1、 第一章 辨证论治例题分析 试题 李某，女， 27 岁，教师，已婚， 2011 年 8 月 14 日就诊。 患 者产后 3 个月，昨日因外出散步，突然天降大雨而受风，回家后即感恶寒发热，全身不适，自服感冒冲剂未效，至夜恶寒甚，发热较轻，测体温 37.3 ，服退热药，效不佳，遂来就诊。现仍恶寒重，轻微咳嗽，咯痰，无汗，倦怠无力，气短懒言，头痛鼻塞。查体： T： 37.3 ， P： 80次分， R： 17 次分， BP： 110 80mmHg。形体偏胖，咽部轻度充血，舌淡苔白，脉浮而无力。血常规： WBC： 5.310 9/L， N： 73%， L： 24%。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答题
2、卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选 方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与流行性感冒相鉴别。 时间： 60 分钟。 中西医结合医师答题卡 患者姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚况： 主诉： （ 1 分） 现病史： （ 2 分） 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史、月经史（女性）： （ 1 分） （记录病例中提供的有关病史） （一）体格检查 （ 1 分） T： ， P：次 /分， R：次 /分， BP： mmHg。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结： 头部及其器官： 颈项： 胸部（胸廓、肺部、心脏、血 管）： 腹部（肝、脾）： 二阴、脊柱四肢： 神经系统：
3、（二）辅助检查 （ 1 分） 中医辨病辨证依据（含病因病机分析） （ 5 分） 西医诊断依据 （ 6 分） 西医鉴别诊断 （ 4 分） 入院诊断： 中医疾病诊断（ 2 分）、中医证候诊断（ 2 分） 西医诊断（ 3 分） 中医治法（ 2 分） 方剂名称 （ 2 分） 药物组成、剂量及煎服法 （ 3 分） 西医治疗原则与方法（药物、手术等） （ 5 分） 试题 1 李某，女， 27 岁，教师，已婚， 2011 年 8 月 14 日就诊。 患者产后 3 个月，昨日 因外出散步，突然天降大雨而受风，回家后即感恶寒发热，全身不适，自服感冒冲剂未效，至夜恶寒甚，发热较轻，测体温 37.3 ，服退热药，效
4、不佳，遂来就诊。现仍恶寒重，轻微咳嗽，咯痰，无汗，倦怠无力，气短懒言，头痛鼻塞。查体： T： 37.3 ， P： 80次分， R： 17 次分， BP： 110 80mmHg。形体偏胖，咽部轻度充血，舌淡苔白，脉浮而无力。血常规： WBC： 5.310 9/L， N： 73%， L： 24%。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原 则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与流行性感冒相鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：李某 性别：女 年龄： 27 岁 职业：教师 婚况：已婚 主诉： 恶寒发热 1 日，伴咳嗽
5、，咯痰。 现病史： 患者产后 3 个月，昨日因外出散步，突然天降大雨而受风，回家后即感恶寒发热，全身不适，自服感冒冲剂未效，至夜恶寒甚，发热较轻，测体温 37.3 ，服退热药，效不佳，遂来就诊。现仍恶寒重，轻微咳嗽，咯痰，无汗，倦怠无力，气短懒言，头痛鼻塞。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：（记录病例中 提供的有关病史） 既往史：既往健康，否认心脑血管疾病及其他疾病史。 个人史：生于本地，未到过疫区及传染病区。无吸烟及嗜酒史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：适龄结婚，适龄生育。 家族史：父母健康，否认家族遗传病史。 月经史：既往月经正常， 5 7/28 30 天，末次月经为 1
