1、学习内容（ 课程纲要 ） 颅脑疾病病人护理 教学目标 1 熟悉颅内压增高的临床表现，能配合护理颅内压增高病人 。 2 能识别病人的意识状态，配合护理脑疝病人 。 3 对颅脑损伤病人能配合实施冬眠低温疗法护理，具备对不同颅脑损伤病人的动态病情观察能力、能对脑脊液外漏病人实施护理 。 教学重点 1. 颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施。 2. 颅内压增高病人的临床表现及护理措施。 3. 脑损伤的临床表现。 4. 冬眠低温疗法护理 教学难点 脑疝的发病机制。 教学时数 6 学时 （讲授 6 学时） 。 教学方法 讲授、 互动交流 、 演示示教 教学用具 多媒体 教学程序 1复习旧课导入新课 2讲授内容
2、1） 描述颅内压增高、脑疝的临床表现及护理措施。 2） 分析脑疝的发病机制。 3） 区分头皮损伤的类型及处理要点。 4） 比较不同部位颅底骨折的临床表现，详述脑脊液耳漏、鼻漏的护理措施。 5） 总结颅脑损伤病人的病情观察方法及护理措施。 6)比较脑损伤、颅内血肿的临床表现。 7)冬眠低温疗法护理 颅内压增高病人的护理 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压一般通过脑室穿刺或腰椎穿刺测定，正常成人为 70 200mmH2O，儿童为 50 100mmH2O。颅内压持续地超过 200mmH2O 时，即为颅内压增高。 【病因及发病机制】 颅内压增高的主要因素为颅腔内容物增加（颅内血肿、颅内感
3、染、脑肿瘤、脑水肿和脑血管疾病等）和颅腔狭小（颅脑狭窄症等）两大类。 当颅内压增高到一定程度，使颅内各分腔间出现压力梯度，使邻近的脑组织从压力较高处挤入压力较低的空隙部位，最终造成脑组织、神经和血管受压而出现明显的临床症状体征时，称 脑疝（ brain hernia） ， 临床上常见于颅内血肿、脑脓肿和脑肿瘤等。 护理 评估 一、病史 （ ）健康史 1.了解病人有无头部受伤史，受伤的部位、时间以及过程。 2.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，是否影响休息和睡眠。 3.了解病人有无伴发恶心呕吐、呕吐的程度，有无 肢体活动障碍和意识障碍 ，有无抽搐及发作的时间和频率。 (二 )
4、身体状况 1 颅内压增高三主征 头痛、呕吐、视神经乳头水肿。视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。 2生命征的代偿改变 早期机体代偿可出现 库欣（ Cushing） 反应，即血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深而慢。继续发展则失代偿，表现为血压下降、脉搏细弱、呼吸浅促，最 后呼吸、心跳停止。 3颅内压增高进一步可发展为脑疝症状 （ 1）小脑幕切迹疝：邻近小脑幕切迹缘的颞叶沟回、海马回疝入小脑幕裂孔。可出现进行性意识障碍，病侧初起出现短暂瞳孔缩小，继之呈进行性散大，对光反应消失。对侧肢体自主活动减少以至偏瘫，肌力下降，腱反射亢进，锥体束征阳性。瞳孔变化与肢体瘫痪对血肿的诊断有定位意义。 （ 2）枕骨大
5、孔疝：邻近枕骨大孔的小脑扁桃体疝入枕骨大孔。病人可出现剧烈头痛、反复呕吐、颈强直，由于延髓生命中枢急性受压，较早出现生命征紊乱，早期多无意识障碍 、瞳孔变化和肢体瘫痪，但有明显的呼吸障碍，严重者可突然呼吸骤停。 (三 ) 心理社会评估 了解病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；经济状况 、 病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状况，对护理有何要求。 护理诊断 1疼痛 与颅内压增高有关 2潜在并发症 脑疝 护理目标 1.病人主诉头痛减轻或消失。 2病人不发生并发症，或脑疝发生后得到及时发现与处理。 护理措施 1 一般护理 无休克、昏迷者取头高位，床头抬高 15 30，以利于血液回
