1、第五篇 临床病案 讨论 病例 1. 男性， 67 岁，既往有高血压病病史 25 年。 尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚 1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。 分析题： 请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？ 参考答案： 该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶 解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）
2、、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。 病例 2. 患儿， 5 岁， 10 天前被自行车撞及右小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第 3 天体温升高达 39。第 4 天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为 48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医 院用大量抗生素治疗，未见效果。第 6 天，左足拇指呈污黑色。第 10 天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。
3、病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约 10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。 分析题： 所患何病？ 其发生机制是什么？ 参考答案： 左足湿性坏疽 撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成 硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不 清。 病例 3. 一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9 天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其
4、安静卧床，暂缓活动。术后第 11 天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。 X 线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？ 左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的发生机制是什么？ 参考 答案： 致右小腿静脉血栓形成的可能因素： 风湿性心脏病（心血管内膜损伤）； 术后卧床休息 (血流缓慢 )； 脾破裂导致大量失血，术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加 (血液凝固性增加 ) 肺
5、出血性梗死，与前者有联系，肺内病变的发生机制包括： 1） 右小腿静脉血栓形成后容易脱落，随血流回流至右心，通过肺动脉输出引起肺小动脉阻塞是引起梗死的先决条件 2）患者患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，容易导致肺静脉淤 血是出血性梗死发生的重要条件 3）肺脏具有组织疏松和双重血液循环的特点是出血性梗死的两个先决条件 。 病例 4. 患者男性， 15 岁，因左股骨下端（近膝关节处）骨肉瘤（发生于骨组织的恶性肿瘤）而行高位截肢术。术后一直卧床。术后半个月时由家长搀扶下床活动。患者用其右腿试行跳动几步后突然跌倒在地， 呼吸和心跳当即停止。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （ 1）本例患者突
6、然死亡的首位可能原因？： （ 2）按该首位死因推测本例患者如此突然死亡的有关病理条件？ （ 3）按该首位死因推测本例患者于死后剖验时有可能 检见的最重要的病变部位及其肉眼形态特点？ 病例 5. 患者女性， 30 岁，患风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄和关闭不全）多年，曾经数次左心衰竭。一年前，患者于妊娠九个月时发生左心衰竭住院，住院治疗两周余，左心衰竭缓解，因胎儿宫内窒息而行剖腹产术。术后患者全心衰竭，并在手术后 5 天，在床上用力排便时突感左胸疼痛且随呼吸加重，呼吸困难加重，咳出血痰； X 光胸片，显示左肺下叶有一块约 3cm 4cm 近似楔形的阴影，其尖端指肺门；查体时除原有的二尖瓣瓣膜病和左
7、心衰竭的心、肺体征外，还在左肺下部区域听到胸膜磨擦音（提示胸膜发生了 纤维素性渗出性炎症）。经积极治疗后，心、肺病情渐轻，但剖腹产时所致的腹部皮肤手术切口曾部分裂开（约长 3cm），并继发感染，经多日换药后愈合，出院。最近两个月来，患者又因持续低热而再次住院。患者再住院后不久，曾有一次突发性剧烈腰痛和一过性血尿。同时左上腹、左季助部（脾区）疼痛；血液培养，有草绿色链球菌生长。临床诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”。经相应治疗后，病情稍好转。于再次住院后两周时，患者突然左眼失明，随即又出现左侧上、下肢瘫痪（左侧偏瘫）和昏迷，经抢救无效死亡。 自学病理学教材中有关“心瓣膜病”和亚急 性感染性心内膜炎的
