1、病理生理学病案分析试题一、病例思考（水电）患者女性，16 岁，因心慌、气短 1 年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少 2 周入院。入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能级，肺部感染。实验室检查：血 K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后给予强心、利尿（氢氯噻嗪 25mg/次，3 次/日） 、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗 7 天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。治疗 18 天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象；血K+2.9m
2、mol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。5 天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。讨论题：1、 引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？2、 哪些症状与低血钾有关？说明其理由。为什麽需补钾 5 天后病情才好转？3、 患者是否合并酸碱平衡紊乱？是何原因引起？为何种类型？二、病例思考（酸碱）限于篇幅，不再另加病例。病例一、二、和三分别见 A 型选择题 30、31 和 32。请分
3、别分析这些患者体内的酸碱平衡状况。病例一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO 2 8.9kPa(67mmHg),HCO-340mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-90mmol/L.病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO 25.9kPa(44mmHg), HCO3-26mmol/L, Na+142mmol/L, Cl-96mmol/L。 病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定，结果如下：pH7.34,PaCO 2 8.8kPa(66mmHg)
4、,HCO3-36mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-75mmol/L.三、病例思考（缺氧）患者女性，45 岁，菜农。因于当日清晨 4 时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2 小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体健康。体检：体温 37.5，呼吸 20 次/min，脉搏 110 次/min，血压 13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查：PaO 2 12.6kPa,血氧容量 10.8ml%,动脉血氧饱和度95%，HbCO30%。入院后立即吸 O2， 不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。请问：1、致患者神志不
5、清的原因是什么？简述发生机制。2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？四、病例思考（发热）病例一：李，男，19 岁，因“转移性右下腹痛 1 天”入院，有右下腹压痛，结肠充气实验阳性，体温 39.6,外周血中白细胞：1.810 10/L，中性粒细胞比例：81%。患者无咳嗽，咳痰，无胃、肠溃疡病史，无黄疸，无血尿、尿痛。诊断为：阑尾炎。行阑尾切除物术。术后病理检查：阑尾充血水肿，表面有少量渗出物，镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。这是患者入院后的体温曲线（首次记录时间为入院当日 14：00 时，每隔 12 小时选取体温数值作图，见图 6-1）：请回答以下问题：1、患者的体温在手术切除阑尾后下降（图中体温
6、记录点 15） ，为什么？2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则病例二：王，女，50 岁，因“月经过多 3 年， ”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多发性子宫肌瘤” ，入院行“子宫次全切除手术” 。图 6-2 是患者住院后，手术前后的体温曲线（首次记录时间为入院当日 8：00 时，每隔 12 小时选取体温数值作图） 。1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么？2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则。五、病例思考（应激）病例：患者，男，63 岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作 1 年多，以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃疡病史。体检：一般情况尚好，血压 140/80m
7、mHg，心律 68 次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。血常规 Hb 为 13.4g/dl。B 型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔内可见结石阴影，胆总管增粗。入院第 3 天作胆囊切除、胆总管探查 T 形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。术后第 7 天上午 9 时突觉心慌、眼花，检查发现四肢厥冷，血压 70/50mmHg,心率 120 次 /min，律齐，T 形引流管无血，初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至 8.7g/dl。经输血 1800ml，胃内碱性药物间断灌注，术后第 10 天出血停止。最后痊愈出院。（1）本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么？可能的发病
