓度的达标率只有57%，而依靠肝素监测者的达标率为87%。另有研究发现，依靠APTT监测，血栓复发/出血事件分别是6.1%/6.
10、1%,而肝素监测的则为1.5%/4.6%。,30,APTT与肝素定量检测的结果并不总是相符的。因此，对二者的结果应该综合分析：1）在炎症时，可以因为因子及纤维蛋白的升高而抵消肝素所导致的APTT延长；2）AT缺乏时，肝素的抗凝作用不能很好发挥，导致APTT延长不明显；3）在某些凝血障碍的情况下，可有APTT明显延长，但肝素含量却很低。可见于循环抗凝物质存在，或凝血因子缺乏等。4）肝移植或切除、过敏性休克、DIC低凝期等，患者的自身肝素含量会增加。,31,抗因子a活性测定（因子a抑制试验）： LMWH用于预防血栓形成，首次给药后34h时，其血浆浓度可以选择在 0.20.4抗因子a单位/ml；用于
11、血栓性疾病治疗时，LMWH的血浆浓度应维持在0.51.0抗因子a单位/ml较为适宜。注：摘自第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准,32,需要注意的问题：,1、针对肝素抵抗患者，对抗a的监测会优于APTT。肝素抵抗机制包括：AT不足；肝素的清除增加；肝素结合蛋白升高；因子水平和纤维蛋白原浓度升高，结果导致肝素抗凝效果解离。2、在肝素治疗的最初阶段，AT活性会暂时下降20%-30%。抗凝效果往往受到AT不足的影响，而与肝素的治疗剂量无关。3、机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血中低分子肝素含量。,33,三、肝素诱导的血小板减
12、少症(HIT),肝素目前是临床上应用最广泛的抗凝药物之一，肝素诱导的血小板减少症(HIT)是肝素治疗中的常见不良反应并发症。美国每年有一千余万人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成型术而接受肝素抗凝治疗，其中约有36万人发生HIT，最终3.6万人死亡。,虽然HIT的临床发病几率较小，但是由于使用肝素治疗的患者数量较多，因此在此治疗过程中引发HIT也就成为药物引起的最强不良反应之一（不包括化疗引起的血小板减少症），同时也是免疫介导的以及药物诱导的血细胞紊乱的最强反应之一。,然而，诊断HIT较困难。HIT有两个指导性症状：血小板减少和血栓形成，但是这两个症状都不是HIT特有的。这就对临床诊断构成了挑战
13、，尤其是在那些已经出现血小板减少的而且发病率很高的危重病人中，仅根据血小板计数来作为临床诊断HIT的依据可能是不够的。据统计临床中有50%的重症监护病人伴血小板减少症与HIT无关。,此外，第二个主要症状新的血栓形成可对HIT的诊断带来困难，也就是所谓的HIT 悖论患者应用肝素进行抗凝治疗却罹患血栓。这就给临床医师带来了很大的挑战：即在患者应用肝素治疗过程中，一个新的血栓形成是由于“肝素失败”（如剂量不够）还是由于HIT诱导的血栓形成。,8/1/2018,概念和分型,1、概念,在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱导的血小板减少称为HIT，若同时并有血栓形成，则称为肝素诱导的血小板减少症和血栓形成(he
14、parin induced thrombocytopenia and thrombosis，HITT)。,40,2、分型,据发病机制及临床特点HIT可分为两型：最常 见的为I型，主要发生在初次使用普通肝素(UFH)治 疗后的13天内。通常认为是由大剂量肝素引起血 小板和纤维蛋白原结合而导致的一种轻微的血小板减少症，属非免疫介导反应 ，表现为血小板计数 一过性轻微减少，随着继续应用肝素治疗，血小板 计数将会逐渐上升，预后多较好。,41,II型HIT则属于自身免疫反应，表现为明显的血小板减少(100 l09 L)，其持续时间较长，可引起四肢血管闭塞或 危及生命的动、静脉血栓栓塞，多发生在肝素治疗
15、后510天内，亦称为HITT。,42,但是针对血清HPF4抗体阳性的患者，根据抗 体的产生、血小板减少或血栓形成情况，又可将HIT分为3个临床类型： 隐性HIT：患者产生HPF4 抗体，但无血小板减少症； HIT：患者产生HPF4抗体，同时伴有血小板减少症； HITT：患 者产生HPF4抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症。,43,HITT,HIT,隐性HIT,血清H-PF4抗体阳性的患者,8/1/2018,发病机制,HIT的核心在于血小板减少，其减少机理包括 血小板被激活后寿命缩短、活化的血小板聚集、 在血栓形成过程中被消耗以及聚集的血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。其中血小板激活是
