1、2018/8/1,1,2010年心肺复苏指南解读,福建医科大学附属第一医院 福建医科大学第一临床医学院 蔺佩鸿,2018/8/1,2,心肺复苏的历史回顾2010与2005主要变化指南整合修改程序图推荐变化的理由强调高质量的心肺复苏室颤、电除颤、按压之间的关系亚低温治疗复苏后的管理药物治疗特殊人群的复苏复苏时间总结,2018/8/1,3,一、心肺复苏的历史回顾,现代心肺复苏始于20世纪60年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南 美国1974，1980，1986，1992 欧洲1992，1996，1998,2018/8/1,4,心肺复苏生存链,199
2、2年4R序列,2018/8/1,5,心肺复苏的历史回顾,2000国际心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation -CPR）和心血管急救 (emergency cardiovascular care-ECC) 治疗指南由国际复苏联合会 (International L iaison Committee on Resuscitation-ILCOR)制定,2018/8/1,6,按压频率由过去的60-80次/分改为100次/分按压通气比例由过去单人15:2,双人5:1改为不论单人还是双人全部为15:2. 对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压,2018/8/1,7,选
3、择最佳给药途径,在CPCR中，要使药物在循环中迅速达到峰值浓度，应选择最佳给药途径。静脉给药途径依次为：中心静脉、肘窝处外周大静脉或颈外静脉、腕或手背及下肢静脉。其次为气管内和心腔给药。心内注射弊端多而不再是首选。 给药方式为静脉内推注而不是滴注。,2018/8/1,8,心肺复苏的历史回顾,2005年1月国际心肺复苏与心血管急救会议在美国德克萨斯州的达拉斯举行修订了2000年的指南并于11月发表在Circulation杂志,2018/8/1,9,2005年指南的重要变化,* 删除了非医务人员在开始胸外按压前评估循环体征的过程，对无呼吸无反应者吹2口气之后立即开始胸部按压。 * 简化急救呼吸的指
4、导。所有呼吸（口对口、口对面罩气囊、气囊对气道）均应吹气超过1秒钟，有足够的气使胸部隆起。,2018/8/1,10,2005年指南的重要变化,* 删除了对非医务人员在不做胸外按压时急救呼吸的培训* 单人急救时，对各个年龄段（除新生儿）胸部按压与吹气比30:2。简化了教学，为不间断胸部按压提供了较长时间。,2018/8/1,11,2005年指南的重要变化,* 将儿童患者定义修改为青春期前，医务工作者应用儿童BLS指南。但非医务人员急救者应用儿童CPR指南不变。 * 强调胸部按压的重要性。要教施救者用力快速按压（100次/min），胸部要完全复位，减少中断胸部按压时间。,2018/8/1,12,2
5、005年指南的重要变化,* EMS人员对未有目击者的患者，在除颤前应先做5个周期的CPR（大约2分钟），特别当从呼叫到EMS人员到发生地是45分钟时。 * 检查心律和治疗后的电活动时做5个周期的CPR。在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻CPR心外按压。在5个周期CPR后，检查心律。,2018/8/1,13,2005年指南的重要变化,所有急救措施，包括建高级气道（气管插管、气管食道联合管、喉罩）、药物治疗、重新评估患者，尽量减少中断胸部按压，检查脉搏仅限于无脉停搏时。,2018/8/1,14,2005年指南的重要变化,* 治疗VF无脉VT仅一次电击立即做CPR（胸外按压）取代了3次连续电击
6、。这种变化是基于使用新的除颤仪第一次电击成功率高。* 如果第一次电击失败，胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功,2018/8/1,15,2005年指南的重要变化,新生儿复苏时，强调了通气，弱化了高浓度氧的重要性再次确认对适合入选标准的急性缺血中风患者静脉溶栓治疗。溶栓治疗应由了解中风知识的医生按照规定的方案，在中风监护病房进行。推荐了初级救治。,2018/8/1,16,2005年指南更强调 早期 高质量有效的CPR 基本生命支持（BLS）,2005年国际心肺复苏指南与2000年不同点,2018/8/1,17,2010年新的心肺复苏指南,2010年1月31日2月6日国际复
7、苏联合会（ILCOR）和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会2010年10月新的心肺复苏指南发表,2018/8/1,18,二、2010与2005主要变化,1、生存链：2几个数字的变化：3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图4、指南整合修改程序图推荐变化的理由5、强调实施高质量心肺复苏,2018/8/1,19,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,有效的高级生命支持,完整的心脏骤停后处理,4R序列,2018/8/1,20,2几个数字的变化：,（1）
8、胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,2018/8/1,21,（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR,2018/8/1,22,（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品（7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按