6、0 天前。 体格检查： （记录病例中提供的有关内容。未明确提供的，按 “ 无异常 ” 记录） 体温（ T）： 37.3 脉搏（ P）： 80 次分 呼吸（ R）： 17 次分 血压（ BP）： 110 80mmHg 整体状 况：形体偏胖，一般状态尚可。舌淡，苔白，脉浮而无力。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：全身皮肤、粘膜及浅表淋巴结未见异常。 头部及其器官：无异常 颈项：咽部轻度充血，其他无异常。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。 腹部（肝、脾）：无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 实验室检查： 血常规： WBC： 5.310 9/L， N： 73%， L： 24%。
7、 辨病辨证依据： 患者以恶寒发热伴咳嗽，咯痰为主症，诊断为感冒。产后气血不足，外感风寒，气虚则卫外不固，邪不易 解，故恶寒重；寒邪束表而无汗；正虚无力与外邪抗争，则发热较轻。倦怠无力，舌苔淡白，脉浮无力为气虚外感之征象。 西医诊断依据： 1.青年女性，急性病程。恶寒发热 1 日，伴咳嗽，咯痰。 2.查体： T： 37.3 ，咽部轻度充血。 3.血常规： WBC： 5.310 9/L， N： 73%， L： 24%。 请与流行性感冒相鉴别： （ 1）流感的潜伏期很短，一般 1 3 天，常有明显的流行性。 （ 2）起病急骤，以全身中毒症状为主， （ 3）少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消
8、化道症状，病毒分离和血 清学诊断可供鉴别。 入院诊断： 中医疾病诊断：感冒 中医证候诊断：气虚感冒证 西医诊断：急性上呼吸道感染 中医治法： 益气解表。 所选方药： 参苏饮加减。 药物组成、剂量与煎服法： 党参 12g 苏叶 12g 茯苓 15g 葛根 12g 前胡 9g 半夏 9g 桔梗 9g 甘草 6g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.抗病毒治疗：病毒唑等； 2.对症治疗：复方阿司匹林片；扑尔敏；克咳敏。 3.抗感染治疗：头孢氨苄。 试题 2 刘某，男， 65 岁，退休，已婚。于 2011 年入院就诊。 患者有咳嗽反复发作 20 年病史，每年持续
9、咳嗽发作 3 5 个月已有 5 年余。平素嗜好吸烟 40 年，每日 1 包。近 3 个月咳嗽复发，曾在外院进行过静滴抗菌素治疗，咳嗽减轻。现以干咳为主，咳声短促，痰少而粘，色白，偶见痰中带血，声音嘶哑，口干咽燥，腰酸耳鸣，手足心热，午后潮热，盗汗。查体： T： 37.5 ， P： 70 次分， R： 18 次分， BP： 125 80mmHg。神志清，精神可，形体偏瘦，口唇无紫绀，两肺可闻及湿啰音，舌红而苔薄黄，脉细数。血常规检查：白细胞计数 6.510 9/L，中性粒细胞 75%。胸部平片示两肺纹理增粗、紊乱。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断
10、、治法、选方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与支气管扩张相鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：刘某 性别：男 年龄： 65 岁 职业：退休 婚况：已婚 主诉： 咳嗽反复发作 20 年，复发 3 个月。 现病史： 患者有咳嗽反复发作 20 年病史，每年持续咳嗽发作 3 5 个月已有 5 年余。近 3 个月咳嗽复发，曾在外院进行 过静滴抗菌素治疗，咳嗽减轻。现以干咳为主，咳声短促，痰少而粘，色白，偶见痰中带血，声音嘶哑，口干咽燥，腰酸耳鸣，手足心热，午后潮热，盗汗。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史： （记录病例中提供的有关病史） 既往咳嗽病史 20 余
11、年，每年连续咳嗽 3 5 个月，已有 5 年余。吸烟史 40 年，每日 20 支（ 1 包）。 体格检查： （记录病例中提供的有关内容。未明确提供的，按 “ 无异常 ” 记录） 体温（ T）： 37.5 脉搏（ P）： 70 次分 呼吸（ R）： 18 次分 血压（ BP）： 125 80mmHg 整体状况 ：神志清，精神可，形体偏瘦。舌红而苔薄黄，脉细数。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：全身皮肤、粘膜及浅表淋巴结未见异常。 头部及其器官：口唇无紫绀，余无异常。 颈项：无异常。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：两肺可闻及湿啰音，余无异常。 腹部（肝、脾）：无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经