8、内容 根据已学过的病理学知识，并参考有关教材的内容，讨论： （ 1）患者自剖腹产后至死亡的这一年期间，身体有关部位可能发生了哪些病变？（不讨论风湿性心瓣膜病的病变） （ 2）这些病变在发生和发展上的因果联系？ （ 3）这些病变的可能结局 病例 6. 张某，男， 45 岁，双下肢间歇性疼痛 5 年，近半年来双下肢末端坏死，呈黑色，较干燥。试分析该患者下肢所发生的病变并分析其原因。 参考答案： 该患者下肢病变为干性坏疽。其原因可能为：该患者下肢间歇性疼痛可能为动脉血管阻塞，逐渐造成下肢末端的缺血性坏死。 由于下肢静脉回流通畅，再加上体表的蒸发，故病变部位较干燥。腐败菌感染后产生硫化亚铁，故局部呈黑
9、色。所以该患者属于典型的足干性坏疽。 病例 7. 张 X，男， 12 岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而人院。 体检：营养不良，发育较差，神志不清， T39， P140 次分， R35 次分。面部有一 2cmX3cm的红肿区，略有波动感。 化验：白细胞总数： 22X109/L，中性粒细胞： 0 87。血培养金黄色葡 萄球菌阳性。 人院经抢救无效死亡。 尸检摘要：发育、营养差，面部有一 2cmX3cm 的肿胀区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有
10、4cmX4cmX5cm 的脓腔形成。 切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。 讨论题： 根据资料对本病例作何诊断 ? 本例脑部病变是怎样引起的 ? 从本病例中应吸取什么教训 ? 参考答案： 该患者因感染金黄色葡萄球菌而发生脓肿和脓毒败血症 . 脑部病变是因感染的金黄色葡萄球菌入血后在血液中繁殖和扩散 ,然后栓塞于脑部毛细血管所引起 . 应从中吸取的教训是有病及时就医 ,寻找最适合的治疗方法及时治愈 . 病例 8. 王 XX，男性， 32 岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿
11、，随到医院诊治。体检： T38 4 ， P88 次分， R26 次分， Bpl6 10kPa(120 75mmHg)。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验室检查： WBC 18X109 L， N 0 90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：人院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压 8 4kPa(60 30mmHg)，随即心跳停止，抢救无效而死亡。 尸检所见： 青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结
12、 3 枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大 5， 4cm 和 3 8cra，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，胸腹腔各脏器 外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡，肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维之间和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂
13、肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。 讨论题： 根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。 结合病 史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。 参考答案： 该患者患的是蜂窝织炎 ,诊断依据 : 感染部位由右小腿弥漫至其他部位 :右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，足部出现轻度肿胀 ,腹腔内可见少量淡黄色液体，右侧腋窝下可触及肿大淋巴结 3 枚， 疏松结缔组织内明显水肿及大量中性粒细胞弥漫浸润 :足部出现轻度肿胀 ,右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维之间和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死， 局部
14、淋巴结肿大 :右侧腋窝下可触及肿大淋巴结 3 枚 ,右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润 . 疾病的发生发展过程和死亡原因 :右小腿擦伤而感染溶血性链球菌 ,既而细菌通过组织间隙和淋巴管道扩散 ,弥漫至右侧大腿及足部、腰部皮肤和腹腔、心肝肾和右侧腋窝 ,使右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，并有大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死 ,腹腔内出现少量淡黄色液体 (即脓液 )，肝细胞发生脂肪变性 ,心肌细胞水肿 ,肾近曲小管上皮细胞肿胀变性，右侧腋窝淋巴结肿大 ,外周血白细胞明显增多 ,单核巨噬细胞系统增生 .但因所感染细 菌迅速繁殖扩散 ,
