1、全膝关节置换,王溶,概况 人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换的探索。目前，人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋、膝关节。在西方国家，人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。在美国，每年开展的髋关节置换术不少于20万例，而在全世界每年约50万例。在美国和欧洲人工膝关节置换术，据估计目前全年每年约20-30万例，15年以上的临床优良率已在90%以上。 我国大约在60年代以后逐渐开展人工关节的工作，比国外晚二十年左右。随着国民经济的迅速发展，我国在近20年内全面开展了人工关节的研制及临床应用，而且随着病人知识水平及生活水平的不断提高，以及病人数量的大幅增加，我国人工关节已
2、逐步跟上世界人工关节的发展。,膝关节的组成,膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是骨性关节炎。,骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。,骨性关节炎,1、骨性关节炎非药物治疗包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工
3、具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。欧美国家相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状，恢复正常生活和工作。我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱，今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的。,骨性关节炎的治疗方式,2、骨性关节炎药物治疗(1)透明质酸钠：为关节腔滑液的主要成分，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。(2)氨基葡萄糖：为构成关节软骨基质最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成，但在骨关节炎
4、者的软骨细胞内合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。(3)非甾体镇痛抗炎药：外用赫尔克骨痛贴之类的贴剂 ，可抑制环氧化酶和前列腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。也可选用布洛芬；或氨糖美锌；尼美舒利，连续46周。,3、骨性关节炎手术治疗骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。需要进行膝关节置换术的膝关节损伤一般大多是骨关节炎造成，膝关节置换术适应症： *膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛，经保守治疗无效者（非甾体类消炎药治疗6个月以上）*关节炎引起的膝关节功能障碍 *因关节疼痛不能工
5、作*因关节疼痛不能入睡 *因关节疼痛步行不能达到3个街区以上*不稳固膝关节修复 *部分膑骨骨折,1、对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术，这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。 2、关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎病人，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。因此，严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要。 3、由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。因此一个
6、好的关节外科医师应具备多方面的知识，并且训练有素、技术熟练，才能独立胜任人工关节置换手术。,人工膝关节置换的手术指征注意事项,手术在全麻下进行。 外科医生在患膝作一个切口，切除膑骨，刮除股骨和胫骨上面的粗糙部分以便置入置换装置。用特殊的骨水泥将置换装置的两部分植入股骨和胫骨术中放置一条细引流管，用于术后排出关节内多余的液体。术后患者膝部包扎大量敷料。,手术过程,一、疼痛二、有深静脉血栓形成的危险三、患肢肿胀四、功能锻炼知识缺乏五、有感染的危险六、部分自理缺陷,膝关节置换术后的主要护理问题,膝关节置换术后的主要护理问题,一、心理护理 患者多因膝关节疼痛、功能障碍，生活质量下降，担心手术风险大、术
7、后康复差，易产生紧张、恐惧、焦虑心理。因此可将此类患者安置于同一病室，并介绍成功的病例与其交流经验，仔细讲解疾病相关知识，消除其思想顾虑，增强治疗的信心。,术前护理,膝关节置换术后的主要护理问题,二、术前锻炼（1）床上排便练习（2）深呼吸、咳嗽、排痰练习（3）股四头肌锻炼，足背屈（踝泵）练习（4）韧带拉伸锻炼（根据患者术前屈曲或伸直困难做相应的指导练习）,术前护理,膝关节置换术后的主要护理问题,三、皮肤准备 严格备皮，注意全身和术区皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈才能手术。 患者全身沐浴，局部皮肤反复擦洗，剪去趾（指）甲,术前护理,膝关节置
