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1、 第十九章 泌 尿系统疾病的药物治疗 学习要求 1掌握：肾小球疾病、肾功能衰竭及肾移植排斥反应的药物治疗原则和药物治疗方法。 2熟悉：泌尿系统疾病及肾移植排斥反应的常用治疗药物的特点和使用注意事项。 3了解：泌尿系统疾病及肾移植排斥反应的病因、发病机制和临床表现特点。 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、淋巴和神经等组成。其中以肾脏的结构和功能最为复杂，肾脏不仅是人体主要的排泄器官，还是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的平衡和稳定起重要的作用。本章主要介绍常见的肾脏疾病如：急性肾小球肾炎、 慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾移植排斥反应等，探讨其药物

2、治疗的理论和方法。 第一节 肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis， AGN)简称急性肾炎，可由多种病因致病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、一过性少尿和氮质血症等为主要临床表现。多种病原微生物如细菌、病毒、寄生虫等均可致病，其中以链球菌感染后的急性肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis， APSGN)最常见 。 【 病因和发病机制 】 (一 )病因 1病原菌 一般以 溶血性链球菌 A 组链球菌中的 12 型最多见 。急性肾小球肾炎 的发生与否和病变程度的轻重，均与链球

3、菌感染的轻重无关。 2致病抗原 目前较明确的致病抗原有内链素 (endostreptosin， ESS)、肾炎株伴随蛋白(nephritic strainassociated protein， NSAP)、带正电荷的链球菌体外成分、链球菌神经氨酸酶 (streptococcal neuraminidase)等。 3宿主的易感性 研究表明链球 菌感染后的急性肾小球肾炎与遗传易感性有关。 (二 )发病机制 1免疫复合物沉积于肾脏 链球菌感染机体后，上述链球菌的致病抗原诱发机体产生抗体，在循环中形成抗原抗体复合物，随血流抵达肾脏，沉积于肾小球基底膜，激活补体，引起组织损伤。 第十九章 泌尿系统疾病的

4、药物治疗 341 2抗肾小球基底膜抗体 免疫荧光法可见患者肾小球基底膜上有链球菌抗原，可能链球菌菌膜抗原与肾小球基底膜有交叉抗原性 。 3自身免疫反应 尚未完全证实其意义，但有报道本病患者血中链球菌神经氨酸酶活性及游 离神经氨酸的水平均升高，表明致病链球菌的神经氨酸酶可使唾液酸从血液免疫球蛋白或组织 (包括肾小球 )中释放，导致自身免疫，或使正常 IgG 的抗原决定簇暴露，从而形成抗自身 IgG 的抗体。 4低补体血症 本病患者血清中含有激活并消耗补体的物质，引起低补体血症。急性肾炎发病早期，可出现血清总补体浓度 (CH50)明显降低，分别测定各补体值，发现浓度均有所下降，表明有免疫反应存在。

5、补体可能通过经典和旁路两个途径被激活。补体系统激活后引起一系列免疫病理改变，特别是上皮下免疫复合物激活补体后形成膜攻击复合物 C5b-9，在急性肾炎的发病中起重要作用 。 5免疫介导的炎症反应 免疫复合物，特别是沉积在内皮下及系膜区的免疫复合物，可通过免疫及化学机制吸引循环中的炎症细胞，这些炎症细胞及病变的肾小球细胞又可产生一系列炎症介质，引起肾小球炎症病变 。 【 临床表现 】 本病多见于儿 童，多于 5 14 岁发病， 2 岁以下或 40 岁以上的患者仅占所有患者的15 。 两性均可发病，男女比例约为 2； 10 发病前 1 3 周常有上呼吸道炎症，如扁桃体炎、咽峡炎或丹毒、脓皮病等链球菌

