1、Renal insufficiency,第十七章 肾功能不全,病理教研室：张 国 民,王，男，68岁，教师2000.1.16入院 患者自1997年起每日尿量约2500ml，夜间尿量多于白天，自感乏力，但无水肿，1998年5月以来常感头晕骨痛跛行，尿检查发现有蛋白尿，及颗粒管型。病情渐加重，近十天来，厌食，晨起有恶心呕吐，全身皮肤瘙痒，失眠，记忆力减退，对外界反应淡漠，渐至昏迷，鼻出血两次，每次约20ml，大便稀，一日数次至十余次，偶带粘液，或血.小便量渐减，近二天每日150m1左右。既往有高血压史13年，BP一般在180l00mmHg(23.9413.3kPa)，有“冠心病”及“心绞痛”史。
2、体检:昏迷，贫血，重病容，T37，R30分深大，P90次分，BP16090 mmHg。,牙龈红肿出血，口腔粘膜有一溃疡，两肺（），心尖搏动向左下移，心界向左下扩大，心尖区及主动脉瓣区可闻收缩期吹风样杂音，肾区无叩痛，下肢无明显水肿。 化验：RBC 21012/L，Hb60g/L，血小板128109/L，BUN92.2 mg%，血肌酐11.2mg%，血清尿酸12.3 mg%，CO2CP30vol%，5.9 mmol/L，Na+ 123 mmol/L ，Ca+1.75 mmol/L (7 mg%)，P2.26mmol/L(7.01 mg%), 血胆固醇350mg%，尿蛋白+，比重1.010 X光：
3、左室增大,讨论题：1诊断？其依据是什么？2其肾功能属哪一期？根据？3多尿-少尿，低渗尿的机制4内环境紊乱的机制？5骨痛跛行，贫血、出血、恶心呕吐， 腹泻的机制?6神经，皮肤症状的原因？,内容,正常肾功能急性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症,正常肾功能,排泄 调节,正常肾功能的实现,肾血流量,肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压（血浆胶渗压囊内压）,肾小管的功能,重吸收 浓缩与稀释分泌 H+ K + NH3,肾脏的内分泌功能,肾素（Renin-Angiotensin-Aldosterone system）前列腺素(PGE2 PG
4、A2等)促红细胞生成素 羟化作用1，25（OH)2VitD3灭活胃泌素、PTH.,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,肾功能衰竭,尿毒症,急性肾功能不全,急性肾功能衰竭(ARF),Acute renal failure,少尿 氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒,病 因：（一）肾前因素（循环衰竭） 肾血液灌注不足，致肾小球滤过率下降。常见于休克、急性心衰、创伤及大手术、严重烧伤等。,（二）肾性因素 （急性肾实质损伤） 常见于： 1、广泛性肾小球损伤：急性肾小球 肾炎等。 2、急性肾小管坏死： （1）肾缺血和再灌注损伤 ： （2）肾毒物引起：抗生素，黄胺类药物等 （3）体液因素异常：低钾血症等。,正常,
5、肾皮质的比较 （ 200）,HgCl2中毒,肾小管,肾小球,正常组肾小球正常，肾小管细胞核完整，细胞结构和组织结构均正常HgCl2中毒组肾小球正常，肾小管变性坏死，核溶解消失，可见细胞结构和组织结构的轮廓。,ATN占之ARF 75%,肾小管上皮细胞核溶解、核固缩，可见核碎片。（400）,（三）肾后因素（尿路阻塞） 见于：泌尿道结石和压迫等。 问：膀胱以上的完全梗阻为 双侧还是单侧？,Postrenal ARF :obstructive,类型： 少尿型(多见)。 非少尿型,ARF的发生机制：无论少尿还是多尿型急性肾功能不全，肾小球滤过率均降低，这是ARF的中心环节。,其机制归纳为： 1、肾缺血