12、系统：无异常。 实验室检查： 血常规：白细胞计数 6.510 9/L，中性粒细胞 75%。胸部平片示两肺纹理增粗、紊乱。 辨病辨证依据： 患者以咳嗽反复发作为主症，诊断为 咳嗽。 患者年老久病，且 嗜好吸烟，久之灼伤肺阴，肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，则咳嗽反复，干咳不已，咳声短促；虚火灼津为痰，故痰少而粘，色白；肺损络伤，痰中夹血；阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则咳声嘶哑，口干咽燥；阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，夜寐盗汗；阴精不能充养而腰酸耳鸣；舌质红，苔薄黄，脉细数均为阴虚内热之征。辨证为 肺肾阴虚证。 西医诊断依据： 1.老年男性，慢性病程。既往吸烟史 40 年，每日 20 支（ 1 包
13、）。咳嗽反复发作 20 年，复发 3 个月。 2.双肺可闻及湿啰音，咳嗽后消失。 3.实验室检查：血常规：白细胞计数 6.5109/L ，中性粒细胞 75%。胸部平片示：双肺纹理增粗、紊乱。 请与支气管扩张相鉴别： 支气管扩张是以慢性咳嗽、咳痰为主症，常表现为大量脓性痰或反复咳血，胸部 X 线检查见支气管管壁增厚，呈串珠样改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊。 入院诊断： 中医疾病诊断：咳嗽 中医证候诊断：肺肾阴虚证 西医诊断：慢性支气管炎 中医治法： 滋阴补肾，润肺止咳。 所选方药： 沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。 药物组成、剂量与煎服法： 沙参 15g 麦冬 15g 扁豆 12g
14、 桑叶 12g 花粉 15g 百合 15g 杏仁 9g 贝母 12g 熟地 160g 山药 80g 山萸肉 80g 茯苓 60g 牡丹皮 60g 泽泻 60g 甘草 6g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.控制感染：常阿莫西林 0.5g，口服，每日 3 4 次。 2.祛痰、镇咳：盐酸氨溴索（沐舒坦） 30mg，口服，每日 2 次；生理盐水，加入 -糜蛋白酶雾化吸入，以稀释气道分泌物。 试题 3 刘某，女， 23 岁，未婚，职员。 2011 年 7 月 21 日就诊。 患者 6 岁时在进食 鱼虾后突然发生呼吸困难，喉中哮鸣有声，不能平卧，经治疗缓解。后常
15、因饮食不当或受凉而发作，不能自行缓解。 3 天前因劳累、受凉而出现呼吸困难、喉中哮鸣有声，痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，时有咳嗽，痰稀薄色白，咯吐不利，面色晦滞带青，口渴喜热饮，头痛，查体： T： 36.5 ， P： 90 次分， R： 22 次分， BP： 120 80mmHg。营养均等，发育正常，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，尤以呼气时明显。心脏未见异常。胸腹反常运动。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。血常规： WBC 1110 9/L，中性粒细胞 80%，嗜酸性细胞 7%。胸片平片 见双肺透亮度增加，肺纹理增多。动脉血气分析： PaO2 80mmHg， PaCO2 30mmHg， pH 7.41。 要求：
16、 1.根据以上病史摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与心源性哮喘相鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：刘某 性别：女 年龄： 23 岁 职业：职员 婚况：未婚 主诉： 喉中哮鸣间作 17 年，复发 3 天。 现病史： 患者 6 岁时在进食鱼虾后突然发生呼吸困难，喉中哮鸣有声，不能平卧， 经治疗缓解。后常因饮食不当或受凉而发作，不能自行缓解。3 天前因劳累、受凉而出现呼吸困难、喉中哮鸣有声，痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，时有咳嗽，痰稀薄色白，咯吐不利，面色晦滞带青，口渴喜热饮，头痛。 既往史、个人