6、感染史，后者潜伏期较长，持续 2 4 周 。 (一 )一 般表现， 本病临床表现轻重不等，轻者可毫无症状，仅尿常规略有异常，称“亚临床型”； 35病例病情甚重，可表现为少尿或无尿，为重型急性肾小球肾炎 。 1尿液改变 几乎所有患者都有血尿，但轻重不等，严重时为全血尿，大多呈混浊咖啡色。肉眼血尿持续时间不长，大多数数天后转为镜下血尿。产生血尿的原因是肾小球毛细血管和基底膜因炎症而受到破坏，使血液中的红细胞漏出所致。患者尿蛋白阳性率达 95以上，尿蛋白量在 0.5 3.5g/d 之间。一般病后 2 3 周尿蛋白转为少量和微量， 2 3 个月消失。部分患者起病 时尿量少于 500ml/d，且并发氮质

7、血症 。 2 周后多数尿量渐增，肾功能恢复，仅 5患者进展为无尿 。 2水肿 见于 70 90的病例，轻重不等。轻者仅晨起眼睑、颜面水肿或伴有双下肢水肿，重者延及全身。大部分患者于 2 4 周内自行利尿、消肿。如水肿或肾病综合征持续发展，常提示预后不良 。 3高血压 见于 70 90患者，一般为轻、中度，成人多在 150 180/90 100mmHg上下，偶见严重高血压。主要与水钠潴留、血容量扩张及血管痉挛有关 。 4肾功能损害 主要表现为肾小球滤过 功能损害。部分患者起病早期由于肾小球滤过率 (GFR)降低，尿量减少而出现一过性氮质血症，多数患者经利尿后恢复正常，仅少数患者发展成急性肾衰。急

8、性肾小球肾炎时肾小管功能常不受影响 。 5全身症状 可有疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊以及腰部钝痛等 。 (二 )并发症 1.急性心力衰竭 常发生于起病 1 2 周内，起病缓急、轻重不一，表现为静脉怒张、奔马律、呼吸困难、肺水肿。其发生主要与水钠潴留引起血容量增加有关，也与高血压和心肌损害有一定关系。 342 临床药物治疗学 2.高血压脑病 多发生于起病后重 2 周内，起病较急。主要由于高血压时脑血管痉挛致脑缺血水肿，也有由脑出血所致者。表现为剧烈头痛呕吐、嗜睡、烦躁、神志不清等，严重时有惊厥昏迷。 3急性肾功能衰竭 患者尿量减少，甚至少尿或无尿，血肌酐和尿素氮明显增高，并可伴有

9、高血钾 、 代谢性酸中毒等。 【 治疗原则 】 (一 )一般治疗原 则 1.休息 休息对防止症状加重，促进疾病好转很重要。急性肾小球肾炎具有典型症状 (血尿、水肿及高血压 )患者应卧床休息 2 3 周，直至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常，可下 床短时间活动，症状体征完全消失后则逐渐增加活动量 。 2饮食 应根据患者不同的临床表现给予不同的饮食治疗。发病初期，饮食控制甚为重要，原则上给予低盐饮食并限制进水量。有水肿及高血压者，应进无盐或低盐 (2 3g d)饮食；有氮质血症者，适当限制蛋白质的摄入，成人摄入蛋白质的量按 0.58/(kg.d)计算。肾功能正常者，无须限制饮食中蛋白质的含量

10、。 (二 )药物治疗原则 以对症治疗为主，如水肿严重应使用利尿药；高血压应给予降压药；对有细菌感染表现的患者，应给予抗菌药物以控制感染病灶及清除病灶。如 有急性心衰 、 高血压脑病 、 尿毒症等严重并发症发生时，应给予针对并发症的药物治疗 。 【 药物治疗 】 (一 )治疗药物分类 1利尿剂 根据作用机制不同可分为四类，主要通过影响肾小管对原尿中水、钠的重吸收发挥作用。常用的有：噻嗪类：氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)25 50mg 口服，每日 12 次；其他如氯噻酮 (chlortalidone)剂量及用法同上；作用于髓袢升支皮质部，利尿作用中等，为中效利尿药 。 袢利尿