8、机制如何？（2）此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体内发生了什么样的病理变化，发病机制如何？（3）治疗中为何要应用碱性药物？六、病例思考（休克）病人男性，69 岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部 1 小时就诊。入院时神志恍惚，X线片示骨盆线形骨折，腹腔穿刺有血液，血压 8/5.3kPa(60/40mmHg),脉博 140 次/min。立即快速输血 600ml，给止痛剂，并行剖腹探查。术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约2500ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血 1500ml。术后输 5%碳酸氢钠700ml。由于病人入院以来始终未见排尿，于是静脉注射呋塞米 40ml
9、，共 3 次。4 小时后，血压回升到 12/8kPa（90/60mmHg） ，尿量增多。次日病人稳定，血压逐步恢复正常。1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。2、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米？七、病例思考(DIC)患者男性，25 岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前 10 天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油，腹胀。5 天后上述症状加重，全身发黄而来院求治。体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。实验检查：血红蛋白100g/L，白细胞 3.9109/L,血小板 120109/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第 10 天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少
10、量红细胞，尿量减少，血小板50109/L。第 11 天，血小板 39109/L，凝血酶原时间 30 秒（正常对照 15 秒） ，纤维蛋白原定量 2.4g/L,经输血及激素治疗，并用肝素抗凝。第 13 天，血小板 32109/L，凝血酶原时间 31 秒，纤维蛋白原 1g/L，继续在肝素化基础上输血。患者当日便血 600ml 以上，尿量不足 400ml。第 14 天，血小板 30109/L，凝血酶原时间 29 秒，纤维蛋白原 1g/L，继续用肝素，输血，并加 6-氨基已酸，第 15 天，仍大量便血、呕血，血小板 28109/L，凝血酶原时间 28 秒，纤维蛋白原 0.8g/L,3P 试验阳性（+
11、+） ，尿量不足 100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。试分析：1、患者显然发生了 DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么？2、患者的血小板计数为什么进行性减少？凝血酶原时间为什么延长？纤维蛋白原定量为什么减少？3P 试验为什么阳性？3、患者发生出血的原因和机制是什么？4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么？八、病例思考（缺血-再灌注损伤）病例：患者男，54 岁，因胸闷、大汗 1 小时入急诊病房。患者于当日上午 7 时 30 分突然心慌、胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午 9 时来诊。体检：血压 0，意识淡漠，双肺无异常，心率 37 次/min，律齐。既往有高血压病史 10 年，否认冠心病史
12、。心电图示度房室传导阻滞，、aVF 导联 ST 段抬高 10.0mV，V 3RV5R 导联 ST 段抬高 3.54.5mV，V 1V6导联 ST 段下移 6.0mV。诊断：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。给予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治疗。上午 10 时用尿激酶静脉溶栓。10 时 40 分出现阵性心室纤颤（室颤） ，立即以 300J 除颤成功，至 11 时 20 分反复发生室性心动过速（室速） 、室颤及阿-斯综合征，其中持续时间最长达 3 分钟，共除颤 7 次（300J5 次，360J2 次） ，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11 时 30
13、分症状消失，、aVF 导联 ST 段回降至 0.5mV，V 3RV5R 导联 ST 段回降至基线，肌酸激酶同工酶 CK-MB 于发病后 6 小时达最高峰（0.15） 。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段 85%狭窄，中段 78%狭窄。远端血管心肌梗死溶栓试验（TIMI）23 级，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）发育纤细，右冠优势型。病人住院治疗 22 天康复出院。（1）本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常？为什么？（2）如果该患者符合再灌注性心律失常诊断，其发病机制可能有哪些？九、病例思考（心功能不全）患者男，28 岁，因活动后心悸、气促 10 余年，下肢浮肿反复发作