8、换术后的主要护理问题,一、术后早期护理二、术后康复锻炼,术后护理,膝关节置换术后的主要护理问题,1去枕平卧、禁饮食6小时，密切观察生命体征变化 2下肢抬高15度，保持中立位 3保持引流管通畅 4密切观察患肢感觉及肢端皮肤 5术后24小时内刀口局部给予冰袋间歇式冷敷，止痛和减少出血,术后早期护理,膝关节置换术后的主要护理问题,1全身并发症（肺炎、肺不张、压疮等）2疼痛观察和护理3神精损伤的观察和护理4深静脉血栓形成和护理5感染的观察和护理,术后早期护理,疼痛是临床中最普通，最重要的征象和症状，总是伴随着消极的情绪。因此，对疼痛的护理十分重要。疼痛是一种复杂的感受，是有害因素侵袭身体的一个信号，常
9、与疾病的发生、发展和转归有着极为密切的联系。疼痛是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，是评价治疗、护理效果的一个标准。,疼痛的护理,疼痛的测量,0: 完全无疼痛感。1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3: 有疼痛感,不能长时间活动。4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。5: 疼痛剧烈无法自由活动。,WT0将疼痛程度划分为： O 度： 不痛； 度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药；III度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛； 度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。,疼痛的分级,一般护理1、密切观察病情变化，去
10、除病因。如妥善处置患肢于功能位，抬高患肢，避免再度或者感染。2、创造安静舒适的环境，减少疼痛刺激。3、做好家属思想工作，取得配合。4、预防性止痛剂使用。对疼痛原因清楚，性质明确的病人，如手术切口疼痛，应采用预防用药和定时用药，而不是病人疼痛的难以忍受时再用药。预防性用药所需剂量比疼痛剧烈时必需用药剂量小的多，镇痛效果好，起到事半功倍的效果 。止痛药的应用：常用的给药途径有口服、肌注及静脉三种。对一般疼痛的病人给予非类固醇抗炎药如去痛片、消炎痛等，对中度以上的疼痛病人给予肌注曲马多、度冷丁等药物。此药物直接作用于中枢神经，对所有的疼痛均有效。用此类药时，应遵医嘱。并观察用药后反应及效果。此外，可
11、采用一种病人自控式止痛法和椎管内注射镇痛药 5、理疗。可以做为疼痛治疗的辅助方法，冷疗能使局部炎症肿胀减轻；热疗可以缓解肌肉痉挛，均有减轻疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、热敷的方法。此外还有一些仪器如红外线烤灯、微波等。 6、心理护理。,疼痛的护理,专科护理术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，术后中期疼痛，按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，活动度很小或者轻微活动时，患者即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静
12、息痛时，术者一定要考虑到有细菌类滑膜炎的可能。如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀。一般都提示患膝有感染。应高度警惕感染的可能性并加强观察。如果患膝确实有感染，我们一般的处理措施是1）停止功能锻炼；2）复查血白细胞、血沉，特别是C反应蛋白CRP, 因为WBC常常不敏感，血沉ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此CRP就显得非常重要。3) 一旦CRP发生改变，我们会选择有效的广谱抗生素静脉输液（最好围手术期未使用过的抗生素），同时我们常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服。 如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素
13、保护下，加大活动，如活动后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该考虑是否要开放清理的问题。,疼痛的护理,下肢深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见的并发症，同时也是术后早期的主要致死原因。如果不做预防性治疗，将有40%60%病人发生术后深静脉血栓。即使采用了适当的预防方法，全膝关节置换术后发生下肢深静脉血栓的几率仍高达11%33%,某些高危人群，如老年、女性、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全以及有深部静脉血栓者发病率更高。大部分血栓发生于术后24小时。深静脉血栓形成的主要原因：1、静脉血流滞缓，2、静脉壁损伤、3、血液的高凝状态。 下肢深静脉血栓好发部位：左下肢。主要原因：
14、右髂总动脉横跨左髂总静脉时压迫左髂总静脉使之形成凹。主要诱因：宿便使乙状结肠膨隆，压迫左髂总静脉。下肢深静脉血栓形成症状：下肢静脉血栓早期无自觉症状，体检时可发现小腿、踝部肿胀，表浅静脉充盈，皮肤颜色改变，皮温升高，有深压痛。,二、预防深静脉血栓,下肢静脉血栓的形成常发生于术中和术后前4天，因此，手术一开始，就应该从解决静脉血流缓慢和高凝状态两方面来采取预防措施，具体做法是：1、机械性预防：麻醉一消失，就鼓励病人做踝、膝关节主动或被动屈伸运动，穿弹力袜,弹力绷带，还有一种空气压力治疗仪，也叫下肢静脉泵，通过反复地进行加压后再卸压，从而产生如同肌肉的收缩和舒张作用，促进静脉血液和淋巴液循环，并取