15、虽用大量抗感染药物也不能解除已有的全身中毒症状而死亡 。 病例 9. 女性， 36 岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。 分析题： 病人患的是什么病？ 病人大便内为何出现灰白色膜状物？其主要成分有哪些？ 参考答案 患的是痢疾 由于其肠黏膜上患纤维素性炎 ,灰白色膜状物是因其渗出物而成。其主要成分包括渗出的纤维素，白细胞，坏死的黏膜组织等。 病例 10. 周某某，女， 20 岁，学生。 主诉 转移性右下腹疼痛 24 小时。 现病史 24 小时前突发上腹及脐周持续性疼痛，阵发性加剧。曾服 “ 止痛片 ” 。效果不佳。继而疼痛转移到右下腹部，并呕
16、吐一次，呕吐物为清水伴少量粘液。自觉畏寒、发热，遂来院就诊。 既往史 既往体健、无传染病史。 体检 T39 0C P95 次 /分， R20 次 /分 Bp13.3/10.6Kpa(100mmHg)。 心肺无明显明显异常，腹壁紧张，麦氏点压痛反跳痛明显。白细胞计数 20X109/L，中性粒细胞 90%。 入院经过：入院后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。切口一期愈合， 7 天后出院。 病理检查：阑尾一条，长 8cm，明显肿胀，末端膨大，直径 1.5cm 表面高度充血，覆以黄白色渗出物。切开阑尾腔内充满脓液。镜下见，阑尾壁各层均显著充血、水肿，有大量中性白细胞浸润，粘膜坏死。腔内可见大量脓细胞聚集，浆
17、膜面可见大量纤维素渗出。 1、患者阑尾发生什么病： A 急性蜂窝织阑尾炎 B 出血性阑尾炎 C 坏疽性阑尾炎 D 急性阑尾脓肿 2、阑尾炎基本病变以哪一项为主： A 变质性炎 B 渗出性炎 C 增生性炎 D 以上都是 3、患者血液白细胞显著升高，说明炎症是： A 局部感染 B 全身感染 C 腹腔感染 D 麦氏点感染 病例 11. 男， 23 岁，右 趾跌伤化脓数天，畏寒发热 2 天，曾用小刀自行切开引流。入院当天被同事发现有高热，神志不清，急诊入院。体检检查：体温 39.5 ,脉搏 130 次 /min，血压10.7/6.7kPa,急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性 音；腹软，
18、肝未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：红细胞2.5 1012/L,白细胞 25.0 109/L,其中中性粒细胞 0.75，单核细胞 0.02，淋巴细胞 0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素、输血 2 次，局部切开引流。入院后 12 小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第 3 日死亡。 尸体解剖发现：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向 24cm皮肤呈弥温性红肿， 趾外侧有一 1.5cm 之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，曾遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切
19、面曾遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管黏膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明 显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血客内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 请回答： （ 1）死者生前患有哪些疾病（病变）（根据病史及病理解剖资料作出诊断）？ （ 2）这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 参考答案： （ 1）右 趾化脓性炎，脓血症。 （ 2）创伤感染化脓性炎血道播散脓血症。 病例 12. 一名患急性化脓性中耳炎的小儿，未得及时、有效治疗，持续一段时间后，突然高热、寒战、头痛、呕吐、继而谵妄、惊厥、以至昏迷。查体发
20、现“脑膜刺激征“（即 颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性等）；腰椎穿刺时，脑脊液压力增高、脓性、蛋白定性强阳性。脑脊液离心后涂片镜检：发现葡萄球菌。外周血细胞计数达 18 109/L，其中，嗜中性白细胞占90%。死后剖验：发现颅底脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎和颞叶内脑脓肿。 根据已学过的“炎症“有关理论，并自学耳鼻喉科学”中耳炎“和病理学“脑膜炎”、“脑脓肿”等有关内容以后，讨论： （ 1）本病例由最初的“化脓性中耳炎”发展为“脑膜炎”和“脑脓肿”的病理演变过程： （ 2）本病例颅内病变的肉眼和镜下形态。 病例 13. 一青年男性，因 外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9