6、2、肾小管阻塞 3、肾小管原尿反流,1、肾缺血 是ARI初期的主要发 病机制。 可造成： （1）肾灌注压下降 （2）肾血管收缩 （3）血液流变学变化,肾灌注压下降,肾解剖特点：生理特点：80-160mmHg 自身调节,50-70mmHg 自身调节丧失,40mmHg RBF和GFR为零,全身缺血，血液再分布，肾最早受累,肾血管收缩,实验依据：肾动脉注入133Xe,体外扫描检测RBF（）,肾血管收缩,血容量减少,肾灌注减少,交感神经兴奋,入球动脉收缩,肾皮质肾单位血量减少明显,肾小球滤过率下降,参与肾血管收缩的主要体液因子,儿茶酚胺浓度增加肾素-血管紧张素系统激活PGs产生减少激肽作用减弱内皮素合
7、成增加。,肾血液流变学异常,血黏度增加白细胞附壁，阻塞微血管微血管功能受损,2、肾小管阻塞 肾小管坏死脱落的细胞、小管内的蛋白质等形成管型阻塞肾小管。使管腔内压力升高，造成肾小球有效滤过压降低。,缺血,中毒,挤压，肌坏死,溶血,肾小管阻塞,急性肾小管坏死,肌红蛋白管型,血红蛋白管型,磺胺结晶,3、肾小管原尿反流 尿液经损坏的肾小管壁反流至肾间质，形成间质水肿。可压迫肾小管及其周围的毛细血管，使肾小管阻塞和肾缺血加重。,肾小管原尿反流,急性肾缺血,肾毒物,ATN,基膜断裂,尿液反流,间质水肿,压迫肾血管，肾小管,GFR下降,肾组织细胞的损伤及其机制： 1、受损细胞 因病因不同，其受损的范围、 程
8、度和特点可有不同。 （1）肾小管细胞 坏死、脱落、 基底膜破坏。 （2）内皮细胞 肿胀。 （3）系膜细胞 收缩。,2、细胞损伤的机制：（1）ATP生成减少和Na+、K + - ATP酶活性降低。（2）自由基产生增多、清除减少。（3）还原型谷胱甘肽（GSH） 减少。（4）磷脂酶活性增高。,急性肾功能衰竭时的功能代谢变化,急性肾功能不全的病程可分为少尿、多尿和恢复三期,少尿期 致病因子作用下，肾血管持续收缩，肾实质缺血 肾小球滤过率极度降低。 少尿400ml/d 无尿100ml/d 持续功能性可致器质性变化，肾小管坏死。,少尿期越长，肾功能恢复需要的时间越长。,少尿期的代谢紊乱 危害最大的是高钾血
9、症和 水中毒。,氮质血症（Azotemia）,BUN：10-20g,代谢性酸中毒,GFR,固定酸排出,肾小管排H、排NH4+,组织分解代谢旺盛,产生H,心血管系统中枢神经系统,代谢性酸中毒,水中毒（water intoxication）,机制,肾排水减少ADH分泌增多分解代谢旺盛内生水增多,影响,稀释性低钠血症细胞外液低渗水向细胞内转移细胞水肿脑细胞水肿颅高压神经精神症状、脑疝,高钾血症,钾排出减少组织分解代谢旺盛，钾释出增加酸中毒钾向细胞外转移低钠滤过钠减少远曲小管钾钠交换减少,高钾血症,心肌中毒,室性停博,ARI “死亡三角”：酸中毒、低钠血症、高钾血症。,尿量进行增多是肾功能逐渐恢复的信
10、号；当尿量增加到大于400ml/d,标志着病人已进入多尿期。,多尿期 A、肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常； B、坏死的肾小管经治疗后得以增生和修复， 但重吸收功能仍低下； C、少尿期蓄积的尿素，渗透性利尿； D、肾间质水肿消退，肾小管阻塞改善。恢复期 发病后一个月左右进入恢复期，尿量恢复正常， 肾功能满足生理需要，肾功能完全恢复则需更长时间。,肾小球滤过率下降,少尿,非少尿型ARF 尿量不减少的机制：因病因不同而异。 GFR下降程度较轻，肾小管功能尚存，但浓缩功能障碍。,非少尿型ARI尿量为什么不减少？,GFR下降但不严重肾小管功能部分受损，但尿缩功能障碍,防治ARF的病生基础,急性肾衰
