1、 考点速记之四 第七篇 妇产科学 一、女性生死系统解剖 1.外生殖器 （ 1）外阴范围：耻骨联合至会阴及两股内侧之间软组织。 （ 2）外阴组成：阴阜、大阴唇、小阴唇、小阴蒂、阴道前庭、 2.内生殖器 （ 1）内生殖器及其功能：阴道、子宫、输卵管、卵巢 （ 2）内生殖器与邻近器官的解剖关系：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾 3.骨盆 （ 1）骨盆平面和径线：入口平面：前后径 11，横径 13、斜径 12；中骨盆又称骨盆最小平面：前后径 11.5、横径也称坐骨棘间径 10，胎先露下降标志；出口平面：前后径 11.5、横径 9、前矢状径 6、后矢状径 8.5；若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径值
2、相加大于15，也可经阴道分娩 （ 2）骨盆轴：（ 3）骨盆类型 4.骨盆底组织 （ 1）盆底的三层结构（ 2）会阴 5.生殖系统血管、淋巴与神经 （ 1）血管（ 2）淋巴（ 3）神经 二、女性生殖系统生理 1.妇女一生各阶段的生理特点：新生儿期出生后 4 周内、幼年期（新生儿期以后至 12 岁）、青春期（以初次月经来潮为标志至生殖器官发育成熟的时期）、性成熟期（周期性排卵并分泌性激素）、更年期、老年期 2.月经 3.卵巢的周期性变化及内分泌功能 （ 1）卵 巢的周期性变化：黄体一般只维持 14 天 （ 2）内分泌功能及雌、孕激素的生理功能：雌激素功能：能促使子宫发育、协同促卵泡素促进卵泡发育；
3、增强输卵管蠕动，有利于孕卵的输送，使上皮细胞增生、角化，使乳腺腺管增生乳头和乳晕着色，影响脑垂体促性腺激素分泌；促使女性第二性征发育，促进水钠潴溜；促进骨中钙的沉积，加速骨骺闭合。孕激素：使子宫内膜由增生期转变为分泌期；抑制输卵管的蠕动；使阴道上皮细胞脱落；使乳腺泡增生发育；影响垂体促性腺激素分泌；使基础体温升高；促进水钠排出 4.子宫内膜的周期性变化 5.性周期的调节 性周期的 调节 三、妊娠生理 1.卵细胞的受精、植入及胚胎发育 受精、植入与胚胎发育 2.胎儿附属物 （ 1）胎盘的形成、结构、血液循环和功能（ 2）胎膜、羊水、脐带的形成及其功能 3.妊娠期母体的变化 （ 1）生殖器官和乳房
4、的变化（ 2）血液循环系统的变化（ 3）泌尿系统的变化 四、妊娠诊断 1.早期妊娠的诊断：停经、早孕反应、尿频、乳房变化、妇科查 2.中、晚期妊娠的诊断：满 12 周，耻骨联合上 2-3 横指； 16 脐耻之间； 20 脐下 1 横指； 24脐上 1 横指； 28 脐上 3 横指； 32 脐与剑突之间； 36 剑突下 2 横指； 40 脐与剑突之间或 略高 3.胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系 五、产前检查及孕期卫生 1.产前检查：预产期：月数减 3 或加 9，日数加 7（农历加 14），胎心音在靠近胎背上方的孕妇
5、腹壁上听得最清，枕先露时胎心音在脐左或右下方；臀先露时胎心音在脐左或右上方，肩先露在靠近脐部下方；骨盆外测量：髂棘间径 23-26；髂嵴间径： 25-28；骶耻外径： 18-20；坐骨结节间径或出口横径 9；耻骨弓角度正常为 90 度；骨盆内测量：对角径 12.5-13；坐骨棘间径 10 3.围生医学概念（ 1）围生医学的概念：从妊娠满 28 周至产后 1 周 六、正常分娩 1.决定分娩的因素：产力 （宫缩力为主） 、产道 （骨产道 入口平面 4 径线 ， 中骨盆平面 2径线 ， 骨盆出口平面 4 径线 、软产道） 、胎儿 2.枕左前位分娩过程 ： 衔 接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋
6、转、胎儿娩出 3.分娩的临床经过与处理 （ 1）分娩先兆：假临产、 见红 、胎儿下降感 （ 2）临产诊断的标志为 有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 5-6 分钟，并伴有宫颈管展平，宫口扩张和胎先露部下降 （ 3）产程分期： 第一产 程宫颈扩张期 （宫口开全） ：初产妇需 11-12 小时，经产妇需 6-8 小时 潜伏期宫口开 3cm，约需 8 小时，超 16 小时为潜伏期延长， 活跃期宫口开 3 10cm，需 4 小时，超 8 小时为活跃期延长 ， 活跃期停滞：进入活跃期后宫口不再扩张达 2 小时以上 第二产程胎儿娩出期：初产妇 1-2 小时，经产妇数分钟 第三产胎盘娩出
7、期：约需 5-15 分钟，不超过 30 分 总产程超 24 小时称为滞产 （ 4）分娩的临床经过与处理：第一产程：规律宫缩，宫口扩张，潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张 3CM，约需 8 小时，活跃期：宫口扩张 3CM 至宫口开全 4 小时。第二产程：胎头拨露，胎头着冠；第三产程： 七、正常产褥 1.产褥期生理 （ 1）生殖系统的变化（ 2）乳房的变化（ 3）全身各系统的变化 2.产褥期临床表现及处理 （ 1）一般情况：若出现尿潴留进行处理：解除产妇对排尿疼痛顾虑；在下腹正中放置热水袋，刺激膀胱肌肉收缩，温开水冲洗尿道口，诱导排尿，针刺阴交、关元、气海及阴陵泉等穴或肌注甲硫酸新斯的明，以上处理无
8、效应导尿 八、妊娠病理 1.流产：妊娠不足 28 孕周，胎儿体重不足 1000g 即终止者。 （ 1）病因：胚胎因素、母体因素 （ 2）临床表现：停 经后阴道流血和下腹痛。各类型流产的鉴别诊断及处理： A 先兆流产：停经后有少量阴道流血，伴轻微下腹胀痛腰酸。保胎治疗 B 难免流产：由先兆发展而来，阴道流血量增多，常超过月经量，下腹痛呈阵发性加剧，可见胎膜或胚胎组织堵塞；应尽快清除宫腔内容物。 C 不全流产：妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留在宫腔内，多发生于 8-12 周间。立即清宫。 D 完全流产：妊娠产物已全部排出，多发生于 8 周之前或孕 12 周以后； E 稽留流产：胚胎或胎儿在子宫
9、内已死亡，尚未自然排出者；尽早排空子宫。 F 习惯性流产：自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者。针对病 因治疗 2.异位妊娠 （ 1）病因和病理：慢性输卵管炎是输卵管妊娠最常见的原因。输卵管妊娠流产多发生在壶腹部或伴部。 （ 2）临床表现：停经、不规则阴道出血、腹痛、晕厥与休克、下腹部有明显压痛、反跳痛，妇科查抬举痛明显，子宫有漂浮感 （ 3）诊断与鉴别诊断：阴道后穹窿穿刺、妊娠试验、超声、腹腔镜 （ 4）治疗：抢救休克的同时进行急症手术 3.妊娠高血压综合征：水肿、高血压和蛋白尿，重症出现抽搐、昏迷 （ 1）基本病理变化及对全身各系统的影响：全身小动脉痉挛 （ 2）分类和临床表现：轻度：
10、血压 140/90， 150/100，或基础血压升高 30/15，可伴有轻微蛋白尿（ 0.5g/24h）或和水肿；中度：血压 150/100， 160/110，蛋白尿（ +）（ 0.5g/24h）和或水肿，无自觉症状或有轻度头晕；重度先兆子痫血压 160/110，尿蛋白（ +-+）（5g/24h）和或水肿，有头痛眼花胸闷等自觉症状；子痫：在妊高征基础上有抽搐或昏迷。轻度水肿分 4 度： I度水肿局限于足踝及小腿； II 度水肿延及大腿，皮肤如桔皮样； III 度延及外阴、腹部，皮肤紧张发亮， IV 度全身水肿有时伴腹水。 （ 3）诊断及鉴别诊断：妊娠合并原 发性高血压，未孕时有高血压史，无尿蛋