11、剂：作用于髓袢升支髓质部，利尿作用强烈，为高效利尿药。如呋塞米 (furosemide)20 l00mg 静注，每日 1 2 次。布美他尼 (bumetanide)1 3mg 口服或静注，每日 1 2 次，其利尿作用为呋塞米的 20 60 倍，排钾作用小于呋塞米，尚具有扩血管作用，使肾血流量尤其肾皮质深部血流量增加。托拉塞米 (torasemide)是新一代高效袢利尿剂，利尿作用强大且持久，具有醛固酮拮抗作用，起到双重排 钠相对保钾作用，耳毒性低，长期应用不易产生利尿抵抗。 保钾利尿剂：螺内酯 (spironolactone)20 40mg 口服，每日 2 4 次；氨苯蝶啶 (triamter

12、ene)50 100mg 口服，每日 2 次；常与排钾利尿剂合用起到保钾作用；阿米洛利 (amiloride)5 20mg，每日 1 次，其利尿作用较强而保钾作用较弱，保钾排钠作用不依赖于醛固酮 。 碳酸酐酶抑制剂：作用于近曲小管，利尿作用弱。 2降压药 （ 1） 钙通道阻滞剂 ： 作用于 L 型钙离子通道，干扰钙离子进入心肌小动脉血管壁的平滑肌细胞；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张；同时可减少肾组织钙盐沉积 。 (2) 受体阻滞剂：该类药物的降压作用机制较 复杂，与下列因素有关：改变中枢性血压调节机制，产

13、生降血压作用；阻断突触前膜 p 受体，从而取消血管平滑肌神经 第十九章 泌尿系统疾病的药物治疗 343 突触前膜 受体正反馈作用；抑制肾小球入球动脉上 p 受体，减少肾素的释放，阻碍肾素-血管紧张素 -醛固酮系统对血压的影响，发挥降血压作用；阻断 p，受体，降低心排出量 。 (3) 2 肾上腺素受体激动剂：通过兴奋中枢伐 2 肾上腺素受体，激活抑制性肾上腺素神经元，降低交感神经活性，使周围血管阻力降低，同时也激活周围血管 a2 受体，抑制儿茶酚胺释放，而达到中枢性降压的 作用 。 (二 )治疗药物的选用 1水肿的治疗 一般轻度、中度水肿无须治疗，经限制钠盐及水的摄入和卧床休息即可消退。经控制水

14、、盐摄入，水肿仍明显者，均应给予利尿剂，先用不良反应少的药物，无效时再用强效药物，并从小剂量用起。常用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪口服 25mg， 2 3 次 /天；必要时可用袢利尿药，如呋塞米 20 60mg d，注射或分次口服，或布美他尼每次 0 51mg，必要时一日 2 3 次，注射或口服等。后两者于肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率265 mol/L 时，是否仍能应用 ACEI 认识尚未统一。有资料报道，此时应用 (尤其原已用 ACEI 者继续应用 )ACEI仍能有效延缓肾损害进展，不过 ACEI 用量需相应减少，必须高度警惕高钾血症发生。常用的 ACEI 有卡托普利 (captopril

15、)12.5 25mg， 2 3 次 /天；依那普利 (enalapril)5 10mg，1 2 次 /天；贝那普 利 (benazepril)10 20mg， 1 次 /天；福辛普利 (fosinopril)10 20mg，1 次 /天。 ARB 类药物降压作用平稳、疗效好、作用时间长、患者耐受性好。常用的药物有：氯沙坦 (losartan)25 50mg， 1 次 /天，可增至 100mg/d；缬沙坦 (valsartan)80mg， 1 次 /天，可增至 160mg/d；替米沙坦 (telmisartan)40 80mg， 1 次 /天。使用该类药物时，应严密监测血清钾浓度，以免发生高钾血

