1、感染性疾病与抗生素合理应用,东直门医院ICU,感染性疾病定义,由病原体感染所引起的疾病,称感染性疾病。,确定急性感染性疾病诊疗流程,发热及伴随症状 血常规（白细胞计数增高） PCT（明确感染所致发热） 确定感染部位检查 查找病原体 选择抗生素,感染与发热,主要内容,一、感染相关性实验室检查二、几种常见病感染病原微生物类型三、合理应用抗菌药物,一、感染相关实验室检查,(一)WBC+DC (二)血清CRP (三)PCT降钙素原 (四)血沉 (五)细菌耐药性检查 (六)病毒标志物检测 (七)血液标本真菌抗体测定 (八)结核分支杆菌实验室检查（九）梭状杆菌抗原及毒素检测,(一)白细胞计数（WBC）,概
2、念：测定血液中各种白细胞的总数（WBC10 109/L）参考值：成人：410 109/L）儿童：512 109/L新生儿：1520 109/L白细胞增多：WBC10 109/L）白细胞减少：WBC5%并可出现更幼稚的粒细胞。临床意义：骨髓造血能力旺盛，释放功能良好。常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期。核右移：若分5叶者超过3%，或中性粒细胞分叶过多，大部分为4-5叶或更多，临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后。,中性粒细胞核象变化,中性粒细胞的毒性变异,中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等，在中性粒细胞胞浆中出现大小不等
3、、分布不均、染色较深的紫红色颗粒。空泡变性：见于严重感染特别是败血症。,中性粒细胞中毒颗粒,淋巴细胞改变,淋巴细胞增多：见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素异型淋巴细胞：形态上分三型：泡沫型、单核细胞型和幼稚型。见于传染性单核细胞增多症10%；病毒性肝炎；风疹,嗜酸性粒细胞粒细胞疾病,嗜酸性粒细胞增多（1）过敏性疾病（2）寄生虫病（3）某些皮肤病（4）某些血液病嗜酸性粒细胞减少 急性传染病（伤寒、副伤寒）,嗜碱性粒细胞疾病,嗜碱性粒细胞增多（1）真性红细胞增多症 （2）嗜碱性粒细胞白血病（3）转移瘤（4）骨髓纤维化嗜碱性粒细胞减
4、少 无意义,单核细胞疾病,单核细胞增多：生理性： 婴幼儿病理性：（1）某些感染 （2）某些寄生虫病 （3）单核细胞性白血病 （4）传染病恢复期单核细胞减少：无意义,临床常见病原微生物,1.病毒 6.分支杆菌2.立克次体 7.螺旋体3.衣原体 8.真菌4.支原体 9.寄生虫5.细菌,(二)细菌相关实验室检查,1、血、尿、痰、体液、分泌物培养2、细菌耐药性检查3、血清C反应蛋白（CRP）4、降钙素原（PCT）5、血沉,降钙素原,分子量： 1.3万KD（116AA的糖蛋白）正常产生部位 甲状腺滤泡旁细胞内转录生成。 细菌感染升高 在人体感染后2-3小时升高降解 特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30小
5、时异位分泌部位 肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪正刺激因子 LPS、各种败血症相关因子 （IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a),降钙素原的正常值,健康人血清中水平极低，几乎检测不到；新生儿出生后2天内PCT生理性增高，最高达21ng/ml；长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml；,PCT的参考值说明,PCT指导使用抗生素,补充说明,以PCT值指导抗生素的使用，可以减少抗生素的使用及其相关的副作用，减少细菌耐药性的产生。,PCT与感染的关系,1、严重细菌感染、脓毒症的早期诊断2、细菌感染与非细菌性炎症反应（自身免疫性疾病等）的鉴别诊断3、细菌感染与病毒感染的鉴别诊断4、器官移植
6、术后鉴别诊断（感染与排异）5、高危感染患者进行连续监测6、抗感染治疗的疗效观察，预后判断7、指导抗生素的应用8、预测血培养阳性9、帮助早期诊断院内感染,(三)病毒相关实验室检测,1、咽试子病毒抗原检测2、病毒核酸检测3、病毒抗体检测4、呼吸道病原体IgM抗体联合检测嗜军团菌、肺炎支原体、原病毒、呼吸道合胞病毒、流感（甲、乙）病毒及副流感1、2、3型IgM抗体，以上抗体出现时间为感染后1周左右。,军团菌,实验室诊断采用：取痰、胸水标本作PCR法检测LP特异DNA血清间接免疫荧光抗体法检测LP抗体呈4倍以上增高或单一效价1：256以上才能诊断尿中可溶性抗原的检出,(四)真菌相关实验室检查,1、真菌
7、涂片：找真菌；真菌菌丝2、真菌分离培养：3、真菌鉴定：白念、非白念、曲霉、毛霉4、G试验5、GM试验,葡聚糖试验（G-test）,深部念珠菌和曲霉感染诊断葡聚糖广泛分布多种真菌胞壁中，是真菌的特有成分。系统性真菌感染时真菌经呑噬细胞呑噬处理后，持续释放（1-3）-D-葡聚糖，使其在血液及其他体液中含量增高。浅部真菌感染则无类似现象。因此，测定血液中的葡聚糖可作为诊断真菌感染的一种方法。,G-test,这种方法具有早期、快速、及适用范围广的优势，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价。,G-test局限性,由于隐球菌具有较厚的荚膜，（1-3）-D-葡聚糖含量也