6、流，减轻脑水肿。频繁呕吐或昏迷病人 应禁食， 昏迷时间较长的病人应给予鼻饲。 3 日内限制水钠摄入量，遵医嘱每日补液量不超过 1 500 2000ml，缓慢滴注。 昏迷病人应保持呼吸道通畅。 2 用药护理 镇静止痛： 抽搐或烦躁不安 可给予镇静药，如苯巴比妥和地西泮，禁用吗啡，以防抑制呼吸； 应用 营养脑 神经 药物： 如 ATP、辅酶 A、细胞色素 C 等；应用肾上腺糖皮质激素； 应用脱水疗法：静脉注射 20甘露醇 250m1， 15 30min 内滴完，每6h 重复 1 次，可有效降低颅内压，但对严重心、肾功能不全或血压过低者不宜使用。 脱水治疗过程中 应注意观察尿量，防止低 钾血症。 3
7、对症护理 高热者给予物理降温，或遵医嘱药物降温及冬眠低温疗法， 降低脑代谢率及耗氧量。 4病情观察 观察病人颅内压的变化；监测生命征、意识和瞳孔，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。 5手术病人护理 行脑室引流术的病人，术后做好引流管护理。需行病灶清除或出现脑疝征兆需行开颅减压术时，应做好围手术期护理。 6心理护理 向病人解释头痛的原因和治疗措施。嘱病人保持情绪稳定，指导提高耐受力的方法，如深呼吸、自我放松、与人交谈、分散注意力。 7健康指 导 向病人和家属解释颅内压增高原因和预防措施。应限制探视，保持病室安静，以免引起颅内压增高及血压升高。防止便秘，可增加食物中纤维素含量，腹部按摩等，
8、必要时给予缓泻剂或低流量灌肠。使用地西泮镇静的病人应观察用药效果。 护理评价 1 病人是否主诉头痛减轻或消失。 2病人是否发生并发症，或脑疝发生后是否能得到及时发现与处理。 头皮损伤 护理评估 一、病史 （ ）健康史 了解头部受伤的部位、时间以及过程，是锐器伤还是钝器伤。 了解伤口的大小、形态、深浅、出血及污染程度，有无压痛、肿胀及血肿。了解病人有无头 痛，头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退， 有无合并颅骨骨折及脑损伤。 (二 )身体状况 1头皮血肿 按血肿部位不同可分为：皮下血肿，血肿小而局限 ； 帽状腱膜下血肿，因该处组织疏松，血肿易扩散，可蔓延至整个帽状腱膜
9、下层。骨膜下血肿，范围局限于某一颅骨，稍硬，波动不明显。 2头皮裂伤 头皮血管丰富，出血较剧烈，不易自止，可引起失血性休克。 3头皮撕脱伤 因剧烈疼痛及大量出血可导致休克。 (三 ) 心理社会评估 护理诊断 1组织完整性受损 与损伤 有关 2潜在并发症：感染、休克 护理目标 1损伤局部得到及时处理。 2不发生感染，病情变化能得到及时发现和处理。 护理措施 1.较小头皮血肿，加压包扎，早期冷敷， 24h 后热敷，切忌用力揉搓 。 2.头皮裂伤，现场应立即加压包扎止血 。 3.头皮撕脱伤，现场急救关键是止血、止痛和防止休克，现场应立即用无菌敷料或干净布类覆盖包扎创面，保留撕脱的头皮 ，避免污染，用
10、无菌敷料或干净布类包好、隔水放置于有冰块的容器内 送医院，争取尽早处理。配合医生积极清创缝合和抗休克。 护理评价 1病人损伤局部是否得到妥善 处理。 2病人是否发生并发症，一旦发生，是否及时处理。 颅骨骨折 颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折 ； 按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折；按骨折是否直接或间接与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。 护理 评估 一、病史 （ ）健康史 1.了解头部受伤的部位、暴力大小、方向 。 2.了解受伤过程，当时有无意识障碍及口鼻耳出血等情况。 3.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退、嗅觉丧失等。