17、史、过敏史、婚育史、家族史： （记录病例中提供的有关病史） 既往鱼虾过敏史 17 年，无其他药物及食物过敏史，无家族遗传病史。 体格检查： （记录病例中提供的有关内容。未明确提供的，按 “ 无异常 ” 记录） 体温（ T）： 36.5 脉搏（ P）： 90 次分 呼吸（ R）： 22 次分 血压（ BP）： 120 80mmHg 整体状况：营养均等，发育正常 .舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：全身皮肤、粘膜及浅表淋巴结未见异常。 头部及其器官：无异常 颈项：无异常。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，尤以呼气时明显。心脏未见异常。胸腹反常运动。余无
18、异常。 腹部（肝、脾）：无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 实验室检查： 血常规： WBC 11109/L ，中性粒细胞 80%，嗜酸性细胞 7%。胸片平片见双肺透亮度增加， 肺纹理增多，动脉血气分析： PaO2 80mmHg， PaCO2 30mmHg， pH 7.41。 辨病辨证依据： 患者以喉中哮鸣间作为主症，诊断为哮病。患者风寒外袭肺卫，寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅，引动停积之痰，故有痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，咳嗽，咯吐不利等。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧为风寒外袭之征。辨证为发作期寒哮证。 西医诊断依据： 1.青年女性，喉中哮鸣间作 10 年，复发 2 天。现
19、反复发作呼吸困难、喉中痰鸣有声，伴有胸闷咳嗽。 2.发作时双肺可闻及弥漫性哮鸣音，尤以呼气时明显。 3.胸片：双肺透亮度增加，肺纹理增多。 4.血常规： WBC 1110 9/L，中性粒细胞 80%，嗜酸性细胞 7%（升高）。动脉血气分析： PaO2 80mmHg， PaCO2 30mmHg， pH 7.41。 请与心源性哮喘相鉴别： 左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咯粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。 入院诊断： 中医疾病诊断：哮病 中
20、医疾 病诊断：发作期寒哮证 西医诊断：支气管哮喘 中医治法： 温肺散寒，化痰平喘。 所选方药： 射干麻黄汤加减。 药物组成、剂量与煎服法： 射干 9g 麻黄 9g 生姜 9g 细辛 3g 紫菀 6g 款冬花 6g 大枣 3 枚 半夏 9g 五味子 3g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.立即脱离变应原； 2.药物治疗：（ 1）支气管舒张剂：茶碱类； （ 2）抗炎药：色甘酸钠； 3.免疫疗法。 试题 4 朱某，女， 50 岁，已婚，工人。 2010 年 10 月 13 日就诊。 患者于 6 月前不慎受凉，咽痛发热、咳嗽咯痰，自服感冒退热冲剂等药物，病情逐
21、步好转， 4 月前自觉心中悸动不安，时发时止，劳累后明显，同时伴有胸闷，头晕，面色无华，神疲倦怠而无力。查体： T： 36.2 ， P： 136 次分， R： 21 次分， BP： 100 60mmHg。神志清，精神可，腹平软，大小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，时而有结代。心电图：心室率 136 次 /分， QRS 波群畸形，时间 0.12 秒， T 波方向与 QRS 主波方向相反，无 P 波，偶可发生心室夺获，心肌酶谱（ -），柯萨奇病毒抗体（ +），心脏 彩超：无明显异常。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原则（药
22、物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与伴有室内差异传导的阵发性室上性心动过速鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：朱某 性别：女 年龄： 50 岁 职业：工人 婚况：已婚 主诉： 心悸时作 4 月余。 现病史： 患者于 6 月前不慎受凉，咽痛发热、咳嗽咯痰，自服感冒退热冲剂等药物，病情逐步好转， 4 月前自觉心中悸动不安，时发时止，劳累后明显，同时伴有胸闷，头晕， 面色无华，神疲倦怠而无力。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史： （记录病例中提供的有关病史） 既往健康，无不良嗜好。无药物及食物过敏史，适龄结婚，适龄生育。否认家族遗传病史。 体格检查： （记录病例中提供的有关内容。