11、白和管型；妊娠合并慢性肾炎有尿蛋白，管型红细胞 （ 4）治疗及护理：轻度睡眠采取左侧卧位，镇静剂苯巴比妥；中、重度：硫酸镁是预防和控制子痫的首选 4.前置胎盘 （ 1）分类与临床表现：完全性又称中央性；部分性；边缘性又称低置胎盘。典型临表：妊娠晚期或临产时，反复发生的无痛性阴道流血 （ 3）对母儿的影响：产后出血、产褥感染、植入性胎盘、早产及围生儿死亡率高。 （ 4）处理：制止出血、纠正贫血和预防感染 5.胎盘早期剥离 （ 1）类型：显性出血、隐性、混合性 （ 2）临床表现、诊断及鉴 别诊断：突然发生的持续性腹痛和阴道流血。先兆子宫破裂：可见病理缩腹环子宫下段有压痛，重型胎盘早期剥离：宫底升高
12、硬如板状有压痛 （ 3）并发症及对母儿的影响：凝血功能障碍与 DIC、产后出血、急性肾功能衰竭 （ 4）处理：纠正休克，及时终止妊娠。 6.双胎妊娠 （ 1）分类（ 2）临床表现（ 3）诊断及鉴别诊断（ 4）处理 7.羊水过多：在妊娠的任何时期内，羊水超过 2000ml 者。 （ 1）病因：胎儿畸形、双胎、妊娠合并糖尿病、母儿血型不合 （ 2）临床表现和诊断：急性羊水过多多在妊娠 20-24 周，可见皮肤紧而亮，子宫大于妊娠月份，胎位不清，胎体有飘浮感，胎心音遥远或听不清；慢性多在 28-32 周，易早产。 （ 3）处理：破膜时用手堵住阴道口以控制羊水流速 8.过期妊娠：妊娠达到或超过 42
13、周 （ 1）临床表现：胎盘功能正常型巨大胎儿体重大于等于 4000，胎盘功能减退型：小老人过熟儿，围生儿死亡率增高。 （ 2）诊断及处理：胎动计数：正常胎动平均每小时 3-5 次，一般每 12 小时达 10 次以上为正常 九、妊娠合并症 1.心脏病：以先天性心脏病最多见 （ 1）妊娠、分娩与心脏病的相互影响：妊娠 32-34 周时孕妇血容量达高峰，分娩期及产后最初 3 天内 ，是心脏病孕产妇最易发生心力衰竭的时期； （ 2）诊断与防治：分四级： I 级一般体力活动不受限制； II 级略受限制； III 级明显受限；IV 级患者汉有做任何活动。心衰诊断：患者轻微活动即感胸闷气急，睡眠时感胸闷而憋
14、醒，需坐起或到窗口换气；或休息时每分钟心率超过 110 次，每分钟呼吸超过 20 次，咳嗽后肺底有湿罗音。心功能 III 级及以上或有心衰史者均不宜妊娠。 2.急性病毒性肝炎 （ 1）妊娠、分娩与肝炎的相互影响：肝功能衰竭，急性肝坏死，妊娠高血压综合征，弥漫性血管内凝血，产后出血，流产、早产、死产和新生儿死亡率均增高 十、异常分娩 1.产力异常 （原发性宫缩乏力指一开始就发生，继发性指活跃期或第二产程） 宫缩乏力 协调性子宫收缩乏力： 节律对称性极性正常，宫缩乏力，持续时间短，间歇时间长。 不协调性又称高张性： 节律对称性极性异常，腹痛剧烈 宫缩过强 协调性宫缩过强：节律对称性极性正常，宫缩力
15、过强、过频 不协调性宫缩过强：强直性子宫收缩，持续腹痛、拒按、产妇烦躁，胎位触不清，胎心不清 2.产道异常 （ 1）骨产道异常的分类：骨盆各径均少 2CM 为均小骨盆；扁平：骨盆入口平面前后径狭窄，骶耻外径小于 18CM，入口平面前后径小于 10，对角径小于 11.5；漏斗：坐骨棘间径小于 10，坐骨结节间径小于 8，坐骨结节间径与后矢状径之和小于 15，耻骨弓角小于 90，坐骨切迹宽度变窄；横径狭窄：也称类人猿型骨盆，骨盆各平面均呈前后径长而横径较短；畸形骨盆。 3.胎位异常 4.胎儿发育异常巨大儿的诊断及处理：胎儿体重达到或超过 4000G。双顶径大于 10CM。 十一、分娩期并发症 1.