11、(二 )身体状况 1颅盖骨折 （ 1）线形骨折：最多见，伤处 有压痛、肿胀，可并存头皮血肿，凹陷形骨折。应警惕合并颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可合并局部骨膜下血肿。 （ 2）凹陷性骨折：局部较大凹陷性骨折者可触及凹陷，较小者易与头皮血肿混淆。凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位症状。成人多为骨折片向颅腔塌陷，婴幼儿可呈“乒乓球样”凹陷，均有可能使脑组织受压而引起偏瘫、癫痫等症状。 2颅底骨折 （ 1）颅前窝骨折：脑脊液鼻漏：硬脑膜破裂时，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔或口腔流出；鼻、眼部出血：血液经鼻孔流出，亦可沿眶部流至眶周及球结 膜下形成瘀血斑，呈熊猫眼征及兔
12、眼征；嗅、视神经损伤：可引起嗅觉丧失、视力减退或失明。 （ 2）颅中窝骨折：脑脊液鼻、耳漏：蝶骨骨折合并硬脑膜破裂，脑脊液可由鼻孔流出；颞骨岩部骨折合并硬脑膜、鼓膜破裂，脑脊液可由耳流出；鼻、耳出血：蝶骨骨折，血可由鼻或口腔流出；颞骨岩部骨折合并鼓膜破裂，血可由耳流出，鼓膜未破可见鼓膜青紫，并向外鼓胀，主诉耳痛，可见咽粘膜下、乳突部皮下瘀血；面、听神经损伤：颞骨岩部骨折常合并面、听神经损伤，可引起周围性面瘫、听力障碍和耳鸣症状。 （ 3）颅后窝骨折：脑脊液可流至胸锁乳突肌 及乳突后皮下；乳突部及枕下区皮下瘀血斑；脑神经损伤：可合并后组脑神经损伤，并产生相应的症状。 (三 ) 心理社会评估 了解
13、病人生活方式、情绪的影响、精神状态，病人及家属对颅骨骨折的心理反应，有无紧张、焦虑、恐惧感。了解病人认知状况、对护理措施及效果和颅骨骨折康复知识的了解程度。了解病人的文化程度，希望达到的健康状况，对护理有何要求。 护理诊断 1知识缺乏 与缺乏有关颅骨骨折、脑脊液漏、预防感染、手术方面的相关保健知识有关 2潜在并发症：颅内感染、颅内出血、颅内压增高 护理目标 1病人能叙述预 防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。 2病人脑脊液漏逐渐减少以至停止，不发生颅内感染；病人病情变化时能及时被发现并积极处理。 护理措施 1单纯线性骨折护理 无需特殊处理，卧床休息，对症处理，如止痛、镇静等。 2手术病人护理
14、 需做好围手术期护理。 3脑脊液漏护理 颅底骨折出现脑脊液漏即属开放性损伤，应采取措施预防感染。 （ 1）测体温每日 4 次至漏液停止 3 日。 （ 2）卧位：病人应抬高床头 15 30cm；脑脊液耳漏病人取患侧侧卧位 ， 维持此体位至停止漏液后 3 5 日，借重力作用使脑组织贴 近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连闭合。 （ 3）清洁消毒：每日 2 次用生理盐水清洁消毒外耳道、鼻腔或口腔污垢和血迹，防止液体引流受阻而逆流，棉球不可过湿，以免液体逆流入颅内。病房空气消毒每日 2 次，严格控制探视人员，减少感染源。枕头上垫无菌巾，保持清洁、干燥。 （ 4）记录脑脊液漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置
15、干棉球以吸附漏液，随湿随换，记录 24h 浸湿的棉球数，以估计脑脊液漏量。 （ 5）严禁可使脑脊液逆流污染的操作：如耳或鼻滴药、冲洗、堵塞，腰穿，从鼻腔吸痰或放置胃管（鼻漏者），挖耳、抠鼻。 （ 6）避免引 起颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流的各种因素，如用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便等。 （ 7）防止感染，遵医嘱预防性应用抗生素。 4观察病情 应密切观察意识、瞳孔、生命征、肢体活动等情况，了解有无颅内继发性损伤，；应密切观察脑脊液漏情况 ；应注意询问病人是否经常有腥味液体流至咽部 ；应注意 X 线和 CT 检查结果，当骨折线通过脑膜中动脉沟和静脉窦所在部位时，要警惕硬膜外血肿。 5心理