21、天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第 11 天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。 X 线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？ 左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病 变的发生机制是什么？ 参考答案： 致右小腿静脉血栓形成的可能因素： 患者外伤性脾破裂手术使血管内皮细胞的损伤 2 术后卧床休息使血流缓慢 术后恢复新
22、生大量血小板使血液凝固性增加 左肺可能是慢性肺淤血。与前者有关。因病人有风湿性心脏病，其心肌收缩力减弱，心输出量减少，导致肺静脉回流受阻。再加上二尖瓣狭窄，使左心房血液不能充分流入左心室，血液淤积于左心房内，使其压力升高，导致静脉回流受阻。两者一起引起肺淤血。 外伤性脾破裂手术主要是造成患者大量失血，血液中出现大量幼稚血小板致血液凝固性增高 左肺可 能出现肺出血性梗死，肺淤血是引起肺出血性梗死的一个重要条件 病例 14. 女， 68 岁。主诉： 5 个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。 3 个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿
23、大。胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损， B 超显示肝脏有多个大小不等的强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状。 X 线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近凶猛，之间可见少年在模糊片状阴影。经抗感染治疗无 效，入院后 2 个月死亡。 尸解所见（摘要）身体极度消瘦，体重 30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水 2500ml，橙红、半透明状。胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一 4cmX3cm 之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层
24、。细胞异型性明显，核分裂像多见。肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。肺：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下 病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色 1cm 左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。淋巴结：肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门及胃周边等处淋巴结肿大、变硬；切面灰白色。镜下病变与肝脏内结节相同。卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等的结节，镜下所见与肝脏内结节相同。 请分析 ： 此患者的临床诊
25、断、病理诊断和死亡原因是什么？ 通过此例如何判断肿瘤的良、恶性？ 肿瘤对机体的危害有哪些表现？ 肿瘤的转移方式有哪些 ？此例表现如何？ 病例 15. 高某，女， 15 岁。 1 年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。 体检：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。 X 线检察诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。 病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。 患者截肢后愈合出院并予随访。出院后 4
26、 个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱 性磷酸酶升高，截肢局部无异常。 分析题： 患者 左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。 局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后 4 个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？ 参考答案： 属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。 肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。 病例 16. 患者女性， 60 岁，进行性上腹部疼痛伴消瘦 4 月余，加重伴左锁骨上淋巴结肿大 1 月余，钡餐检查发现胃小弯充盈缺损， B 超发现肝脏多发性占位，双侧卵巢肿大，表面有肿物，请分析 ： 该患 者最可能的诊断，其原发病灶在