9、压的重要性，按压间断时间不超过5s,2018/8/1,23,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图,将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,2018/8/1,24,三、指南整合修改程序图推荐变化的理由,绝大多数心跳骤停发生在成人，所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。,2018/8/1,25,按ABC顺序
10、，现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），因通气延迟时间最少。,2018/8/1,26,不足50的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，开放气道和人工呼吸对救援者开始做最为困难。开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR，特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压。,2018/8/1,27,口对口呼吸的争议,院前随机对照研究无统计学差异维护施救者的健康口对口人工呼吸可能带来危险心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量心脏专科抢救ACS综合
11、征的临床经验,2018/8/1,28,来自日本Surugadai Nihon大学医院的Nagao等通过前瞻性、多中心的观察性研究发现,对于医院外心脏停搏的成人患者,尤其是那些窒息、可电击复律或短暂性心脏停搏未得到治疗的患者,救助者对其只进行胸外按压的心脏复苏,其效果好于需口对口人工呼吸的传统CPR者。,2018/8/1,29,该研究纳入了2002年9月1日至2003年12月31日间的4068例成人患者,其均有过一次被目击心脏病发作的经历。研究人员调查了救助者对患者的抢救方法,并统计了事件发生1个月后患者的生存情况。,2018/8/1,30,结果显示,有2917例患者(72%)未接受复苏抢救，7
12、12例患者(18%)接受了传统CPR，439例患者(11%)只接受了胸外按压。只接受胸外按压的患者生存情况好于接受传统CPR者。,2018/8/1,31,在窒息患者中，只接受胸外按压的患者1个月生存率为6.2%，而接受传统CPR者的生存率仅为3.1%。,2018/8/1,32,在电击复律的患者中，接受胸外按压和传统CPR者的1个月生存率分别为19.4%和11.2%。,2018/8/1,33,在事件发生4分钟内接受复苏的患者中，接受胸外按压和接受传统CPR者的1个月生存率分别为10.1%和5.1%。,2018/8/1,34,胸外按压的心脏复苏方法至少与传统CPR的抢救效果相当，在某些患者群体中甚
13、至效果更好。没有证据显示患者可以从口对口人工呼吸中获得额外益处，而且口对口人工呼吸还可能导致胸外按压的次数减少，从而影响复苏效果。,2018/8/1,35,院前随机对照研究无统计学差异维护施救者的健康口对口人工呼吸可能带来危险心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量心脏专科抢救ACS综合征的临床经验,2018/8/1,36,院前随机对照研究无统计学差异维护施救者的健康口对口人工呼吸可能带来危险呼吸骤停后血液中有一定氧合量心脏专科抢救ACS综合征的临床经验,2018/8/1,37,很多研究均已证实,对于心脏停搏的患者，在急救人员到达之前，接受胸外按压与不接受任何抢救措施的患者相比,生存率有显著提高。口对
14、口人工呼吸会大大减少救助者主动实施复苏的勇气。先前也有研究显示，若做心肺复苏的救助者只需要进行胸外按压而不需要对患者进行口对口人工呼吸，人们积极救援的可能性将会提高5倍。因此,口对口人工呼吸可能是患者无法得到及时抢救的一个不可忽视的因素。,2018/8/1,38,在基本生命支持（BLS）阶段，为减少因通气而中断按压的次数，胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。 因此口对口人工呼吸会造成胸外按压中断，影响大脑的血液供应,造成脑部的损伤，从而大大削弱急救效果。,2018/8/1,39,此外，尽管每分
15、钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2，颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且不影响氧合和酸碱平衡。,2018/8/1,40,对于心脏停搏的患者,口对口人工呼吸或正压通气会导致胸腔内压力增大，减少回流至胸腔的血液，从而减少复苏期间冠状动脉和脑血管的血流。若在给予患者胸外按压的时候强制通气，这种情况会更加恶化。,2018/8/1,41,院前随机对照研究无统计学差异维护施救者的健康口对口人工呼吸可能带来危险心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量心脏专科抢救ACS综合征的
16、临床经验,2018/8/1,42,在突发性心脏停搏的患者中，肺血管、左心和整个动脉系统中血液氧分充足，通气并不能增加血液中的氧饱和度。,2018/8/1,43,复苏病理生理研究,1.光纤氧分压传感器直接测量室颤心肌组织内的氧含量,心肌氧含量是逐渐下降,直至室颤后4分钟才降至最低值,心肌才真正处于完全缺血状态 2.应用正交偏振光谱微循环成像(OPSI)技术直接观察室颤心肌的微循环变化，发现真毛细血管的血流并非在室颤同时立刻停止，约3.5分钟后才停止 3.对主动脉和心大静脉压力差变化研究发现，室颤后，动脉端和静脉端压差需一定时间进行平衡，仅10mmHg甚至5mmHg的压差即可维持脏器真毛细血管循环