16、护理 对焦虑、恐惧等病人应给予恰如其分地介绍有关疾病与康复知识，鼓励病人树立治愈的信心。 6健康 指导 向病人解释发生颅内感染的危险因素及预防措施。告诉病人如何摆放体位，限制探视，减少传染源。告诉病人颅骨骨折愈合情况，如线性骨折，一般成人需 2 5年达骨性愈合，小儿需 1 年；若有颅骨缺损，需在伤后半年左右作颅骨修补。 护理评价 1病人能否叙述预防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。 2病人脑脊液漏是否逐渐减少以至停止，无颅内感染发生；一旦出现并发症时能否及时被发现并积极处理。 脑损伤病人的护理 脑损伤按病理改变分为原发性和继发性脑损伤，原发性脑损伤是受伤当时所发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤
17、等 ；继发性脑损伤是脑损伤以后发生的继发性病变，如颅内血肿、颅内高压和脑疝等。 按受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤，开放性脑损伤是脑组织与外界相通，也包括间接通过鼻窦使颅腔与外界相通者，易发生感染；闭合性脑损伤是脑组织不与外界相通。 【病因及发病机制】 （一） 脑震荡 脑震荡 是常见轻度的原发性脑损伤，当头部受暴力打击后，发生一过性脑功能障碍，脑组织无器质性损伤。 （二） 脑挫裂伤 脑挫裂伤 是常见的原发性脑损伤，当头部受暴力打击后，脑组织发生的器质性损伤。脑挫裂伤的严重程度与所受暴力大 小成正比，损伤的部位可发生在直接着力处，称为冲击伤；也可发生在着力处对侧，称为对冲伤。
18、（三） 颅内血肿 颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性脑损害，如不及时处理可危及病人的生命。 按血肿引起症状所需要的时间分为：急性血肿（伤后 3 日内）；亚急性血肿（伤后3 日 3 周）；慢性血肿（伤后 3 周以上）。按出血来源和血肿所在部位分为：硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间，常因颅骨骨折撕破了脑膜中动脉或静脉窦所致，出血速度快，以颞部最常见，其次是额部，多为急性血肿； 硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，是最常见的颅内血肿，多继发于严重脑挫裂伤，常因脑表面挫裂伤处的皮层血管破裂所致，多为急性血肿，慢性者少见，出血来源与发病机制尚不完全清楚，好发于 50岁以上老人，
19、多数可追问到轻微的头部外伤史；脑内血肿：血肿位于脑实质内或脑室内。 护理评估 （一）健康史 1.了解病人有无头部受伤史，头部受力的大小、受伤的部位、时间以及过程 2. 受伤当时有无昏迷或昏迷持续时间，病人能否回忆受伤前及受伤经过，有无中间清醒期。 了解病人有无头痛、恶心、呕吐、 肢体活动障碍、病人生命征和瞳孔 变化、判断受伤严重程度。 （二）身体状况 1脑震荡 （ 1）意识障碍：病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过 30min。 （ 2） 逆行性遗忘 ：脑震荡昏迷清醒后大多不能回忆受伤前及受伤经过，但对往事仍能清楚回忆，称为逆行性遗忘。 （ 3）神经系统检查：无阳性体征。 2 脑挫裂伤