23、未明确提供的，按 “ 无异常 ” 记录） T： 36.2 P ： 136 次分 R： 21 次分 BP： 100 60mmHg 整体状况：神志清，精神可，大小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，时而有结代。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：无异常 头部及其器官：无异常 颈项：无异常 。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。 腹部（肝、脾）：腹平软，余无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 辅助检查： 心电图：心室率 136 次 /分， QRS 波群畸形，时间 0.12 秒， T 波方向与 QRS 主波方向相反，无 P 波，偶可发生心室夺获。心肌酶谱（ -），柯萨奇病毒抗体（ +），
24、心脏彩超：无明显异常。 辨病辨证依据： 患者以心悸时作为主症，诊断为 心悸 。心主血脉，其华在面，血虚则面色不华；心血不足，不能养心，故现心悸；心血亏损不能上荣于脑，故而头晕；气虚血亏，则神疲倦怠无力 ；心血不足，舌、脉失于濡养，则舌质淡红，脉象细弱，时而有结代。辨证为 心血不足证。 西医诊断依据： 1.老年女性，慢性病程。心悸时作 4 个月余。心悸，时发时止，劳累后明显，遇劳则剧。 2.查体： P： 136 次分， R： 21 次分。 3.辅助检查：心电图示 QRS 波群畸形，时间 0.12 秒， T 波方向与 QRS 主波方向相反，无 P 波，偶可发生心室夺获。 请与伴有室内差异传导的阵发
25、性室上性心动过速鉴别： 阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人，多有反复发作的既往史；而室性心动过速多见于严重器 质性心脏病患者及洋地黄、奎尼丁中毒等。 阵发性室上性心动过速时心律整齐；而室性心动过速时心律可有轻度不齐。 阵发性室上性心动过速伴有室内差异性传导，其 QRS 波群多呈右束支传导阻滞图形；如 QRS 波群呈左束支传导阻滞图型或 V1 的 QRS 波群呈qR、 RS 型或 QR 型者则多为阵发性室性心动过速。 如偶尔发生心室夺获或心室融合波，则利于阵发性室性心动过速的诊断。 入院诊断： 中医疾病诊断：心悸 中医证候诊断：心血不足证 西医诊断：心律失常 室性心动过速 中医治法：补
26、血养心，益气安神 。 所选方药：归脾汤 加减 。 药物组成、剂量与煎服法： 白术 9g 茯神 9g 黄芪 12g 龙眼肉 12g 酸枣仁 12g 人参 6g 木香 6g 炙甘草 6g 当归 9g 远志 6g 生姜 5 片 大枣 3 枚。 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 【方组趣味记忆】 四君归期早，远知龙眼香。 解：四君（四君子汤：人参、白术、茯苓、炙甘草），归（当归），期（黄芪），早（酸枣仁），远知（远志），龙眼（龙眼肉），香（木香）。 西医治疗原则与方法 （药物、手术等）： 1.一般治疗。 2.药物治疗 ：首先给予利多卡因 50 100mg 静脉注射，有效后以 1 4mg min 的速度
27、继续静脉滴注；静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效，无效时可选胺碘酮静脉注射。 3.非药物治疗：心脏电复律、导管消融术、外科治疗。 试题 5 心律失常 室性早搏 宋某，男， 65 岁，已婚，退休。 2007 年 4 月 12 日就诊。 患者平素善惊易恐， 1 月前因突受惊吓而引发心悸，惊惕不安，虽经家人宽慰，仍时感心悸。当地医院予以安定口服，心悸未见明显改善，伴多虑，饮食不佳，尤易惊易恐，恶闻声响，坐卧不安，多梦，少寐而易醒，遂来就诊。 T： 36.5 ， P： 90 次分， R： 20 次分， BP： 110 70mmHg。神志清，精神不振，心率 90 次分，偶可闻及早搏，未闻及杂音。舌质淡