27、什么地方？ 那些是转移病灶？通过那些途径转移到哪些部位？ 参考答案： 原发病灶在胃， 转移病灶在左锁骨上淋巴结、双侧卵巢及肝脏，转移途径分别为淋巴道、种植性转移及血道转移。 病例 17. 患者女性， 56 岁 。 主诉 上腹部疼痛 6 个月，腹胀一个月。 现病史 ： 患者于 6 个月自觉上腹部无规律性疼痛，并逐渐加重，食欲逐渐减退，时而黑便，服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果；近一个月来上腹部胀痛加重，并有肝区不适，曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦，乏力；近一个月来有时咳嗽，偶尔痰带血丝。 过去史 ： 患者的 8 年来经常 进食后觉上腹部疼痛，曾做上消化道钡餐 X 线造影、胃镜 检查。胃粘膜活
28、检：病理诊断为“符合（胃小弯）慢性溃疡；（胃窦）重度慢性萎缩性胃炎、中 -重度肠化并中 重非典型增生。”一年来胃痛持续，食欲差，消瘦，无力，曾有多次黑便。 查体 ： 一般情况差，明显消瘦、衰弱、贫血貌，低热，血压偏低，呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛。腹部稍隆起，腹水征阳性，剑突下饱满，可触及鸡蛋大肿块，肝脏稍大。指肛检查：于直肠前凹可触及栗子大肿物，稍硬、固定。直肠镜检查：无异常发现。妇科检查 ：盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物。 胸部 X 线照片：两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃 X 光 钡餐造影检查：于胃幽门窦前
29、壁可见一个约 4cm 3cm 3cm 的边界不齐的充盈缺损区域，边缘略呈堤状隆起，中央区凹陷。 胃纤维内窥镜检查： 于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域，约 6cm 5cm，灰白色，较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失；于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡，其内径约 3cm，底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域，多处咬取组织送病理科进行活组织检查（活检） 。胃粘膜活检病理诊断：粘液性腺癌，低分化（印戒细胞癌 ） ,侵及浆膜层 ,淋巴管和小静脉的腔内含有癌细胞栓子 .胃液和腹水脱落细胞学检查 ： 查见肿瘤细胞 ,多为印戒样肿瘤细胞 。 住院经过 :患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗 ,
30、病情继续恶化 ,呈现恶病质 .住院后三个月余 ,患者又突然排泄黑便 ,血压下降至 50/30mmHg。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： 本例患者于尸体剖检（尸检）时，有可能在哪些部位发现哪些相关的病变？ 本例患者的原发性病变是什么？该原发性病变与其他病变有何联系（即该原发性病变是如何发生发展的）？ 分析本例患者的死亡原因。 参考答案： 尸检时可发现的病变：左锁骨上方淋巴结肿大，两肺内有多处癌巢，胃小弯及幽门等处有溃疡、出血、坏死，肝脏肿大并伴有癌巢形成，卵巢内有癌细胞形成的肿块，淋巴管和小静脉内有瘤栓 本患者的原发性病变是慢性胃炎、胃溃疡及胃黏膜增生接着胃黏膜细胞增生癌变，随淋
31、巴道转移、血道转移、种植性转移进入淋巴结、肝脏、肺和卵巢，引发相应部位的癌变 死亡原因：癌细胞在体内形成大范围的转移，严重破坏器官的正常结构和功能 。 病例 18. 患者女性， 30 岁， 20 年前在 一次“感冒、咽痛”后大约一个月时，自觉膝、踝等大关节游走性疼痛，发热，进而因出现心慌、气短而第一次住院。当时查体：体温 38。咽红，扁桃体肿大，心率 108 次 /分，呼吸急促：膝、踝关节轻度红肿；四肢内侧皮肤和躯干皮肤可见散在的“环形红斑”；肘、膝、枕后等处可触及多个皮下小结，较硬，无压痛；心界扩大，心音较弱，听到心包摩擦音，血沉 32mm/第一小时（正常值： 0-20mm/第一小时），血清
32、抗链球菌溶血素 O： 600 单位（正常值 500 单位）。经水杨酸类药物、肾上腺皮质激素和抗菌素等治疗后，病情缓解，出院。出院后，关 节肿痛等间断发作。 患者于 6 年前，逐渐出现活动后心慌、气短，偶尔夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，因而再次住院。查体：端坐呼吸，双侧面颊潮红，口唇青紫，颈静脉怒张；心率 115 次 /分，心律不齐；心尖部（二尖瓣听诊区）听到明显的收缩期吹风样杂音和比较响亮的舒张期隆隆样杂音；肺内可听到湿性罗音（水泡音）； X 线胸片显示心界向两侧扩大；肝肿大（其边缘在肋下缘 2cm 处触及）；下肢中度水肿。给予西地兰、洋地黄药物和有关支持疗法等后，病情缓解，出院。 患者于一个
33、月前因发热、心慌、不能平卧数日，并突然左眼失明一天而第三次住院。查 体：心率快，心律不齐，呼吸急促，体温 39；胸前壁皮肤散在多个小出血点；心脏杂音同前；血常规；血红蛋白 80g/L,白细胞 18 109/L，嗜中性白细胞（ PMN）占 86%。血培养：有草绿色链腰疼。于第三次住院后半个月时，突然右侧偏瘫，昏迷，经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论： （ 1）本例患者在 20 年间三次住院各患什么病症？这此病症之间的联系如何？ （ 2）本例患者 20 年前首次发病时，其心脏会呈现什么病变？皮下病变如何？ （ 3）本例患者死后剖检时，会在哪些器官、组织内发现一些什么病变？并思考这些病变
