1、静脉输液双重安全泌尿外科,践行输液最佳实践: 保护病人和医护人员安全Marcia Wise, RN, VA-BC,产品,过程,政策,程序,目的,界定静脉输液治疗中涉及病人和医护人员的风险明确实践标准（SOP）和指南，以及其对现行的临床输液治疗的重要性阐述执行最佳实践以规避病人和医护人员风险的方法,静脉输液治疗是有风险的！,今天的静脉输液治疗,几乎90%的住院病人会被置入血管通路装置, 其中绝大部分 (98%)是 外周静脉导管1输液管理营养支持疼痛管理抗生素治疗急救护理家庭护理,1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187,输液治疗相关的风险,对病人
2、的风险导管相关的并发症用药错误对医务人员的风险针刺伤害血液暴露对医疗组织的风险形象法律风险,导管相关的并发症,穿刺相关的穿刺引起的血管损伤静脉炎刺破血管后壁血肿渗出/外渗,导管相关的并发症,留置期间的静脉炎血栓 渗出外渗感染穿刺部位的血流的,导管相关感染,CRBSI 导管相关性血流感染是一个诊断学术语，包括了所有的导管临床和实验室数据决定治疗方案同时从导管和血管取样进行（成对）血培养仅是发烧不足以支持拔管,血流感染/菌血症,血流感染/菌血症,血液暴露:职业暴露对医务人员的风险和后果,职业暴露定义为 “从业人员从事职务活动可能引起的通过皮肤、眼睛、粘膜或者非胃肠的与血液或其他传染物质的接触”1,
3、1 OSHA 1910.1030(b),对医务人员的风险,针刺伤害和血液暴露开始穿刺时抽血时撤针芯时连接和断开输液装置时弃置穿刺针具和医疗废物时,开放式留置针,暴露部位/暴露途径,经皮的直接针刺伤如，穿刺时“次生的”针刺伤害床单被褥等废物收集盒垃圾经皮肤粘膜的 (原发的/次生的)手眼脸口皮肤,血液暴露病原体,乙肝病毒 (HBV) 6-30%丙肝病毒 (HCV) 1.8% (范围： 0-10%)艾滋病毒 (HIV) 0.3%其他较不常见的病原体包括: 疟疾，梅毒，波状热，回归热，出血热，等等。,CDC 2004 / NIOSH 2000,对医疗组织的风险,减少法律风险，对于:医务工作者医疗机构节
4、约成本提高病人满意度和治疗结果营造安全的组织文化,静脉输液治疗的风险管理,制定指南与标准的组织,美国疾病预防控制中心 (CDC) 2011版血管内导管相关感染的预防指南美国静脉输液学会 (INS)2011版输液治疗护理实践标准美国职业安全与健康署(OSHA)血源性病原体标准29 CFR 1910.1030(d)其他组织/ 学会美国新生儿护士协会(NANN)美国放射学学会(ASRT/ACR),践行科学,“践行科学是将系统性的研究成果及循证实践提升为日常实践的科学方法。”Russ Olmstead, MPH, CIC, 2011 APIC PresidentPresidents Message:
5、Prevention Strategies, Spring 2011 Vol 4 No 1“循证实践是将最佳的证据（研究）结合病人利益及医疗工作者的判断，以求获得更安全、更高质量的结果。循证实践将知识及研究成果转化成临床可以使用的实践，因此它可以带来更安全、更高质量的医疗结果。”Jennifer S. Mensik, PhD, RN, NEA-BC, FACHEJIN, May/June 2011, Vol 34, No 3,静脉输液治疗流程,治疗方案的评估,病人情况的评估,穿刺部位的评估,穿刺工具的选择,执行穿刺者,输液工具的应用,穿刺部位的准备,护理、维护、管理,最佳实践,1,程序化操作2
6、,减少穿刺次数3,减少并发症4,减少病人费用5,提高病人满意度6,减少劳动强度7,减少针刺伤,流程的组成部分,外周和中心血管通路装置“Bundles” -“一揽子”解决方案定义 “Bundles”是一种旨在提升护理流程及治疗结果的结构性方法；通常由3到5个小的、简单的循证实践组成，并被证明如果这些实践被完全并且可靠地执行后，就可以提高治疗结果。http:/www.ihi.org/explore/bundles/Pages/default.aspx穿刺 vs. 维护 CDC 2011强调： “导管置入后的导管维护应成为输液质量控制和改进的关注重点。”,谁为输液安全负责?,静疗小组的定义 (美国静
7、脉输液学会)在综合医院里集中组建的一支护理队伍，她们为静脉输液结果负责并视之为共同使命。,谁为输液安全负责?,静疗小组的职责包括护理的直接提供者，教育工作者，顾问，教练，导师，倡议者，协调者和管理者直接的临床操作由静疗小组和全责护士人员分别承担更多的困难的病人围绕最佳实践的教育监控结果,衡量结果,穿刺数据建立通路的原因静脉通路工具的类型（型号，长度）部位留置时间 拔管原因任何并发症的后果,重点关注的领域,预防感染 外周导管 vs 中心导管导管穿刺/皮肤消毒输液器/无针接头导管固定/贴敷贴从血管通路装置(VAD)内采血冲封管拔管,感染预防普通 vs. 无菌手套,手套 = 标准预防措施外周静脉导管