16、症。 发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠 0.5 11 g (kg min)静脉滴注，控制血压在正常上限，严密随访血压和心功能 。 (2)钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂除降压外，还可改善肾小球内血流动力学，降低氧耗，抗血小板凝集，保护肾功能。常用非洛地平 (felodipine)5 10mg， 1 次 /天；氨氯地平 346 临床药物治疗学 (amlodipine)50mg， 1 次 /天；拉西地平 (1acidipine)2 6mg， 1 次 /天。硝苯地平等虽可降低全身血压，但可增加出球小动脉阻力，增加肾小球内压力，对肾功能不利 。 2抗凝治疗 抗凝和抗血小板聚 集药对某些类型肾炎 (

17、如 IgA 肾病 )有良好的稳定肾功能 、 减轻肾脏病理损伤的作用。各种病理类型肾小球肾炎伴高凝状态者联合应用肝素 5080mg/d 和尿激酶 2 8 万 U/d 静脉滴注 (2/ 8 周 )治疗，肾功能常有不同程度的改善。对顽固性和难治性肾静脉血栓形成者，可经肾动、静脉插管技术注射尿激酶 20 万 U 治疗静脉血栓形成。其他常用的抗凝药有口服的华法林及皮下注射的低分子肝素如达肝素钠 (dalteparin sodimn)5000U， 1 次天；依诺肝素钠 (enoxaparin sodium)， 4000U， 1 次 /天。常用的抗 血小板聚集药有：双嘧达莫 (dipyridamole)每次

18、 100mg， 3 4 次 /天口服；阿司匹林 50 100mg/d口服；西洛他唑 (cilostazol)50mg， 1 3 次 /天，或 100mg， 2 次 /天口服；盐酸噻氯匹定(ticlopidinehydrochloride)250mg， 1 2 次天口服。上述药物对有出血倾向的患者慎用或禁用 。 3免疫抑制剂治疗 慢性肾炎是否应使用该类药物，目前国内外尚无定论。一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用。如果病情迁延 3 个月至半年以上 ，仍有大量蛋白尿，或出现肾病综合征表现，肾活检病理改变呈系膜增殖型病变时，可以考虑按慢性肾炎应用糖皮质激素和免疫抑制剂的

19、原则进行治疗。糖皮质激素的应用虽能缓解其症状，短期效果不错，但并不对受损的功能肾单位进行修复，相反易诱发各种感染及使潜在的感染病灶扩散，加速肾功能的破坏。免疫抑制剂环孢素作用于 T 淋巴细胞，抑制 T淋巴细胞的免疫介导反应，减轻对 B 淋巴细胞的刺激；细胞毒类环磷酰胺、 6-巯基嘌吟和硫唑嘌呤等及 FK506 作用于 B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞，在减少 T 淋巴细胞的免疫介导的同时，抑制 B 淋巴细胞的增殖、增生。此外 ，吗替麦考酚酯可减少淋巴细胞增殖，使 T 细胞与内皮细胞的黏附减少、穿越内皮细胞的能力下降、炎症部位淋巴细胞聚集黏附减少，减轻内皮细胞的损伤 。 【 思考题 】 1简述血管紧

20、张素转换酶抑制剂治疗慢性 肾炎的治疗机制，并列举治疗药物。 2试述急慢性肾小球肾炎时并发症的药物治疗方法和原则。 第二节肾病综合征 肾病综合征 (nephrotic syndrome， NS)是由不同原因造成各种肾脏病理损害的一组肾小球疾病。其临床特点是大量蛋白尿、低蛋白血症 (血浆白蛋白 30ga)、高脂血症和水肿，即所谓“三高一低” 特征。其中以大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断肾病综合征的必备条件。 【 病因和发病机制 】 (一 )病因 凡可引起肾小球滤过膜通透性增高的疾病或病理变化均可表现为肾病综合征。 1原发性肾病综合征的病因 据肾脏活检所见的病理改变分类为：微小病变型肾病，系膜增生性肾小