17、，室颤后主动脉和心大静脉的压力差约4分钟后才逐渐消失,2018/8/1,44,院前随机对照研究无统计学差异维护施救者的健康口对口人工呼吸可能带来危险心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量心脏专科抢救ACS综合征的临床经验,2018/8/1,45,对有些患者仍存在气息的，只需要及时对其保持持续的胸外按压即可帮他们恢复主动的生理通气,不需要口对口人工呼吸。很多模拟试验结果也表明，有力的胸外按压可以帮助患者维持更高的冠脉灌注压。,2018/8/1,46,需要鼓励和教育公众，在发现突然晕倒的患者时应立即开始胸外按压，进行复苏抢救，不需要进行口对口人工呼吸，这将可以大大提高患者的生存机会。不要被口对口人工呼吸
18、的步骤误导，因为胸外按压才是最重要的 。,2018/8/1,47,同时要提醒，这并不意味着抛弃对传统CPR的推广教育。虽然传统CPR将不再常用，但对溺水及其他形式的呼吸暂停造成的心脏停搏，要求口对口人工呼吸的传统CPR是主要的复苏急救方法。,2018/8/1,48,如果单独的急救者看到有人突然倒地，他意识到此人因突发室颤致心脏骤停，一经证实，该人无反应，无呼吸或喘息，急救者应立即求救EMS（救援医疗服务）系统，获取和使用AED（自动体外除颤器），并予CPR。但对一个溺水或其他窒息者在EMS到达前优先予施5组（约2分钟）常规心肺复苏（包括人工呼吸）。此外，新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复
19、苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。,2018/8/1,49,改善血液循环：多按压、少通气,多数院前心脏骤停患者无法在早期开始4分钟内接受治疗。在早期需要立即作胸外心脏按压来产生血流，为细胞膜提供生成有效节律所需的部分能量。若呼叫救助45分钟后急救医务人员才能到达，电击前先做CPR可改善患者生存率。若5分钟内开始除颤，则患者生存率无显著差异。若呼叫救助5分钟后救护车才能到达，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%对4%）。,2018/8/1,50,四、实施高质量心肺复苏,2018/8/1,51,全世界都在按照新的指南要求进行CPR,心肺复苏生存链,2018/8/1,52,但是，全
20、球平均生存率仍不到3%！生存的链环是如此脆弱，为什么？,心肺复苏生存链,2018/8/1,53,关键问题是CPR质量！,2018/8/1,54,参考文献：Abella BS et al. JAMA. 2005;293:305-310.,CPR质量统计,2018/8/1,55,我国医务人员中CPR的操作质量,研究对象：,随机抽取北京地区6家三级医院422人医 师： 286人 男性209人 女性77人护理人员： 136人平均年龄： 285.98岁,2018/8/1,56,2018/8/1,57,2018/8/1,58,60 consecutive VF arrests at U ChicagoSh
21、ock success after 1st DF,Edelson et al. Resuscitation Sept 16, 2006,胸外按压中断时间的影响,按压中断时间（sec）,Shocksuccess,2018/8/1,59,Edelson et al. Resuscitation Sept 16, 2006,胸外按压深度的影响,按压深度(mm),Shocksuccess,2018/8/1,60,除颤前胸外按压中断时间的影响,Edelson et al. Circulation. 2005;112(17)II-1099,Edelson DP, Abella BS et al. Circ
22、ulation. 2005;112(17):II-1099.,(Edelson,Abella et al.),87%,20%,2018/8/1,61,新的指南强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次）成人按压幅度至少为 5 厘米；保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气,2018/8/1,62,改善血液循环：多按压、少通气,在进一步生命支持（ALS）阶段，建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为810次/分钟，但不应过度通气，且需经常轮换（每23分钟），以免过度疲劳使CPR质量降低。胸外按
23、压：用力快速、持续勿中断。,2018/8/1,63,改善血液循环：多按压、少通气,当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的基本步骤，胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度至少为5cm。,2018/8/1,64,改善血液循环：多按压、少通气,胸外按压率应为100次/分钟，因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CP