16、胎膜早破 （ 1）临床表现及诊断：孕妇突感有液体自阴道流出，不能控制。 （ 2）并发症及其防治：早产、脐带脱垂、感染 2.子宫破裂 （ 1）原因：胎先露下降受阻、子宫病变、手 术损伤、宫缩剂使用不当 （ 2）临床表现与诊断：宫缩强有力使产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼痛不止，常有排尿困难。子宫外形呈葫芦状。 3.产后出血：胎儿娩出后 24 小时内，阴道出血量超过 500ml 者。 （ 1）病因：产后子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、凝血功能障碍。 （ 2）临床表现与诊断：阻道出血和全身急性失血表现。 （ 3）防治：迅速止血、防治休克和感染 4.胎儿窘迫胎儿在宫内缺氧危及健康和生命。 （ 1）病
17、因：母体血氧含量不足、子宫胎盘血供不足、胎盘功能低下、脐带血运受阻、胎儿因素 十二、产褥感染 一、定义 产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染 产褥病率：是指分娩 24 小时以后的 10 日内，用口表每日测量体温 4 次，有 2 次 38。 二、病因 1病原体种类：孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病 2感染途径： (1)内源性感染 ; (2)外源性感染。 三、病理及临床表现 急性外阴、阴道、宫颈炎： 分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。 会阴部可出现疼痛，局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液
18、流出，压痛明显。阴道 裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。 2急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。 阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，则子宫复归不良，腹部有压痛，尤其是宫底部。表现为高热、头痛、白细胞增高等感染症状。 3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成输卵管炎。 表现为寒战、高热、腹胀、 下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道粘膜上行感
19、染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续升高，中性粒细胞明显增多，核左移。 4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎： 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎， 继而发展成弥漫性腹膜炎。 出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。 5血栓静脉炎： 盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。 产后 1 2 周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胴静脉
20、及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。 6脓毒血症及败血症：感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿 (肺脓肿、左肾脓肿 )。 若病原体大量进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒 症状，可危及生命。 四、治疗 1支持疗法 2清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。 3抗生素的应用 应按药敏试验选用广谱高效抗生素。 4对血栓静脉炎，在应用大量抗生素的同时，可加用肝素。 十三、妇科病史及检查 一、妇科检查： 1注意事项： (1) 检
21、查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。 (2) )每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单 (应是一次性使用 )，以防交叉感染 (3) 应避免于经期作盆腔检查。若必须检查，检查前消毒外阴，以防发生感染。 (4) 对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用示指放人直肠内行直肠 腹部诊，男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。 2检查内容包括：外阴、阴道、宫颈、子宫和两侧附件。 正常子宫位置一般是前倾略前屈。 “倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾、朝向骶骨称后倾。 “屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方为前屈，形成的