34、的病理与临床联系。 参考答案： （ 1）第一次得的是风湿性关节炎 第二次得的是慢性心瓣膜病 第三次患的是亚急性感染性心内膜炎 患者有风湿性关节炎，风湿活动，累及到心，发生慢性心瓣膜病，草绿色链球菌易侵袭有病变的心瓣膜，发生亚急性感染性心内膜炎。 （ 2） 20 年前的心脏发生风湿性心外膜炎，从心包摩擦音（绒毛心的听诊音，此为干性心包炎）；皮下产生皮下结节，质硬，活动，无痛，结节中央为大片纤维素样坏死，外周有风湿细胞呈栅状排列，伴有淋巴细胞浸润，形成不典型风湿小体。 （ 3）可在皮下发现 Osler 小结，心内膜发现疣 状赘生物，血管内发现血栓。 病例 19. 男， 63 岁，心前区疼痛 8+年
35、，加重伴重度呼吸困难 10 小时。入院前 8+年感心前区疼痛，多于劳累、饭后发作，可自然缓解。入院前 2 月，痛渐频繁，且于休息时也可发作，每次发作时均感轻度呼吸困难。入院前 10 小时，睡眠中突感心前区剧痛，向左肩、臂放射，且伴有呼吸困难，咳出少许粉红色痰液，来院就医。体格检查：体温 38.5，脉搏 128 次 /分，呼吸 30 次 /分，血压 10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，慢性重病容，端坐呼吸，口唇及指甲发绀，皮肤湿冷，双侧肺底部可闻及湿鸣，心界 向左扩大，心音弱、律齐，肝、脾（ -）。实验室检查：红细胞 4.8 1012/L，白细胞 20 109/L，其中中性粒细胞占 0
36、.85。入院后经治疗，病情有所好转，但于入院后第 26 天，病人突感心前区疼痛难忍，面色苍白，抢救无效，呼吸停止，心脏停搏。请讨论： 死者生前患何种疾病？死因是什么？ 尸检时，可发现心、肺等脏器有哪些病变？ 如何解释临床症状和体征？ 参考答案： 死者生前患有冠状动脉粥样硬化，心绞痛，急性心肌梗死。死因是急性左心衰竭。 尸检可发现：心 左冠状动脉粥样硬化，左心室前壁等心肌梗死；肺 急性肺淤血。 冠状动脉粥样硬化心绞痛（ 8+年）；左心室心肌梗死心前区疼痛难忍；左心室心肌梗死急性左心衰竭急性肺淤血呼吸困难，咳出少许粉红色痰液。 病例 20. 患者女性 ,58 岁，已婚。 12 岁反复多次咽喉肿痛后
37、出现膝、踝、腕等大关节游走性疼痛，此种情况曾反复发作多次。 26 岁进行婚前体检时，其心尖区闻及收缩期杂音，近 5 年来在活动后有心悸、气促，近 3 年病情加重，并有四肢水肿，夜尿，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。 请回答以下问题： 患者 12 岁时患的是什么病？ 26 岁后患的是什么病？解释临床。 参考 答案： 患者 12 岁时患的是风湿病。患者反复多次咽喉肿痛，说明有咽喉部 A 组溶血性链球菌的感染。 26 岁后，患者有以下临床表现：心悸、气促、咳粉红色泡沫痰，四肢水肿。 患者 26 岁后患的是二尖瓣关闭不全。患者在 12 岁患风湿病时已侵犯到心脏，之后一直是风湿病处于静止期的慢性风湿性心脏病。
38、在心尖区闻及收缩期杂音，可以判断是二尖瓣关闭不全。发展过程如下：二尖瓣关闭不全，在心室收缩期，左心室部分血液通过未关闭的瓣膜口返流入左心房，并在局部引起旋涡与震动，产生心尖区全收缩期吹风样杂音。左心房因容积性负荷加大，发生代偿性 扩张肥大。在心室舒张期，大量血液涌入左心室，左心室容积性负荷也加大，引起代偿性扩张肥大。久之，左心房、室均可发生失代偿，出现左心衰竭，从而依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大，进而失代偿，最终出现右心衰竭和全身静脉淤血。请解释临床： 心悸是由于二尖瓣关闭不全、肺功能不全等引起心脏反射性的心率加快导致的。 气促是由于肺淤血，肺功能不全引起呼吸加快导致的。 咳粉红
39、色泡沫是由于肺淤血、水肿，红细胞渗出肺泡内引起的。 四肢水肿是由于右心衰竭，全身静脉淤血造成的。 病例 21. 田 X， 28 岁，女性，因心慌、心 悸伴下肢浮肿十余年，加重 15 天，于 94 年 3 月 6 日急诊入院。 二年前患者有膝、肘、肩、踝等关节疼痛史，继而出现心慌、心悸、以剧烈活动及体力劳动后加剧，伴有下肢及面部浮肿，以后病情反复发作，经多次住院治疗。近半月来症状加重，因咳嗽、气促、吐铁锈色痰，左上腹胀痛而急诊入院。 过去史：经常有喉痛、扁桃体炎的病史。 体查： T 36.4 R18 次 /分 BPl00 70mmHg 心率 120 次分。心率不齐。心尖区可闻及级收缩期吹风性杂音
40、及舒张期隆隆性杂音，听诊心界扩大。 实验室检查：抗“ 0” 800 (正常 500 )血沉 40mm hr(正常 20mm hr） 请回答： 诊断是什么病，有何根据？ 推测全身主要器官有何病变 病例 22. 汪某某，女性， 60 岁 主诉：突然头痛、神志不清、左侧肢体活动不利 1 小时。 现病史： 1 小时前，患者于会议发言中，突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐 1 次，无抽搐发作，左侧肢体不动。 既往史：高血压病 3 年。 体格检查：体温 36.5，脉搏 60 次 /分，血压 26.7/14.7kPa(200/110mmHg)，呼吸 16 次 /分，浅昏迷。面红赤，周身皮肤无出血点、瘀斑及血肿。 两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角