11、是一个自限性病理过程，（去除病因），是有可能逆转的器官衰竭。,去除原发病因(判断功能性、器质性肾衰)对症处理，有透析指征者尽早透析以减少并发症,慢性肾功能不全,慢性肾功能不全（CRI）： 任何疾病使肾单位慢性进行性破坏，在较长的时间内出现泌尿功能及肾内分泌功能障碍。,一、病因（一）肾疾病 慢性肾小球肾炎 最常见。（二）肾血管疾病 高血压病肾小 动脉硬化等。（三）尿路慢性阻塞 尿路结石等。,肾储备功能降低阶段GFR30%以上，无氮质血症，无症状，储备能力降低,肾功能不全期GFR25%-30%，轻、中度氮质血症，内环境紊乱，多尿、夜尿、贫血,肾功能衰竭期GFR20-25%，较重氮质血症，内环境紊乱
12、加重，严重贫血及尿毒症中毒症状,尿毒症期GFR20%以下，严重氮质血症，明显内环境紊乱，严重中毒症状，继发性PTH亢进,发病机制,原发/继发性肾单位进行性丧失,CRI发生发展的关键,GFR,肾单位破坏,肾脏代偿,失代偿,可能机制： 1、健全肾单位日益减少。,慢性肾功能衰竭,肾单位破坏,健存肾单位逐渐减少,内环境紊乱,（代偿失代偿）,2、矫枉失衡： 是指机体在GFR降低的适应 过程中可发生新的失衡，而这种 失衡又会使机体进一步受到损害。,血P,溶骨,3、肾小球过度滤过学说Glomerular hyperfiltration hypothesis,？,CRF时的功能代谢变化（一）尿的变化 1、尿量
13、变化 （1）夜尿 夜间尿量与白天尿量 相近，甚至超过白天 尿量。,（2）多尿 尿量2000ml / 24h. 因在残存的肾单位中滤 过的原尿量增加，但肾 小管未能及时吸收。（3）少尿 尿量400ml / 24h.,2、尿渗透压的变化 低渗尿： 尿相对密度最高只能达到 1.020。肾浓缩功能减退而稀释功能正常。 等渗尿： 尿相对密度固定在1.0081.012，接近血浆晶体渗透压。肾浓缩功能和稀释功能均障碍。,3、尿液成分的改变 （1）蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增强；肾小管上皮细胞受损蛋白质重吸收减少。 （2）血尿和脓尿：尿中含有红细胞和变性的白细胞。因肾小球滤过膜通透增强。,（二）体液内环境的改
14、变 1、氮质血症：GFR下降。 2、酸中毒：肾排酸减少。,3、电解质紊乱：（1）钠代谢障碍： 低钠血症。 “失盐性肾” A、渗透性利尿 B、毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收。,（2）钾代谢障碍： 正常（醛固酮；泌钾） 高钾血症（摄入过多） 低钾血症（摄入减少或腹泻）,（3）钙和磷代谢障碍： 高血磷： A、肾排出减少。 B、PTH分泌亢进，溶骨活动 增强。,低血钙： A、因血磷升高； B、肠道钙吸收减少（1，25-二羟 维生素D3 减少） ； C、甲状旁腺分泌降钙素增强； D、毒物使小肠粘膜受损。,（三）其它病理生理变化 1、肾性高血压 发生机制有： （1）肾素-血管紧张素系统活动 增强。肾素依赖