24、R的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。,2018/8/1,65,改善血液循环：多按压、少通气,在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.53分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压12分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。,2018/8/1,66,减压：提高认识、充分减压,减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷。,2018/8/1,67,减压：提高认识、充分减压,减压
25、不充分（如通气过度）较常见，致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。最近一项随机研究显示，由于很多救援者的不充分减压，导致舒张末期胸内压持续升高。胸壁回弹不完全会明显降低平均动脉压，升高右房压，从而降低冠脉灌注压，导致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。,2018/8/1,68,五、室颤、电除颤、按压之间的关系,95%的猝死归因于恶性心律失常如室颤，因此，迅速诊断、及时救治室颤是降低猝死的重要环节，也是目前心肺复苏成功与否的重要决定因素。,2018/8/1,69,心脏停搏分三期,1.电活动期：持续4分钟 多为室颤 2.循环期：4-
26、10分钟需要高质量CPR 再除颤3.代谢期：10分钟以后,2018/8/1,70,室 颤,心室有无数个异位兴奋灶无序地激动干扰窦房结传导冲动,2018/8/1,71,什么是除颤?,所谓除颤就是让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同一时间除极，然后由于窦房结兴奋点高，同时复极最高，它首先发放激动，恢复正常的博动。,2018/8/1,72,心肌灌注的关键作用,室颤发生4分钟后，心肌细胞内的三磷酸腺苷(ATP)全部分解成二磷酸腺苷(ADP)，很高能量的除颤也无法终止！,2018/8/1,73,心肌灌注的关键作用,2018/8/1,74,室颤发作时按压与心肌ATP的关系,2018/8/1,75,室颤心
27、电图的变化,1分钟,3分钟,5分钟,室颤心电图波形会随着时间的拖延，幅度和频率都会快速下降，最后变成一条直线,2018/8/1,76,室颤心电图的变化,1分钟,3分钟,5分钟,院外急救，由于到达病发现场时间较长，通常已见不到室颤波形在院内，许多药物会加快室颤心电图幅度和频率的下降速度。,2018/8/1,77,除颤、CPR效果与室颤发作时间的关系,响应时间 5分钟:首先做CPR (3 分钟) : 22 % (14 /40)首先进行除颤: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006参考文献：Wik L, et al. JAMA 2003; 289
28、:1389-95,2018/8/1,78,心肺复苏的优先顺序,尽早按压除颤 院内外心跳骤停后4-5分钟内，目击者在现场可以立刻获得自动体外除颤器(AED)或人工除颤器，急救人员应当立刻进行CPR( 胸外按压和人工呼吸 ) 和尽早使用除颤器 当院外心跳骤停事件发生时未被目击估计大于5分钟，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤,2018/8/1,79,有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，造成CPR成功率减少。在没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR l.5 3分钟。在院外表现为室颤(VF)或无脉室速(VT)，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。,20
29、18/8/1,80,前后位：一电极板置于胸骨左缘二、三肋间水平，另一电极板置于左肩胛骨角下，这种方法可减少电能50%，并发症也少。,电极板的位置：,2018/8/1,81,前尖位：一电极板置于胸骨右缘二、三肋间水平（心底部），另一电极板置于心尖部。,2018/8/1,82,前-侧位:即前电极放在右侧锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极中心适在腋中线上或腋前线第五肋间,2018/8/1,83,除颤能量,关于使用的能量，一致意见为： * 使用双相截指数波形时，以 150200J为宜； * 使用直线双相波形时，以120J的能量为宜。 *在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J。,201
30、8/8/1,84,除颤注意事项,不能隔着衣服等物,2018/8/1,85,应尽早连接心电显示器做持续心电图监护，胸部电极安放应注意避开除颤部位，在来不及连接心电监护情况下也可盲目除颤。电极板应与患者皮肤紧密接触，并将电极紧压于胸壁上，保持良好导电效果，用盐水纱布或用导电胶涂抹电极板，以增加导电效果和防止引起灼伤。,2018/8/1,86,两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路。,2018/8/1,87,两个电极板的距离不能太近,2018/8/1,88,除颤时所有人员不得接触患者,2018/8/1,89,电复律无效的原因分析及对策,1电击能量不足 2心搏骤停患者未得到及