16、II型HIT发生的关键。下面主要介绍II型HIT的发 生机制。,46,1、抗体的产生,PF4是巨核细胞合成的、存在于巨核细胞和血小板颗粒中带高正电荷的特异性蛋白，是人体内正常存在的一种能够抑制肝素抗凝活性的物质，当血小板被激活PF4释放出来，可以高亲和力地与肝素结合，形成肝素-PF4(H-PF4)大分子复合物，形成H-PF4后,肝素则失去活性，这是体内肝素失活的途径之一。,47,血小板活化后释放的PF4与带负电荷的肝素分子有很高的亲和性，二者结合形成H-PF4复合物并使PF4 分子构象发生改变，而暴露的抗原表位则具有抗原性。肝素PF4复合物以T细胞依赖方式诱发产生身抗体，即H-PF4抗体，包括
17、IgG、IgM和IgA 三种，其中80为IgG，IgG是引起HIT患者血小板活化的主要抗体。,48,2、血小板的激活,H-PF4复合物形成后可结合于血小板表面，刚开始接触肝素时，血小板表面仅有少量H-PF4复合物，H-PF4抗体的Fab段与活化血小板表面的H-PF4复合物结合形成H-PF4-IgG复合物，Fc段则通过与Fab段结合的血小板或邻近血小板Fc II a受体交联结合，进一步触发自身或邻近血小板活化，引起血小板凝集，同时形成血栓素，增强凝血反应。,49,活化的血小板又释放更多的PF4，导致血小板表面出现更多的H-PF4复合物和凝血反应进一步加剧，这种正反馈机制最终引起血小板数量减少和血
18、液高凝状态 。,50,3、内皮细胞损伤,H-PF4抗体作用于血管内皮细胞，引起内皮细胞的免疫性损伤、组织因子表达和和炎性介质释放，从而促进血管损伤部位血栓形成。人脐静脉内皮细胞也能表达与肝素类似的氨基葡聚糖分子，如PF4存在，则H_PF4抗体也能够识别与之发生反应。由于这一过程可被肝素抑制，但不能被Fc Y II a受体的抗体抑制，说明血管内皮细胞与H-PF4抗体之间发生了抗原抗体反应，从而也参与HIT的发生 。,51,HIT的病理过程,Caiola E, Cleve Clin J Med 2000; 67:621-624Bartholomew JR et al 2005; 72(S1):S3
19、2-S36,52,Consequences of HIT,53,HIT的临床表现,1、血小板减少： 血小板数量进行性下降往往是HIT的首发症状，通常在使用肝素后的5-10天内出现，HIT患者的血小板绝对值通常可降至50109L-80109L(LMWH磺达肝睽钠；外科术后患者发生HIT的风险内科患者妊娠妇女；肝素应用时间与HIT发生率的关系为：4l0d11-14d14d；,女性发生HIT的风险大于男性；从牛身上提取的肝素比从猪身上提取的抗原性强；静脉应用肝素比皮下注射发生HIT的风险高；病情重(如肿瘤或败血症)和高龄患者发生HIT的风险高；黑人比白人发生HIT的比例高。,肝素用量对HIT发生亦有
20、影响。Greinacher等就普通肝素、LMWH及磺达肝睽钠在不同临床状况下不同的免疫原性做了研究，结果显示在大多数的临床情况下仅少量的血小板被激活，而通常使用的普通肝素或LMWH的剂量都远大于形成肝素-PF4复合物的最佳剂量，这就可能是大手术(血小板激活较多)比小手术发生HIT的概率高的原因。,HIT的诊断方法,63,14T评分系统：HIT诊断的主要依据是使用肝素后血小板计数减少而疑诊，但因为并发血栓栓塞症者不常见，故不易诊断。目前临床上诊断主要参考4T评分系统(表1)先评价患者患HIT的可能性，如果高度或中度怀疑HIT，则应进行相关的实验室检查来确诊或排除HIT诊断；如果只是低度怀疑HIT
21、时，是否需要行实验室检查来明确或除外诊断尚无定论。,临床一旦怀疑HIT，就进行评估。4T 积分法,给每个T分配一个点值，然后合计为HIT的得分(最高为8): 高 = 68; 中 = 45; 低 = 03,Adapted from: Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS et al. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haem
22、ost 2006; 4:759765.,2、HIT的实验室检测,HIT检测方法,免疫比浊法：HemoslL HIT-Ab是第一个，也是唯一的一个在全自动血凝仪上采用免疫比浊法检测PF4-H抗体。,HIT抗体（HIT-Ab）检测指导流程,HIT-Ab阳性患者,临床评估（4Ts评分）,中度或高度怀疑,HIT抗体检测,HIT疑似 根据临床症状做进一步审查 确定合适的抗凝治疗,HIT非疑似结合原始临床评估来确定是否可以继续使用肝素,低可能性,HIT-Ab抗体检测阴性,69,检测的临床意义,“排除” 疑似HIT的患者HIT Ab检测的敏感性: 99%HIT Ab检测的特异性 50-75% (IgG/M/A)55-90% (IgG),Greinacher. Heparin-Induced Thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2009.,临床诊断,1、应用肝素前，血小板计数正常(120109/L)；应用肝素后血小板进行性降至60109/L100109/L或较应用前下降50%；2、或血小板计数较应用肝素前下降30%，并伴有急性血栓形成；3、HIT抗体阳性；4、停用肝素后血小板计数恢复正常；排除其他引起血小板减少的原因。,结 论,