15、性高血压。,（2）钠水潴留。钠依赖性高血压。（3）肾分泌的抗高血压物质减少。 如前列腺素等。,肾实质破坏,肾舒血管物质生成,2、肾性贫血 发生机制有：（1）促红素生成减少。（2）血中毒性物质作用。（3）红细胞破坏速度加快。（4）铁的再利用障碍。（5）出血。,3、出血倾向： 血小板性质变化（粘附性降低；三因子释放受抑制）。 4、肾性骨营养不良：（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状 旁腺功能亢进。 （2）维生素D代谢障碍。 （3）酸中毒。,Calcific Periarthritis,尿 毒 症,尿毒症Uremia,急慢性肾衰,GFR,代谢产物毒性物质潴留水电解质酸碱平衡紊乱内分泌失调,尿毒症,尿毒症的
16、发病机制： 主要是毒性物质（尿毒症毒素）的蓄积。此外，可能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。,尿毒症毒素： 可能有很多，如： 1、甲状旁腺激素。 2、胍类化合物。 3、尿素。 4、胺类。 5、中分子毒性物质。 6、其它。,毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,广泛细胞损伤,各系统器官功能障碍,全身中毒症状，体征,尿毒症的功能代谢变化： 1、泌尿功能障碍的表现。 2、肾内分泌功能失调的表现。 3、尿毒症毒素引起的自体中毒的表现，出现各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。 (重点掌握消化系统）,尿毒症的防治基础原发病防止加重肾负荷透析疗法腹膜透析、血液透析肾移植,谢谢！,教学大纲要
17、求 (1)掌握急性肾功能不全的概念、少尿型急性肾功能不全少尿的发生机制，少尿型急性肾功能不全少尿期的代谢紊乱、肾组织细胞损伤及其机制。 (2)掌握慢性肾功能不全的概念、失代偿期、泌尿功能障碍、体液内环境的变化，慢性肾功能不全时肾性高血压、肾性贫血、出血倾向、肾性骨营养不良的发生机制，尿毒症的概念及功能代谢变化和发病机制。 (3)熟悉急性肾功能不全的病因与类型、少尿型急性肾功能不全的发病经过、非少尿型急性肾功能不全，慢性肾功能不全的病因和代偿期。 (4)了解防治急性肾功能不全的病理生理基础。 慢性肾功能不全的病因。防治慢性肾功能不全和 尿毒症的病理生理基础。,一、名词解释：1尿毒症2急性肾功能衰
18、竭二、填空题：1肾前性急性肾功能衰竭是指由肾脏_而引起者。2双侧输尿管结石引起的急性肾衰在分类上属于_性急性肾衰。三、单选题：1尿毒症患者与皮肤瘙痒发生有关的因素是（ A ）A、钙在皮肤沉着 B、血胆红素增加 C、组胺释放 D、促红细胞生成素减少 E、肾脏前列腺素减少2引起慢性肾功能衰竭最常见的原因是（ A ） A、慢性肾小球肾炎 B、慢性肾盂肾炎 C、肾结核 D、肾小动脉硬化 E、尿路梗阻3下列各项中不引起急性肾小管坏死的因素是（ E ） A、休克 B、汞中毒 C、蕈毒 D、挤压综合症 E、免疫复合物4下列都是急性肾衰少尿期发生水中毒的原因，除外（ E ） A、尿量减少 B、内生水增多 C、输液过多 D、肾小球滤过率降低 E、代谢性酸中毒,四、多选题：1急性肾衰多尿期仍有可能发生（A）（B）（C）（D）（E） A、氮质血症 B、高钾血症 C、代谢性酸中毒 D、脱水 E、低钾血症2慢性肾功能衰竭发生肾性高血压的机理是（A）（B）（C） A肾素血管紧张素系统被激活 B钠水潴留 C肾减压物质生成减少 D酸中毒 E氮质血症五、问答题：1急性肾衰少尿期发生高钾血症的机理怎样？2引起急性肾小管坏死的常见原因有哪些？,体内水分少时，尿量少，同时尿的渗透压高，这就是肾的浓缩功能。 体内水分多时，尿量增多，同时尿的渗透压降低，这就是肾的稀释功能。,