31、时复苏，其心脏停搏时间超过4 min，大多在10 min以上，这是在院外延时复苏时经常遇到的情况，此时可用肾上腺素及胺碘酮后再行除颤。,2018/8/1,90,3、继发于急性大面积心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等严重心脏病、严重缺氧或其他疾病的室颤。,2018/8/1,91,4、原发病或诱因未得到有效处理的室颤 即刻复苏时由于导致患者室颤的原因尚未得到确认和解决，如严重缺氧、低血容量、酸中毒及电解质紊乱(如低血钾、低血镁等)等。,2018/8/1,92,了解并且解除其诱因，如对于严重缺氧导致的室颤先建立有效的呼吸而解决患者的低血氧状态，如气管插管等，同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改
32、善后再行电击除颤；低血容量者迅速扩容、酸中毒者应用过度通气及碳酸氢钠等。,2018/8/1,93,5、电极板位置不当由于患者心脏的个体差异(如横位心和垂直位心、胸腔积液、腹水及心包积液的影响等)，除颤电极板的位置有时也至关重要，在除颤效果不佳的时候应该考虑该项因素，此时可以调整阴极电极板的位置(如可以将其后移或下移)再行除颤，有时可以收到较好的效果。,2018/8/1,94,除颤器的性能和操作人员的技能水平,2018/8/1,95,六、亚低温治疗,2018/8/1,96,脑组织对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟交感神经节-45-60分钟,2018/8/
33、1,97,无氧缺血时细胞损伤的进程,脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,2018/8/1,98,缺血,谷氨酸释放,氧自由基,钙移位,线粒体障碍,再灌注,兴奋毒性 炎症反应级联细胞死亡血脑屏障破坏和脑水肿,低温,降低代谢,减少氧耗,Geocadin RG, Koenig MA, Jia X et al. Management of brain injury after resuscitation from cardi
34、ac arrest. Neurol Clin. 2008;22:487-506.,低温脑保护的机制,2018/8/1,99,尽早低温治疗能改善心脏停搏患者预后,1.全身性降温与头部降温？ 脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官 阿拉加（Alaga）研究表明： 体温每下降1，脑代谢率降低6%7% 并降低乳酸与丙酮比值，减轻脑能量衰竭 降低全身代谢率、抑制脑氧耗和二氧化碳产生 可减少脑细胞凋亡、减轻线粒体功能紊乱 减轻脑水肿（降低血管通透性） 减少脑兴奋性氨基酸释放 亚低温治疗是唯一可改变心脏停搏后神经功能的方法,2018/8/1,100,治疗性低温：保护心脑、推荐应用,研究证明，在心脏骤停的代谢
35、期降低核心体温能保护心肌，减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本量随机研究显示，复苏后轻、中度低温（3234）可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后（绝对风险降低16%23%），低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治疗。对于其他心律导致心脏骤停者，亦可考虑接受低温治疗。,2018/8/1,101,何时开始低温疗法？,现代心肺复苏术之父Safar P.的观点 Safar often stated waiting for ROSC may be too late
36、 and cooling should be instituted during cardiopulmonary resuscitation /Advanced Cardiac Life Support .,2018/8/1,102,尽早低温治疗能改善心脏停搏患者预后,1.早期与晚期？ 低温每延迟10分钟，将造成约10%可逆或不可逆的 神经细胞损伤 2.低温治疗持续时间？ 施特尔茨基于动物实验采用12-24小时 3.最佳温度？ 施特尔茨采用32-34,2018/8/1,103,低温治疗的分级,2018/8/1,104,目标温度？,推荐对心搏骤停后患者实施治疗的目标温度为：32.0 34.0 中
37、心体温监测部位： 直肠、膀胱、食道和鼓室等 通过肺动脉导管直接测量血液温度,2018/8/1,105,亚低温治疗的方法,临床采用的降温方法包括使用冰袋装有循环冷却剂的冰毯通过颈动脉冷却液体灌注 一侧颈动脉体外冷却血液灌注具有化学冷却作用的头盔含-30 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗,2018/8/1,106,2018/8/1,107,治疗性低温的降温技术,2018/8/1,108,有/无创性降温技术,无创性降温技术降温速率低（约0.9 /h）达标所需时间长甚至无法达标,有创性降温技术降温迅速多能精准控制温度受设备和技术条件制约,2018/8/1,109,治疗性低温：保护心脑、推荐应用,根据支持治疗性低
38、温的资料，成功复苏后的昏迷患者应充分考虑予以降低体温，一旦低温治疗方案准备就绪应立即启动，并保证在推荐的24小时降温期间细心监督核心体温和血流动力学，同时预防寒颤，以及维持足够的灌注压。,2018/8/1,110,治疗性低温的并发症,寒战免疫抑制及增加感染风险电解质异常干扰凝血功能诱发高血糖影响心血管系统影响药物清除及效能其他,2018/8/1,111,七、复苏后的管理,2018/8/1,112,解决组织氧供和氧耗的平衡问题,在微血管水平上改善组织的灌注 心跳骤停-复苏成功? 还是正在复苏 均首先送入心导管室进行 PCI 治疗结果：血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后 改变了人们以往仅关注动