8、少，故该成分不能作为隐球菌感染指标。,G实验和GM实验的联合使用,(五)结核分支杆菌实验室检查,1、病原检测：痰、尿、体液检抗酸杆菌2、结核抗体检测3、结核菌素试验（PPD）4、结核分枝杆菌抗原特异性-干扰素释放分析试验（IGRA）是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测方法5、T细胞斑点试验（T-SPOT TB）,肺结核,痰检（+）（+）（+）（+）痰检阳性确定诊断,协和医院统计,2004-2010年间FUO病因构成中结核一直居首位，占FUO总病例数的21.8%，占感染性疾病病例数的45.3%，其中肺外结核病例占85.7%,（六）梭状杆菌抗原及毒素检测,长期应用广谱抗生素，肠道菌群失调致抗生素相
9、关性腹泻。排便次数增多水样便，恶臭，重者出现脓血便，排出伪膜，腹痛。艰难梭状杆菌所致，这是一种专属厌氧菌，革兰氏染色阳性。 现通过检测细菌抗原及毒素，在半小时之内可明确诊断。,二、几种常见病感染病原体类型,社区获得性肺炎,肺炎链球菌流感嗜血杆菌(COPD)卡他莫拉菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌(支扩)（基础病、营养差）金葡萄菌支原体衣原体军团菌（易误诊，死亡率高）,军团菌肺炎,临床特点：发热，干咳、胸痛及呼吸困难，易造成多器官损伤。易误诊，死亡率达40%X胸片：可见胸水，肺边缘影，片状影及两肺病变比例较高治疗：由于本菌是细胞内寄生菌，又能产-内酰胺酶及乙酰转移酶，故-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素均
10、无效，只有在细胞浓缩的红霉素及利福平最为有效，有效率达96%；氟喹诺酮类有效率达63%。,医院获得性肺炎,醋酸鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌窄谱嗜麦芽菌耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)肠球菌伯克霍尔德,CAP和HAP的发病是间及病原体构成,急性支气管炎,通常为病毒肺炎支原体5%肺炎衣原体5%,慢性支气管炎及急性加重,病毒20-50%肺炎衣原体5%肺炎支原体1%急性加重肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌（有争议）吸烟与空气污染,支气管扩张,流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌肺炎球菌（罕见）,吸入性肺炎,厌氧菌革兰阳性球菌肺炎克雷伯,腹腔感染,自发性腹膜炎：肠杆菌63%肺炎球菌9%肠球菌6-10%厌氧菌1
11、%继发性腹膜炎：（肠穿孔、阑尾穿孔）肠杆菌科拟杆菌肠球菌铜绿假单菌3-15%,毒素相关性腹泻,住院病人应用抗生素，广谱、长期出现血象白细胞15109/L，艰难梭杆菌毒素常阳性（检测手段明显进步）,食管炎,白色念珠菌单纯疱疹病毒巨细胞病毒,胆囊炎,肠杆菌科68%肠球菌14%拟杆菌10%梭状芽胞杆菌属7%念珠菌罕见,尿道炎,淋球菌衣原体（50%）人支原体,急性肾盂肾炎,大肠杆菌最常见其次肠球菌复杂性尿路感染肠杆菌铜绿假单胞菌肠球菌金黄色葡萄球菌不要盲目使用抗生素，进行尿细菌培养,颅内感染,肺炎球菌脑膜炎球菌（革兰阴性双球菌）单核细胞增多性李斯特菌流感嗜血杆菌大肠杆菌类铜绿假单胞菌,血液感染,MRS
12、A表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯白假丝酵母菌,骨科术后感染,人工关节感染化脓性链球菌A、B、G族草绿色链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌,急性中耳炎,肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌A族链球菌,阴道炎,1、白色念珠菌80-90%光滑念珠菌、热带念珠菌可能增多主要瘙痒和黏稠奶酷样分泌物。2、滴虫病大量泡沫样分泌物,咽-扁桃体炎,咽-扁桃体炎：A、C、G族链球菌，梭菌属（研究中），传染性单核细胞增多症，原发性HIV感染，淋球菌，呼吸道病毒。扁桃体周围脓肿：坏死梭杆菌44%，A族链球菌33%，C或G族链球菌9%,三、合理应用抗菌药物,(一)合理应用抗
13、菌药物三要素(二)几种常用名词解释(三)常用抗菌药物分类(四)合理应用抗菌素原则,（一）合理应用抗菌药物三要素,1、对临床微生物了解（感染部位不同细菌不同）2、对抗菌药物了解（抗菌谱、组织分布、血半衰期等）3、对机体生理、病理、免疫状态了解,合理治疗是否会影响病死率,治疗肺炎杆菌产ESBL菌株血液感染(n=31),合适治疗(n=19)病死率5%不合适治疗(n=12)病死率42%P=0.02,（二）常用词解释,多重耐药细菌（Multi-drug resistant bacteria ,MDR）指细菌对常用抗菌药物主要大类中的3类或以上耐药。,广泛耐药,广泛耐药细菌（Extensively-dru
14、g resistant bacteria, XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,泛耐药细菌,泛耐药细菌（pandrug-resistant bacteria, PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,抗菌药物的药动学与药效学,剂量用法,血清浓度,感染部位浓度,生物效应,药动学,药效学,药动学基本参数,吸收参数：生物利用度（F）、吸收率、蛋白结合率、血药浓度分布参数：
15、表观分布容积（Vd）、组组分布、组织药物浓度清除参数：清除途径、清除半衰期（T1/2）,药效动力学参数,最小抑菌浓度（MIC）指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度（MBC）指能使活细菌减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。MIC和MBC参数的不足；反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间过程。,血药浓度与疗效及毒性关系,抗生素的后效应（PAE）,指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应。反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应。对G+菌，所有抗生素都有PAE对G-菌，干扰蛋白