15、得充分按摩效果，可以预防和治疗静脉血栓它能使全膝关节置换术后深静脉血双的发生率由45%-50%降到10%20%。,下肢深静脉血栓防治方法,2、药物预防。主要是干扰血小板活性和凝血因子的产生。对抗血液的高凝状态。主要药物有低分子右旋糖酐，华法令、普通肝素和低分子肝素钙。从治疗效果和安全性上考虑，低分子肝素钙最具有优势，临床也多采用它作为治疗深静脉血栓的主要药物。一般于术后10小时开始使用。3、对已经形成的深静脉血栓血栓，要求患者绝对卧床，抬高患肢，这个时候要绝对禁止肢体按摩，以防止血栓脱落形成栓子随血流栓塞肺、心，脑等重要脏器。同时给以镇静止痛，抗凝溶栓，或者采用手术方式取出血栓。,关节僵硬也是
16、双膝关节置换术后的常见并发症之一，他包含两层含义，除了关节活动受限外，还包括关节功能，诸如上下楼，从椅子做起等功能受限。即使病人术后关节活动度恢复正常，屈曲范围达到90度0度-10度，但仍不能独立完成某些日常生活动作，临床仍视为关节僵硬，并应进行相应的处理。 引起关节僵硬的原因很多，基本涵盖术前术后的所有方面，主要原因则与病人术前关节屈曲程度，手术治疗的方法，感染以及康复手段有关。 手术早期关节僵硬多属正常，通过术后6到8周可得到不同程度的缓解，至于术后3个月，膝关节活动度基本回复。理疗、按摩师治疗肺感染因素引起的术后早期关节僵硬的主要方法，经过按摩理疗膝关节活动度仍不理想的，采用手术方法治疗
17、，如手术手法松解，关节镜粘连松解，切开松解或者关节返修。,预防关节僵硬及深静脉血栓，加强功能锻炼,膝关节置换术后的主要护理问题,术后康复锻炼分为四个阶段：第一阶段：术后前3天第二阶段：术后4-10天第三阶段：术后11-14天第四阶段：术后3-6周,术后康复锻炼,术后康复锻炼,1、手术当天，小腿下垫枕，维持膝关 节功能位，适当完成康复训练A:踝关节屈伸活动3组，每组10次。 2、术后第1天，患肢做踝关节屈伸活动 10组，每组20次；进行康复训练科目B：股四头肌静力收缩（绷紧大腿前方肌肉，尽量伸直膝关节）10组，每组20次。,第一阶段：术后前3天,术后康复锻炼,手术当天：待麻醉清醒踝关节的屈伸练习
18、,第一阶段功能锻炼,术后康复锻炼,3、术后第2天，开始训练科目C：卧位屈曲膝关节，即足跟不离开床面，将小腿向近端滑动，尽量屈曲髋关节和膝关节。训练科目D：膝关节下垫枕，进行小腿抬高运动，要求足跟离开床面，达到5秒的腾空滞留时间。以上训练每项10组，每组20次，分时段完成。 4、术后第3天，重复前一天康复训练科目C，要求膝关节屈曲角度逐步加大。进行康复训练科目E：直腿抬高，即在床上伸直绷紧膝关节，慢慢抬起使下肢离开床面。训练科目F：患肢平放于床面，自己坐起或在别人帮助下双手分别按压膝关节上、下方，使膝关节被压直，后方紧贴床面并滞留5秒。以上训练每项完成10组，每组20次。,第一阶段：术后前3天,
19、第二阶段：术后4-10天,全膝关节置换术后第4-10天，辅助应用CPM机器，给予患肢在无痛状态下的被动运动，每次45分钟，一天2次，在1周内达到或接近膝关节屈曲90。同时，继续进行患肢主动活动，完成训练科目C、E和F。要求科目C训练时主动屈膝角度达到当天CPM机器的设定值；而训练科目F膝关节被压平时，膝后和床面之间无法插入手掌。根据患者体质情况，可在此阶段选择扶步行器下地站立，逐渐进行行走训练。,术后康复锻炼,膝关节屈伸练习,CPM被动功能锻练,第三阶段：术后11-14天,全膝关节置换术后11-14天，拆线出院，继续扶步行器进行行走训练。进行康复训练科目G:屈膝下蹲，双手握床架或其他固定物，逐
20、渐屈膝下蹲，要求膝关节屈曲达到或超过95。如患者体力不佳，可选择训练科目H:坐于床边，两手扶床，双下肢自然下垂，健侧足压在患侧小腿上，帮助膝关节尽量屈曲，屈膝角度逐渐加大，直至达到或过95，每次屈膝到底时应滞留5秒再放松。,第三阶段,术后3天2周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改善关节主动活动范围下地负重及下蹬训练。,第四阶段,术后2周至术后8周，此阶段应增加平地行走和上下楼梯的练习，建议训练量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为度加强肌肉力量及步态练习，上下楼梯，为恢复术前的生活角色作准备。,日常生活注意事项,减轻人工关节磨损和预防跌倒：避免重体力劳动、剧烈运动，避免在凹凸不平或
21、过于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，过道无杂物堆放，不穿高跟鞋，控制体重，减轻关节负重。,全膝关节置换术是20世纪骨科发展史伤的里程碑。美国总人口约3.亿，每年实施的全膝关节置换术达20万例，我国人口13亿，每年不到2万例。究其原因，除了经济条件的差距，主要是科普知识的差距。许多患者包括部分医生对人工膝关节置换术的疗效不了解，对关节置换后能否消除疼痛、改善功能持怀疑态度。随着我国的经济发展和对生活治疗提高的要追求，随着理论和知识的普及，将会有越来越多的人接受关节置换手术。当然，科技是进步的，我们的医生们也在不断寻求更好的治疗方法。对于膝关节外科医生而言，微创和导航是21世纪中两种很有吸引力的
22、理念和手术技术。微创的优点显而易见手术创伤小、出血少、患者住院时间短和术后康复快。在另一方面，微创需要更长的学习曲线以掌握各种技巧。由于术中视野有限，所以如何使假体植入准确的位置和完整去除多余骨水泥变得尤其重要。日益更新的器械和假体设计使得该手术更加合理更加标准化，未来的发展应包括导航系统的使用以帮助手术医生准确植入假体和调整力线。 目前，骨关节炎的治疗手段多为对症治疗，而寻找对因治疗的方法是进一步研究的方向。对因治疗，即直接针对关节软骨损伤的治疗，有许多新方法，如（1）自体或异体软骨细胞移植：即在体外增殖培养大量自体或异体软骨细胞后，移植到用生物膜覆盖的软骨缺损处；（2）组织工程化软骨移植：即将软骨细胞或可分化成软骨细胞的干细胞与各种支架材料、生长因子复合，然后移植到软骨缺损区；（3）基因治疗。,膝关节置换术进展,谢谢,