39、脉压 心脏指数等在内的血流动力学的认识 应该在微血管水平上改善组织的灌注,2018/8/1,113,复苏后的管理,冠状动脉开通显著提高患者生存率及6个月生存率药物治疗及建立静脉通路血糖的监测与管理生化指标监测心肌标志物监测,2018/8/1,114,八、药物治疗：,证据缺乏、有待探索,2018/8/1,115,血管活性药,肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。 当前建议心脏骤停
40、的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。,2018/8/1,116,加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势（初始心律是心搏停止者除外）。根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。,2018/8/1,117,阿托品：心搏停止尚无满意的疗法。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无
41、动物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg。,2018/8/1,118,抗心律失常药,与其他静脉用药一样，关于CPR期间抗心律失常药的应用缺乏足够资料或专家共识。当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg）。,2018/8/1,119,中药的应用,充分发挥挖掘我国几千年来的
42、宝贵的中医药财富，从中发现一些在心肺复苏及复苏后的治疗中的药物，例如：参附注射液、生脉注射液、血必净等。,2018/8/1,120,九、特殊人群的复苏,2018/8/1,121,新生儿初步心肺复苏,通气频率：如果没有同时进行按压，则为4060/min按压频率：120/min(90次按压，中间穿插30次通气）按压-通气比例：3：1（通气时按压暂停）药物（肾上腺素、扩容药）：以100%的氧气充分通气并进行胸外按压，但心率仍60/min时使用,2018/8/1,122,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、
43、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米。 按压频率：每分钟至少100次。,2018/8/1,123,婴幼儿胸外心脏按压方法,速率至少100/min按压幅度至少达到胸廓厚度的1/3;婴儿约4cm，儿童约压缩5cm每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断按压通气比例：单人30：2；双人15：2如果有脉搏：每3秒钟给予一次人工呼吸避免过度通气,2018/8/1,124,妊 娠,妊娠妇女复苏的过程中，要尽力抢救母亲和胎儿两个生命，同时要考虑到孕妇孕期生理改变的因素。正常妊娠时孕妇心排出量、血容量增加50；妊娠20周后，孕妇处于平卧位时，增大的子宫压迫内脏血管减少
44、血液回流，心排出量可下降25，CPR时应考虑到这一影响闲素。,2018/8/1,125,对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。为了减少妊娠子宫对静脉回流和心排出量的影响。可以将一个垫子(如枕头)放在患者右腹部侧方使其向左侧倾斜1530。由于膈肌抬高的影响，胸外按压可取胸骨中间稍上部位。给予100%氧通气产科准备：如果4分钟复苏达到自主循环恢复，应考虑剖宫产术，目标是在复苏施救5分钟内进行剖宫产术,2018/8/1,126,十、心肺复苏终止指标 苏终止指标, 病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍 无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。
45、,2018/8/1,127,1. 特殊病因导致的心搏骤停，如溺水、低温（冻伤）、强光损伤、药物中毒等。2特殊弱势群体的心搏骤停，尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎，因小儿对损伤的耐受力较成人强，即使神经系统检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。,超长CPR,2018/8/1,128,3. 特殊医疗环境下出现的心搏骤停，主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR，可能是有麻醉低代谢的前提，加之监护与治疗设备齐备，及训练有素的复苏人员参与，国外学者谓之为超长CPR的理想场所。4.特殊器械介入抢救的心搏骤停。,2018/8/1,129,总结、2010心肺复苏方法,2018/8/1,130,2010心肺复苏方法,2018/8/1,131,2010心肺复苏方法,2018/8/1,132,2010心肺复苏方法,一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5 厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟,2018/8/1,133,谢谢！,