21、球肾炎，局灶性节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜毛细血管性肾小球肾炎 。 2继发性肾病综合征的病因 指继发于全身性疾病引起者，肾病综合征仅为原发病临床表现的部分。常见的原因为糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、多发性骨髓瘤、过 第十九章 泌尿系统疾病的药物治疗 347 敏性紫癜、淀粉样变及药物引起的肾病综合征 。 (二 )发病机制 肾小球滤过屏障异常是肾病综合征蛋白尿的基本原因，肾小球滤过屏障异常可分为电荷屏障异常、分子屏障异常，致部分带负电荷的白蛋白或血浆蛋白自肾小球滤过膜滤出 。 【 临床表现 】 (一 )一般表现 1大量蛋白尿 大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。主要成分为白蛋白，也可包括其

22、他血浆蛋白成分。肾病综合征 24 小时尿蛋白定量 3.5g 1.73m2 体表面积，即可认为大量蛋白尿。 2 低白蛋白血症 见于绝大多数肾病综合征患者，即血浆白蛋白 30g L，是肾病综合征必备的第二个特征。其主要原因是尿中丢失白蛋白，但两者可不完全平行，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与消除平衡的结果 。 3高脂血症 患者血浆中几乎各种脂蛋白均增加，血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。低密度及极低密度脂蛋白浓度升高，高密度脂蛋白正常或稍下降。脂质增高的持续时间及严重程度与病程及复发频率明显相关 。 4水肿 典型病例为高度体位性水肿，并常伴浆膜腔积液。一般认为，水肿及其严重的程度与低蛋白血症程度

23、 呈正相关。患者水肿常渐起，最初多见于踝部，呈可凹性，晨起时眼睑、面部可见水肿，随着病情的进展，水肿发展至全身，严重时引起胸腔、腹腔积液，心包积液，头部及颈部皮下水肿及纵隔积液 。 (二 )并发症 1感染 是肾病综合征患者的主要死因之一，与患者蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关 。 2急性肾功能衰竭 是肾病综合征最严重的并发症。胶体渗透压下降进一步减少有效循环血容量、降低肾小球滤过率。上述病理生理改变，可导致体位性低血压、休克以至急性肾功能衰竭，特别是当其他损害肾脏 的因素存在时，更易于出现急性肾功能衰竭 。 3高凝状态和血栓形成 患者呈高凝状态的原因是多方面的：如尿中丢失大

24、量抗凝物质、高脂血症、血液浓缩等可使血液黏度升高。利尿剂、激素的使用以及血小板功能亢 。进进一步加重高凝状态。患者血栓形成、栓塞并发症的发生率高于正常 。 4加速发展的心血管系统疾病 长期的高脂血症，特别是低密度脂蛋白血浆浓度升高，使患者并发冠状动脉硬化，心肌梗死的危险性增高 。 5营养不良 除蛋白质营养不良外，肾病综合征时可使血中维生素 D 水平下降，钙、磷代谢障碍，继发性 甲状旁腺功能亢进 。 6肾小管功能减退 大量蛋白尿的患者可出现近端肾小管功能紊乱，常出现葡萄糖 尿、高磷酸盐尿 、 氨基酸尿及近端肾小管性酸中毒 。 【 治疗原则 】 (一 )一般治疗原则 1休息 患者应以卧床休息为主，

25、为防止血栓形成应保持适当的床上或床边活动。肾病综合征缓解后，可逐步增加活动。如果活动后尿蛋白增加，则应酌情减少活动。对卧床患者应尽量避免动脉或静脉穿刺，以防诱发静脉血栓形成 。 2饮食 患者常因胃肠道黏膜水肿及腹水而影响进食及消化吸收，故应进易消化的 348 临床药 物治疗学 清淡半流质饮食。 (1)钠盐的摄入：肾病综合征患者常因水肿、激素治疗、伴有高血压等，而适当限制水钠的摄入。水肿明显者应低盐饮食，每日摄取食盐为 2 3g。 (2)蛋白质的摄入：肾病综合征患者通常是负氮平衡，高蛋白饮食有可能改善氮平衡，但肾病综合征摄入过高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害。因此建议蛋白摄入量为每日 1.