8、通常可以使用普通手套，除非触摸消毒后的穿刺部位（INS及CDC指南）中心静脉导管置入时要求无菌手套日常维护时要求无菌手套（INS及CDC指南）,感染预防 血液暴露,病房表面的污染可以导致交叉感染或医护人员职业暴露. (Boyce, JHI 2007),普通型IV植入,新技术应用及规范操作可以减低风险,表面污染,感染预防皮肤准备,对于肉眼可见的污染皮肤，预先用肥皂/水清洗推荐使用洗必泰/酒精混合溶液不推荐用于不足两月的婴儿可以使用碘酊、碘伏 (聚维酮碘)、 70% 酒精,感染预防皮肤准备 消毒方法,擦拭方法来回地或环形地擦拭遵照生产厂商的使用说明待干以最大程度杀灭细菌洗必泰(CHG) 30 秒碘
9、伏 2 分钟不要尝试将消毒剂吸干或擦干,感染预防输液装置,持续输液装置，包括次要输液装置 非脂肪乳，非血液制品更换周期不应少于96小时，但是至少每7天换一次基本的间歇输液装置-尚未明确,感染预防无针接头,推荐使用无针系统保护医护人员无针接头被证实是微生物污染的部位用适当的消毒剂（洗必泰，碘伏，或70%酒精）擦拭端口，并且端口只能与无菌器械连接,感染预防无针接头,更换频率-尚未明确如果由于任何原因移除血培养如果无法清晰可视当使用无针接头时，分隔膜优于机械阀接头，因为机械阀接头有增加感染的风险,工具的选择,安全装置自动 vs. 手动导管材质BD 万珑聚氨酯聚四氟乙烯（特氟龙）针斜面CVCs 抗感染
10、技术,穿刺部位的选择,外周静脉短导管推荐上肢的背侧和内侧由于潜在的神经损伤风险，避开腕部4-5英寸（10-12.5厘米）的侧表面避开弯曲的部位颈外静脉,穿刺部位的选择,中心静脉导管 锁骨下静脉 vs. 颈静脉和股静脉权衡风险和利益感染性并发症 vs. 机械性并发症的风险CVC置管有使用超声的趋势,导管固定,保持血管通路装置的完整性，减少移动，防止移位或者脱出被证实是降低以下风险的干预方法静脉炎渗出/外渗可能减少感染的风险,导管敷料,透明的半透膜敷料穿刺点应该清晰可见,从血管通路装置抽血,权衡风险和利益：堵管、导管相关性血流感染、可能导致化验结果不准确减少焦虑、避免不适、提高病人满意度从外周短导
11、管抽血用于常规的化验看来是可靠的，包括凝血检测,从血管通路装置抽血,注射器抽取丢弃样本采集冲封管转移到采血管针刺伤的风险样本质量,真空采血管的方法丢弃采血管样本采集冲封管,冲封管,外周静脉导管 用常规的生理盐水来冲封管中心静脉导管 肝素盐水中心静脉导管：10 单位/毫升 (除非厂家另有指示带瓣导管)输液港：100 单位/毫升血液透析和血细胞分离：1000 单位/毫升输液前通过抽回血来评估导管功能,冲封管-产品,建议预充式/单剂量小瓶装冲封管液其他可选择封管液乙醇/柠檬酸钠/乙二胺四乙酸EDTA尚未面世抗菌封管液 用于治疗非拔管的导管相关性血流感染，但是并不适用于常规的预防性使用,导管的拔除 外
12、周静脉导管,2011 INS指南的新建议：只在有临床指征或不再输注PPN时才拔管/更换穿刺部位假如是在紧急情况下置入的，必须在48小时内拔除拔管/更换穿刺部位通常是在置管后72-96小时,导管的拔除- 中心静脉导管,如果不再需要，则及时拔除疑似有导管相关的并发症并且干预措施无效导管尖端异位并且无法调整,总结,输液治疗是极其复杂又带有风险的对多项护理专业能力有很高的要求指南和标准操作规范（SOP）是达到最佳临床实践的重要资源安全输液实践包含保护病人安全及医护人员安全必须通过不断监测治疗结果来衡量干预措施的有效性,有任何疑问吗?,References,Infusion Nurses Society
13、, Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 34(1S):S1-S110Center for Disease Control & Prevention (CDC) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2011Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. National Patient Safety Goal 07.04.01OSHA Bloodborne Pathogen Standard 29 CFR 1910.1030(d)http:/www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=2570,