28、，薄白苔，脉代而虚数。心电图： QRS 波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达 0.12 秒； T 波异常宽大，其方向与 QRS 主波方向相反；代偿间歇完全。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：心房颤动时，室性早搏请与室内差异性传导相鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：宋某 性别：男 年龄： 65 岁 职业：退休 婚况：已婚 主诉： 心悸时作 1 月余。 现病史： 患者平素善惊易恐， 1 月前因突受惊吓而引发心悸，惊惕不安，虽经家人宽慰，仍时感心悸。当地医院予以安
29、定口服，心悸未见明显改善，伴多虑，饮食不佳，尤易惊易恐，恶闻声响，坐卧不安，多梦，少寐而易醒，遂来就诊。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史： （记录病例中提供的有关病史） 既往健康，无不良嗜好。无药物及食物过敏史，适龄结婚，适龄生育。否认家族遗传病史。 体格检查： （记录病例中 提供的有关内容。未明确提供的，按 “ 无异常 ” 记录） T： 36.5 P ： 90 次分 R： 20 次分 BP： 100 70mmHg 整体状况：神志清，精神不振，舌质淡，薄白苔，脉代而虚数。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：无异常 头部及其器官：无异常 颈项：无异常。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：心率 9
30、0 次分，偶可闻及早搏，未闻及杂音。余无异常。 腹部（肝、脾）：余无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 辅助检查： 心电图： QRS 波群提早出现，畸形、宽大或 有切迹，波群时间达 0.12 秒； T 波异常宽大，其方向与 QRS 主波方向相反；代偿间歇完全。 辨病辨证依据： 患者以心悸时作为主症，诊断为 心悸。 惊则气乱，气乱则心神不能自主，故发为心悸；心不藏神则善惊易恐，坐卧不安，少寐而易醒；多思虑则伤脾，故饮食不佳，多梦；脉代而虚数，为心神不安，气血逆乱之象。辨证为 心神不宁证。 西医诊断依据： 1.老年男性，慢性病程。心悸 1 个月。 2.体格检查：心率 90 次分，
31、偶可闻及早搏，未闻及杂音。 3.辅助检查：心电图示 QRS 波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间 达 0.12 秒； T 波异常宽大，其方向与 QRS 主波方向相反；代偿间歇完全。 心房颤动时，室性早搏与室内差异性传导的鉴别： 室内差异性传导的 QRS 波群多呈右束支传导阻滞形态。 凡前一个 R-R 间隔增长或后一个 R-R 间隔缩短至一定程度，出现 QRS 波群畸形者，多为室内差异传导；而室性早搏的后面可有一较长间歇。 既往心电图发现以前窦性心律时的室性早搏和现在的畸形 QRS 波群形态相似，则当前的 QRS 波群也可能是室性早搏。 心室率较慢的心房颤动中，若出现提前过早的畸形 QRS
32、 波群，多为室性早搏。 若畸形的 QRS 波群与前面基本心律的 QRS 波群皆保持相等的间隔时，则室性早搏的可能性大；若畸形 QRS 波群本身的 R-R 间隔相等或呈倍数关系，提示为室性并行心律。 入院诊断： 中医疾病诊断：心悸 中医证候诊断：心神不宁证 西医诊断：心律失常 室性早搏 中医治法： 镇惊定志，养心安神。 所选方药： 安神定志丸加味。 药物组成、剂量与煎服法： 龙齿先煎 15g 茯神 15g 人参 3g 远志 10g 石菖蒲 12g 茯苓 12g 琥珀粉冲服 2g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医治 疗原则与方法（药物、手术等）： 1.抗心律失常药：美西律、普罗帕酮； 2.对
33、症治疗。 试题 6 高血压 杨某，女， 45 岁，已婚，干部。 2011 年 6 月 3 日就诊。 患者平素常性情烦躁。近两个月来反复头痛头胀，时伴眩晕，遇劳加剧，自觉心烦易怒，夜眠不安，时兼胁痛，大便干结，遂来就诊。面红目赤，口苦而渴。查体： T： 36.2 ， P： 80 次分， R： 18 次分， BP： 170 100mmHg。眼底检查：动脉硬化 级。心脏听诊： A2 P2。 B 超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 要求： 1.根据以上病史 摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与嗜铬细胞瘤相鉴别。