26、0g/kg.。 对肾病综合征伴有缓慢进展的 肾 功能衰竭应当限制蛋白质入量，例如每日 0.65g/kg 加上尿中丢失的量。静脉给高渗性白蛋白或血浆蛋白质制品，由于尿中丢失太快，不 但不能纠正低蛋白血症，而且增加肾脏负担，对肾脏不利 。 (3)脂肪的摄入：为控制高脂血症，饮食应少含饱和脂肪酸及胆固醇，而多食富含多聚不饱和脂肪酸和可溶性纤维的食物 。 (4)微量元素的补充：肾病综合征患者由于排出大量尿蛋白质，可丢失有重要运输或结合功能的蛋白质，导致多种微量元素缺乏，可由正常饮食补充。 (二 )药物治疗原则 l 药物治疗的目的 控制或消除临床表现；减少或消除蛋白尿；减轻或恢复肾脏病理改变；维持或恢复

27、肾功能；防治急、慢性并发症 (包括疾病本身并发症及药物的毒副反应 )。 2药物治疗的 目标 无水肿，尿蛋白 0 5g d，血浆白蛋白及血脂正常，肾功能正常或较治疗前好转，无进行性减退，无急、慢性并发症，特别是无各种感染的发生，无复发。 3药物治疗的措施 主要是利尿消肿及免疫抑制剂的应用。对微小病变性肾病中激素依赖型应注意防止复发。病因明确者要设法去除病因，继发性肾病综合征则应以治疗原发病为主。 【 药物治疗 】 (一 )治疗药物分类 1利尿剂 利尿剂是治疗肾病水肿最主要的药物 (详见“急性肾小球肾炎”相关内容 )。 2免疫抑制剂 糖皮质激素可通过多个环节抑制免疫反应， 并有抗炎作用，是治疗肾病

28、综合征的基础药物。它能减轻急性炎症时的渗出，抑制单核细胞、淋巴细胞，减轻肾间质炎症改变；稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；抑制多种细胞因子的合成。环磷酰胺(cyclophosphamide， CTX)的免疫抑制作用较强，有防治肾小球硬化 及 肾小管间质纤维化的作用，对于激素抵抗或依赖的肾病综合征，常和糖皮质激素并用。 CTX 能抑制细胞 DNA 合成、干扰细胞增殖并降低 B 淋巴细胞的功能，抑制抗体形成。硫唑嘌吟具有嘌呤拮抗作用，可抑制免疫活性细胞 DNA 的合成，从而抑制免疫功能。环孢素 主要作用于 T 辅助淋巴细胞，抑制白介素等淋巴因子的分泌，从而降低机体的免疫功能。吗替麦

29、考酚酯是一种新型免疫抑制剂，选择性抑制 T、 B 淋巴细胞增殖，对肾小球系膜细胞增生亦有抑制作用，比硫唑嘌吟更具安全性 。 3抗凝血药 肾病综合征患者的止血、凝血、纤溶系统均发生变化，易致静脉血栓形成，因此抗凝治疗具有重要意义。肝素或低分子肝素可降低血液黏度，主要通过激活抗凝血酶 (AT )活性，并加强 AT 抑制凝血因子、 X、 a、 a 等的作用，发挥抗凝作用。肝素与白蛋白均为负电荷物质，两者电荷相斥，故可减少肾病综合 征尿蛋白排出 。 4.调节血脂药 治疗肾病综合征高脂血症常用羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂、苯氧乙酸类、胆酸鳌合剂等 。 HMG-CoA 还原酶抑制剂能