14、2 年，咳嗽 1 个月而入院。患者自幼起常感全身大关节酸痛。中学阶段，每逢剧烈活动时即感心慌、气喘，休息可缓解，且逐年加重。曾去医院治疗，诊断为“风心病” 。近 2 年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，夜里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近 1 个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。体检：体温 37.8,呼吸 26 次/分，脉搏 100 次/分，血压 14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及级粗糙吹风样收缩期杂音和舒
15、张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下 3cm，质稍硬。实验室检查：血沉 60mm/h,Hb100g/L,RBC3.81012/L,WBC 8109/L,中性粒细胞 0.08，抗“O”625u，血 Na+123mmol/L,血 K+3.8mmol/L,其余化验正常。心电图：窦性心动速，P 波增宽，右室肥大。胸片示：心腰丰满，心脏呈梨型；两肺纹理增多。入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等措施，开门见山情逐渐得到控制。讨论题：1、 试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？2、 患者早期症状通过休息和一般治
16、疗即可缓解，这是为什麽？3、 本例患者出现了哪些水电解质代谢方面的异常，发生机理如何？4、 患者呼吸困难的表现形式属哪一种，发生机理如何？十、病例思考（呼吸功能不全）患者，女性，40 岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热，现突然感到呼吸困难。体格检查：病人血压为 18/12kPa,心率 110 次/分，肺底部可听到一些罗音与散在的喘鸣音。血气分析：PaO 27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量计检查：每分通气量（V）为 9.1L/min，肺泡通气量为（V A）为 4
17、.1L/min,为 V 的 46%（正常应为60%-70%） ，生理死腔为 5L/min，为 V 的 54%（正常为 30%-40%） 。PaO 2在呼吸室内空气时为13.3kPa, PA-aO2为 6.3kPa，怀疑有肺内血栓形成，于是作了进一步检查：心排血量3.8L/min(正常为 4.8L/min),肺动脉压 8.7/6kPa(正常为 1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。请思考：1. 如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(P A-aO2)增大?2. 为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症？十一、病例思考（肝功能不全）男性患者，55 岁，3 个月来自觉得全身乏力
18、，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞 31012/L（300 万/mm 3）,血红蛋白 100g/L(10g/dl)，血小板61109/L（6.1 万/mm 3）,血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素 51umol/L(3mg/dl)，血钾 3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白 25g/L(2.5g/dl),球蛋白 40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经
19、应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血 100ml，抢救无效死亡。试分析：1、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。3、分析本例的凝血功能。4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。十二、病例思考（肾功能不全）患者男性，30 岁。3 年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，在某院治疗两月余，基本恢复正常。约 1 年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，任在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，仍在该院
20、治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常复降压药，偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近 1 月来，全身水肿加重，伴气急入院。入院体查：全身可水肿，慢性病容，体温 37.8，脉搏 92 次/min，呼吸 24 次/min，血压 20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下 1cm。实验室检查：24小时尿量 450ml,比重 1.010-1.012,蛋白（+） 。血液检查：红细胞2.541012/L(2.54106/mm3),血红蛋白 74g/L,血小板 100109/L(10 万/mm 3)；血浆蛋白50g/L,其中白蛋白 28g/l,球蛋白 22g/L;血
21、 K+3.5mmol/L, Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐 1100mmol/L(12.4mg/dl),CO 2-CP11.22mmol/L(25vol%)。患者在住院 5 个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未见好转。在最后几天内，血 NPN150mmol/L(210mg/dl),血压 22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出现左侧胸痛，可听到心包磨擦音。经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差，终于在住院后的第 164 天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。试分析：（1） 病史中 3 年和 1 年前的