22、角度朝向后方为后屈。 二、妇科常用特殊检查 l 卵巢功能检查 :方法有 B 型超声监测卵泡发育、基础体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液结晶检查 、月经来潮前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等。 2.输卵管通 液术 适应证 1不孕症，男方精液正常，疑有输卵管不通； 2.检查评价输卵管再通术和成形术后的效果； 3.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。 禁忌证 1.内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性发作； 2.月经期或不规则阴道出血； 3.可疑妊娠； 4.严重的全身性疾病，不能耐受手术；5.体温大于 37.50C 术前准备 1.月经干净 3 7 天，禁性生活； 2.术前半小时肌内注射阿托品 0.5m
23、g，解痉； 3.患者排空膀胱 注意事项 1.所用生理盐水以接近体温为宜。 2.术 后 2周禁盆浴及性生活。 十四 女性生殖器官炎症 阴道炎 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 老年性阴道炎 病 阴道毛滴 假丝酵母 为阴道 卵巢功因 虫 菌。诱因：妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素应用。 内正常菌群失调所致的一种混合感染 。 能衰退，雌激素水平低，局部抵抗力低，致病菌容易入侵繁殖引起。 临床表现 主要症状 阴道分泌物增多及外阴搔痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。 外阴搔痒、灼痛，严重时可坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。 有些无症状，有的表现为阴道分 泌物增多
24、，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有外阴轻度搔痒或烧灼感。 阴道分泌物增多及外阴搔痒、灼热感。可有性交痛。 典型分泌物特点 稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味 。 白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样 。 灰白色，均匀一致，稀薄。 稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。 妇科检查 阴道粘膜充血、严重者有散在的出血点，宫颈甚至有出血斑点，形成“ 草莓样 ” 宫颈，后穹隆有多量白带。 外阴红斑、水肿。阴道粘膜水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。 阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物粘 度低，易从阴道壁拭去。 阴道呈老年性改变，上皮皱襞消失，萎缩，菲薄。阴道粘膜充血，有散在小出血点
25、或点状出血斑，有时可见浅表溃疡。 诊断 阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。方法：生理盐水悬滴法。如多次悬滴法阴性者可做培养或 PCR。 分泌物中找到白假丝酵母菌继可确诊。方法：氢氧化钾悬滴法；革兰氏染色检查；培养法。 下列四项有三项阳性可诊断。 匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。 阴道PH4.5。 胺臭味试验阳性 。 线索细胞 阴道分泌物检查：显微镜下可见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。注意排除子宫恶性肿瘤。 治疗 多主张全身用药，主要药物是甲硝唑。要同时治疗性伴侣， 原则：消除诱因，应用抗真菌药物。局原则：应用抗厌氧菌药物，如甲硝唑、克林霉素等。 原则：增强阴道抵抗力，抑制
26、细菌生长。可全身或局部部可用咪康唑栓；克霉唑栓剂。全身可用氟康唑；伊曲康唑。 应用雌激素。 慢性宫颈炎 病理类型 治疗 宫颈糜烂： 分三型：单纯型；颗粒型；乳突型。 分三度：轻度（糜烂面占宫颈 面积 2/3） (1)物理治疗：方法有激光、冷冻，红外线凝结及微波等； (2)药物治疗； (3)手术治疗 宫颈息肉 行息肉摘除术， 宫颈粘膜炎 行全身治疗，根据培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物。 宫颈腺囊肿 小的可不予处理，大或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。 宫颈肥大 不予处理 临床表现 ：主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。当炎症涉及膀胱下 结缔组织出现尿急、尿频。炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。 诊 断： 需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查以除外宫颈恶性病变。 三、慢性盆腔炎 病理 临床表现 防治 （采取综合治疗） 症状 体征 慢性子宫内 .慢性盆腔痛、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常1子宫内膜炎，子宫增大、压痛； .子宫内膜炎 产后、流产后 怀疑有胎盘胎膜残留者，应用抗生