30、可逆性抑制 HMG-CoA 还原酶，阻断肝内胆固醇的生物合成，增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体表 第十九章 泌尿系统疾病的药物治疗 349 达，使低密度脂蛋白胆固醇清除增加，如辛伐他汀 、 普伐他汀 、 洛伐他汀等。这类药物还能抑制系膜细胞、上皮细胞及血管平滑肌细胞增生，降低型胶原的分泌，减少单核巨噬细胞的浸润及各种炎症细胞因子的表达，显著降低蛋 白尿，延缓肾功能减退 。 (二 )治疗药物的选用 1引起肾病综合征的原发病的治疗 (1)糖皮质激素：常用醋酸泼尼松、甲泼尼龙和地塞米松等。应根据病理类型 、 炎症严重程度、过去治疗反应 、 年龄 、 全身情况和对激素耐受情况选择合理剂量。一般对微小病变

31、型肾病使用泼尼松，起始用量要足，每日 40 60mg，分次服用，治疗 6 8 周 )个别可达 12 周；病情稳定后逐渐减量，通常每 1 2 周减去原剂量的亚 0 20，当减至每日 20mg 左右时易反跳，故减量应当慎重观察；维持量时间要长，每日 5 10mg 或隔日重 0 20mg 顿服 ；维持 6 个月或更久。 甲泼尼龙 (methylprednisolone， MP)冲击治疗：适应证：用于急进性肾炎 、 重症的狼疮性肾炎 (型狼疮肾炎伴急性肾衰 )及某些难治性肾病综合征 (如微小病变肾病、膜性肾病等 )。 对于膜增生性肾炎、期后膜性肾病、重症的系膜增生性肾炎， MP 冲击很难显效。原发性肾

32、病综合征合并感染或肾静脉血栓等并发症，则不适用 MP 冲击 。 用法： MP0.5/ 1.0g 溶于 5葡萄糖注射液中滴注， 1 次 /天，3 日为一疗程，可于 1 周后开始第二个疗程，一般不超过 3 个疗程。注意感染、水钠潴留、高血糖、心脏等严重并发症 。 (2)其他免疫抑制剂：对激素治疗无效或激素依赖型或反复发作型肾病综合征等可试用其他免疫抑制剂。 环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎效果佳，也可用 于难治性肾炎。常用量为 2 3mg/(kg.d)，疗程8 周，以静脉注射或滴注为主。对微小病变膜性肾炎引起的肾病综合征，常用剂量为 8 10mg/kg，每 2 4 周一次，连用 5 6 次。此后依患

33、者的耐受情况延长用药间隙期，总用药剂量可达 6 8g。 环孢素 (cyclosporineA， CsA)是强效免疫抑制剂，不作为肾病综合征的常规治疗用药，目前临 床上以微小病变 、 膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较好。治疗起始剂量为 4 5mg/kg.d)，分 2 次服，起效在 2 8 周内，一般 3 个月后逐渐减量，疗程为 3 6 个月。该药个体差异大，服药期间需监 测 血药浓度，其谷浓度维持在 100 200ng/ml。 个别病例停药后易复发，肾小球滤过率 40ml/min 时禁用。 吗替麦考酚酯 (mycophenolatemofetil， MMF)近年来广泛用于治疗狼疮肾炎，并试用于治疗原

34、发性肾小球疾患，特别是膜性肾炎、系膜增生性肾炎和 IgA 肾病。推荐剂量为 1.5/ 2.0g/d，分次口服 ，维持量为 0.5 1.0g/d，疗程为 3 6 个月。 2对症治疗 （ 1） 水肿的治疗：除限钠摄入及卧床休息外，应合理应用利尿剂。常用药物剂量详见“急性肾小球肾炎”相关内容。 (2)低蛋白血症治疗：除饮食疗法外，可静脉注射或滴注白蛋白。使用人血清白蛋白应严格掌握适应证：血清白蛋白浓度低于 25g/L 伴全身水肿，或胸腔、心包腔积液；使用利尿剂后，出现血浆容量不足的临床表现者；因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者 。 (3)抗凝治疗：肾病综合征患者特别是重症患者常合并高凝状态和血栓形成 ，尤其当血浆白蛋白低于 20 25g/L 时，即有静脉血栓形成的可能。因此，抗凝治疗应列为该类患者常规预防性治疗措施。临床上常首选肝素 (hepalean)皮下注射，也可静滴，常用