34、时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：杨某 性别：女 年龄： 45 岁 职业：干部 婚况：已婚 主诉： 反复头痛头胀 2 个月。 现病史： 患者平素常性情烦躁。近两个月来反复头痛头胀，时伴眩晕，遇劳加剧，自觉心烦易怒，夜眠不安，时兼胁痛，大便干结，遂来就诊。面红目赤，口苦而渴，舌红，苔薄黄，脉弦有力。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史： （记录 病例中提供的有关病史） 既往健康，无不良嗜好。无药物及食物过敏史，适龄结婚，适龄生育。否认家族遗传病史。 体格检查： （记录病例中提供的有关内容。未明确提供的，按 “ 无异常 ” 记录） T： 36.2 P ： 80 次分 R： 18 次分
35、 BP： 170 100mmHg。 整体状况：一般状况尚可。舌红，苔薄黄，脉弦有力。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：无异常 头部及其器官：无异常 颈项：无异常。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：心脏听诊： A2 P2。余无异常。 腹部（肝、脾）：余无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 辅助检查： 眼底检查：动脉硬化 级。 B 超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 辨病辨证依据： 患者以反复头痛头胀为主症，诊断为 头痛。 诸风掉眩，皆属于肝，肝主疏泄，性喜条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，则头痛而眩；肝阳偏亢，扰乱心神；则心烦易怒，夜寐不安；肝胆气郁化火，肝阳上亢，故胁痛，口苦面红，
36、大便干结。舌红，苔薄黄，脉弦有力均为肝阳上亢之象。辨证为 肝阳上亢证。 西医诊断依据： 1.中年女性，慢性病程。反复头痛头胀 2 个月。 2.查体： BP： 170 100mmHg，心脏听诊 A2 P2。 3.辅助检查：眼底检查示动脉硬化 级。 请与嗜铬细胞瘤进行鉴别： 嗜铬细胞瘤可出现阵发性或持续性血压升高，阵发性血压升高时还可伴心动过速、出汗、头痛、面色苍白等症状，历时数分钟或数天， 一般降压药无效， 发作间隙血压正常。 血压升高时测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（ VMA）有助于诊断，超声、放射性核素及 CT、 MRI 对肾脏部位检查可显示肿瘤部位而确诊。 入院诊断： 中医疾病
37、诊断：头痛 中医证候诊断：肝阳上亢证 西医诊断：高血压病 2 级 中医治法： 平肝潜阳。 所选方药： 天麻钩藤饮 加减。 药物组成、剂量与煎服法： 天麻 15g 钩藤 15g 石决明 20g 川牛膝 15g 桑寄生 15g 杜仲 15g 栀子 15g 黄芩 12g 益母草 20g 茯神 15g 夜交藤 15g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、寿比山等； 2. 受体阻滞剂：倍他乐克； 3.钙离子拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平； 4.ACEI：卡托普利； 5.ARB：氯沙坦； 6. 受体阻滞剂：哌唑嗪。 试题 7 心绞痛 吕某，男，
38、 40 岁，已婚，干部。 2011 年 11 月 19 日就诊。 患者近 3 年来，反复发作性胸部疼痛、胸闷不适。昨日因高兴，过量饮食而诱发胸部疼痛，疼痛剧烈，胸闷如窒，痛引肩背，表情焦虑，同时伴有气喘短促，肢体沉重，休息 5 分钟后可缓解。病人形体肥胖，痰多，平素喜嗜食肥甘厚味。查体： T： 36.7 ， P： 115 次 /分， R： 23 次分，BP： 120 80mmHg，舌淡，苔浊腻，脉滑。心电图示： 、 ， aVF S-T 段下移， T 波倒置。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答 题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.