20、 （ 1）意识障碍：伤后多立即出现，其程度和持续时间与脑组织 损伤程度、范围 有关，多数病人超过 30min，严重者可持续昏迷。 （ 2）神经系统 症状和体征： 伤后立即出现，依损伤的程度和部位而不同， 如语言中枢损 伤可出现失语，运动区损伤可出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等；若伤及“哑区”，可无神经系统缺损的表现。 （ 3）生命征：多有明显改变，急性颅内压升高可出现紊乱。体温可轻度升高，一般不超过 38，若伴下丘脑损伤，可出现中枢性高热。 （ 4） 头痛、呕吐：常因颅内出血引起脑水肿、颅内高压及脑膜受刺激所致。 清醒后可表现有钝痛、胀痛、跳痛，局限于受伤部位或额、颞部，亦可全头痛。 （ 5）颅
21、内压增高与脑疝的表现：因继发颅内血肿或脑水肿所致。 （ 6） 神经系统检查： 锥体束征阳性，可有颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激 征。 3 硬脑膜外血肿 （ 1）意识障碍：典型的有中间清醒期或中间意识好转期，表现为短暂的原发性昏迷（因原发性脑损伤较轻）后清醒或意识好转（因血肿尚未形成），继而发生继发性昏迷 (因血肿的形成压迫脑组织 )。如果脑损伤较重（原发性脑挫裂伤或脑干损伤），可无中间清醒期，伤后表现为持续性昏迷。如果脑损伤较轻，受伤初可无原发性昏迷，后由于血肿形成而出现迟发性昏迷，即清醒后昏迷。 （ 2）头痛、呕吐及生命征变化：在清醒过程中，常伴有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，并有呼吸脉搏减慢
22、，血压和体温升高。 （ 3）脑疝 ：随着血肿增大可出现颅内压增高，进一步可出现脑疝症状。 4急性硬脑膜下血肿 （ 1）意识障碍：因多数并存较重的脑挫裂伤和脑水肿，常表现为持续昏迷，且昏迷加深，多不存在中间清醒期或中间意识好转。 （ 2） 颅内压增高与脑疝： 很早就会出现。慢性者少见，主要表现为慢性颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，也可表现为慢性脑受压症状，如偏瘫、失语、智力下降、记忆力减退和精神失常等。 （三）心理 -社会状况 了解意识清醒病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；了解病人经济状况，家庭成员、单位领导关怀程度； 了解病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状
23、况，对护理有何要求。 （四）辅助检查 1 X线摄片 根据骨折的部位、类型及轻重可了解颅脑损伤的部位和程度，如骨折线通过脑膜中动脉沟常见有硬脑膜外血肿。 2 CT、 MRI 检查 脑震荡无阳性发现。对脑挫裂伤、颅内血肿的判断价值较高，可明确有无脑损伤，脑损伤的部位，有无脑水肿，颅内血肿，血肿的类型、数目、大小，脑受压及中线移位情况等。 3腰椎穿刺 脑震荡脑脊液压力测定无异常，脑脊液中无红细胞；压力增高见于脑挫裂伤及颅内血肿，脑脊液有红 细胞则为脑挫裂伤、颅内血肿和脑干损伤。疑有脑疝、颅后窝血肿者，禁忌腰椎穿刺。 【治疗原则】 1 脑震荡 无需特殊治疗，应休息、对症处理。 2 脑挫裂伤 非手术治疗
24、为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。 3 颅内血肿 病人症状轻微或无症状、 CT 检查显示血肿小、颅内压低于 270mmH2O，可在严密观察和特殊监测下，应用脱水剂等可行非手术保守疗法。严重病人应紧急手术治疗，如开颅血肿清除术、脑室引流术。慢性硬膜下血肿可用 钻孔引流术。 4开放性颅脑损伤 应用抗生素预防感染；及早行清创术。 护理诊断 1清理呼吸道无效 与全麻未清醒、气道内分泌物增多有关 2体温过高 与体温中枢调节失调有关 3躯体移动障碍 与偏瘫、手术后活动减少有关 4知识缺乏 与缺乏颅脑损伤和手术方面的知识有关 护理目标 1病人的呼吸道通畅，无痰；呼吸正常。 2病人体温保持在正常范围。 3病人恢复最佳活动能力。