16、和核酸合成的抗菌药物都有PEA。故-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长。,（三）常用抗菌药物分类,1、抗革兰阳性细菌药物2、抗革兰阴性细菌药物3、酶抑制剂4、抗厌氧菌药物5、抗非典型病原菌药物6、抗真菌药物7、抗结核药物8、抗病毒药物9、抗铜绿假单胞菌药物10、对耐药球菌有效的抗菌药物,1、针对G+细菌抗菌药物,（1）抗葡萄球菌青霉素类：青霉素G、甲氧西林、苯唑西林（2）一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄（3）糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（4）呋西地酸（5）恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）（6）其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱),2、针对G-细菌抗
17、菌药物,（1）头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮（2）头孢四代：头孢吡肟（3）头霉素类：头孢西丁、头孢美唑（4）合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等（5）抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林（6）碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南（7）单胺类：氨曲南（8）氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素,3、酶抑制剂,舒巴坦钠三唑巴坦克拉维酸,4、针对厌氧菌药物,1、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑2、美罗培南3、舒普深4、莫西沙星5、克林霉素,5、抗非典型病原体药物,大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）,6、抗真菌药物,常用抗真菌药物,7、抗结核药物,一线：（1）异烟肼 （2）利福平
18、 （3）乙胺丁醇 （4）吡嗪酰胺 （5）链霉素二线 （6）对氨水杨酸 （7）乙（丙）硫异烟肼 （8）卷曲霉素 （9）喹诺酮类三线 （10）斯沃,8、抗病毒药物,（1）化学合成类（2）基因工程药物,抗病毒药物（化学合成类）,抗疱疹病毒类：阿昔洛韦、更昔洛韦抗流感病毒类：金刚烷胺、金刚烷乙胺；神经氨酸酶类：扎那米韦、奥司他韦（达菲）抗乙肝病毒类抗艾滋病毒类抗乳头状病毒类广谱抗体病毒类：利巴韦林,抗病毒药物（基因工程药物）,干扰素：基因工程干扰素-2a ，-2b，主要用于治疗乙型、丙型肝炎。中药：我国常用中药制剂和方剂等治疗感冒、呼吸道感染。,常见多重耐药菌包括(世界范围),耐甲氧西林金葡菌（MRS
19、A）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶(ESBLs)细菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌,9、具有抗铜绿假单胞菌的抗菌药物,1、头孢类（头孢吡肟、头孢他定）2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4、氨基糖苷类（阿米卡星）5、加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多粘菌素,10、对耐药球菌有效的抗菌药物,糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺甘氨酰环素类：替加环素其他:夫西地酸、磷霉素、利福平,（四）合理应用抗菌药物原则,1、根据
20、感染部位、病原体针对性选药2、根据感染病原体不同疗程不同,1、根据感染部位、病原体针对性选药,（1）颅内要选择分子量小的药物，以通过血脑屏障（2）腹腔要考虑厌氧菌的可能性（3）骨骼感染要考虑骨内含量高的药物（4）复杂感染可能要联合用药（5）机体基础状态差很易产生耐药菌,抗生素透过血脑屏障的情况,不同部位感染头孢三代合适选择,感染 适宜,肠道 噻肟胆道 哌酮泌尿道 曲松铜绿假单胞菌 他啶,2、根据感染病原体不同疗程不同,（1）一般宜用至体温达正常、症状消退后72-96h（2）败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1-2W（3）感染性心内膜炎宜4-6W（4）伤寒在热退后7-10d（5）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d（6）布鲁菌病6W或6W以上（7）急性骨髓炎6W，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常（8）深部真菌感染一般6-12W或更长,阳光和新鲜空气是最好的抗菌药物扶正中药,复习题,1、PCT的临床应用意义？2、急性胆囊炎病原菌种类？应选择何种抗菌药物？3、多重耐药与泛耐药如何定义？4、MIC值定义？,