39、鉴别诊断：请与急性心肌梗死相鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：吕某 性别：男 年龄： 40 岁 职业：干部 婚况：未婚 主诉： 胸闷痛反复发作 3 年，加重 2 天。 现病史： 患者近 3 年来，反复发作性胸部疼痛、胸闷不适。昨日因高兴，过量饮食而诱发胸部疼痛，疼痛剧烈，胸闷如窒，痛引肩背，表情焦虑，同时伴有气喘短促，肢体沉重，休息 5 分钟后可缓解。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史 ： （记录病例中提供的有关病史） 既往健康，平素喜嗜食肥甘厚味。无其他不良嗜好。无药物及食物过敏史，适龄结婚，适龄生育。否认家族遗传病史。 体格检查： （记录病例中提供的有关内容。未明确
40、提供的，按 “ 无异常 ” 记录） T： 36.7 P ： 115 次分 R： 23 次分 BP： 120 80mmHg。 整体状况：病人形体肥胖，痰多，一般状况尚可。舌淡，苔浊腻，脉滑。 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结：无异常 头部及其器官：无异常 颈项：无异常。 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。 腹部 （肝、脾）：余无异常。 二阴、脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 辅助检查： 心电图示： 、 ， aVF S-T 段下移， T 波倒置。 辨病辨证依据： 患者以胸闷痛反复发作为主症，诊断为 胸痹。 平素喜嗜食肥甘厚味，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而
41、痛；阻滞脉络，故痛引肩背；气机痹阻不畅，故见气短喘促；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑均为痰浊壅阻之象。辨证为 痰浊内阻证。 西医诊断依据： 1.中年男性，慢性病程急性加重。胸闷痛 反复发作 3 年，加重 2 天。 2.胸部疼痛反复发作，疼痛剧烈，常放射至肩背。疼痛可在休息后缓解。 3.辅助检查：心电图示： 、 ， aVF， S-T 段下移， T 波倒置。 请与急性心肌梗死鉴别： 急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但 性质更剧烈， 持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭， 含服硝酸甘油多不能使之缓解。 心电图中面向梗死部位的导联 ST 段抬高，
42、并有病理性 Q 波 。辅助检查示 血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白 I 或 T 等增高。 入院诊断： 中医疾病诊断：胸痹 中医证候诊断：痰浊内阻证 西医诊 断：心绞痛 中医治法： 通阳泄浊，豁痰开痹。 所选方药： 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤 加减。 药物组成、剂量与煎服法： 瓜蒌 30g 薤白 10g 半夏 9g 陈皮 15g 制南星 10g 枳实 9g 石菖蒲 6g 人参 6g 竹茹 6g 茯苓 15g 甘草 3g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.一般治疗：休息，并严密监测观察； 2.预防并发症的治疗：降血脂、抗血小板药阿司匹林； 3.改善症状的治疗：硝
43、酸甘油 0.3 0.6mg，舌下含服； 受体阻滞剂普 萘洛尔、钙通道阻滞剂维拉帕米等； 4.介入治疗： PTCA 和支架置入术； 5.手术治疗：主动脉 冠状动脉旁路移植手术（ CABG）。 试题 8 黄某，男， 50 岁，已婚，干部。 2011 年 10 月 20 日就诊。 患者从 10 年前经常胃脘部隐痛，每因劳累或饮食失调疼痛加重。曾先后服用多种中西药物治疗，均无明显疗效。 5 天前，因工作劳累而出现胃脘部隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳呆，四肢倦怠，神疲乏力，大便溏薄，遂来就诊。查体： T： 36.5 ， P： 75 次分， R： 19 次分， BP：110 75mmHg。神志清 ，精神可，体形偏瘦，剑突下压痛，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。胃镜示：黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，为局限性，红白相间，黏膜粗糙不平，有出血点。 要求： 1.根据以上病史摘要，在答题卡上完成辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药及西医治疗原则（药物、手术等）。 2.鉴别诊断：请与消化性溃疡相鉴别。 时间： 60 分钟。 参考答案： 患者姓名：黄某 性别：男 年龄： 50 岁 职业：干部 婚况：已婚 主诉： 胃脘痛 10 年，劳累后加重 5 天。 现病史： 患者从 10 年前经常胃脘部隐痛，每因劳 累或饮食失调疼痛加重。曾先后服用多种中西药物治疗，均无明显疗效。 5 天前，因工作劳