22、两次发病与本次患病有无关系？从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。（2） 就肾功能而言，本次入院时，应作何诊断？有何根据？住院后病情又如何发展？（3） 整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化？这些变化是如何引起的？病理生理学病案分析题答案一、病例思考（水电）答：1、出现低血钾、低血钠的原因为：（1）由于长期利尿药的应用，抑制了髓袢升支对 Na+、 Cl-的重吸收，进入远曲小管、集合管的 NaCl 增多，Na +-K+交换增加，尿的流量、流速增加促使 K+、Cl -的排出；（ 2）同时脱水致血容量减少、醛固酮分泌增加促使 K+的排出；（3）患者恶心、呕吐可从胃液中丢失 K+；（4）
23、患者食欲不好、低盐饮食，钾和钠的摄入减少。2、 （1）精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀等症状，提示与低血钾有关；（2）理由是低血钾引起神经肌肉的兴奋性降低，其机制是由于细胞外 K+减少，使 Em 负值增大，EmEt 间距加大，即出现超极化阻滞状态，使神经肌肉的兴奋性降低。中枢神经系统兴奋性降低还与缺钾影响糖代谢，使 ATP 生成减少以及 Na+-K+-ATP 酶活性下降有关。 （3）由于患者低血钾，需要静脉补钾，在患病情况下补入的钾进入细胞内并达到分布平衡所需时间较正常时要延长，因此宜补钾数日，一般要 35 日，有时甚至数周间断补充，才使缺钾逐步得到恢复。3、患者可能合并酸碱平衡紊乱，原
24、因是患者有呕吐（可丢失 H+、K +） ，血清电解质检查：K +为 2.9mmol/L(正常为 3.55.5mmol/L),可能因丢失 H+和低血钾引起代谢性碱中毒。同时通过补钾及葡萄糖盐水后病情好转也可说明。此外，患者如持续性少尿、累及肾功能，也有可能合并代谢性酸中毒。二、病例思考（酸碱）病例一、 （1）仅根据 pH 值为 7.40 尚不能确定患者体内酸碱平衡的状况。（2）根据病史判断患者体内有可能存在原发性的呼吸性酸中毒，血气分析结果证实确定有 PaCO2 升高，且PaCO 2=67-40=27(mmHg),提示体内有二氧化碳的潴留。（3）根据代偿调节规律，呼吸性因素的原发改变可导致代谢性
25、因素的继发改变，且代偿调节的方向应一致，即 PaCO2 原发性升高，动脉血HCO 3-理应继发性升高，而且若为单纯性酸碱平衡紊乱，继发性升高值应在可预计的范围内。根据代偿预计值公式：HCO 3-=0.4PaCO 23=0.4273(mmol/L),由此预计患者动脉血HCO 3-的范围应为24+（0.427）3(mmol/L)即在 31.837.8（mmol/L）间。但患者HCO 3-的实测值为40mmol/L，超过预计范围的上限。表明体液中 HCO3-提示患者体内除了存在呼吸性酸中毒外，还合并有代谢性碱中毒。PaCO 2的原发性升高使动脉血HCO 3-继发性升高，代谢性碱中毒又促使HCO 3-
26、进一步升高，因这后一种升高与 PaCO2的升高分别使血液 pH 向相反方向改变，故患者血液 pH 值可显示正常。病例二：本病例血气分析的三项指标均属正常，有可能造成对病理过程的漏诊，但电解质测定有血Cl -的下降应引起重视，通过对 AG 的计算即可发现问题：AG=142-（96+26）=20（mmol/L）,显然已升高且大于 16mmol/L，表明存在 AG 增高型代谢性酸中毒，由病史提示此即为原发性因素，然而呼吸性因素也未见代偿，再根据AG=HCO 3-的规律，患者动脉血 AG 增高的毫摩尔数应与动脉血HCO 3-相应地下降的毫摩尔数相当，但实测值却未见下降，提示患者体内还合并有代谢性碱中毒
27、，根据其临床表现及血气指标的特点可确定这一 AG增高型代酸合并代碱的诊断。病例三：本病例分析步骤开始部分与病例一相同，预计患者动脉血HCO 3-的范围应为24+（0.426）3(mmol/L)即在 31.437.4(mmol/L)间。患者HCO 3-的实测值为 36mmol/L,似乎在预计范围之内，但根据血清电解质测定结果计算：AG=140-（75+36）=29（mmol/L）即大于 16mmol/L 的界限，表明患者同时伴有 AG 增高型代谢性中毒，根据AG=HCO 3-的规律再作分析。思路一：已有呼吸性酸中毒的患者在发生 AG 增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒，血浆的HCO 3-应等
28、于AG+HCO 3-的实测值（此实测已包含了患者因呼酸而继发性代偿增加的 HCO3-的量） ，即为：（29-12）+36=53（mmol/L）此 53mmol/L 的浓度远高于单纯呼酸时代偿的最大预计值（37.4mmol/L） ，提示患者血浆 HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。思路二：已有呼吸性酸中毒的患者在发生 AG 增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒，预计其血浆HCO 3-代偿性增加的最大预计值为 37.4mmol/L，因发生 AG 增高型代谢性酸中毒使血浆 HCO3-又发生缓冲丢失，所丢失的 HCO3-的量即等于AG，若患者不伴代谢性碱中毒，理论上：实测值最大代偿预计值AG，本病例理论上的实测值应小于37.4-(29-12)=20.4(mmol/L),但患者的实测值却为 36mmol/L,高于理论上的最大预测值，提示患者血浆HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。两条思路结果一致。结果表明患者体内合并存在呼酸、AG 增高型代酸和代碱这三重性的混合性酸碱平衡紊乱。三、病例思考（缺氧）答：1、导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的 CO 蓄积，为火炉
