1、常熟市居民基本（农村合作）医疗保险参保人员 医疗救助管理办法（试行） （讨论稿） 第一章 总则 第一条 为 健全与完善我市医疗 救助 体系，切实减轻 居民基本（农村合作）医疗保险参保人员 的医疗费用负担，根据关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见（民发 2009 81 号）、关于加快建立城乡医疗救助制度的意见（苏政办发 2007 105 号） 和 市政府相关文件精神 ，结合本市实际，制定本办法。 第 二 条 医疗救助实行政府主导与社会参与相结合，坚持统筹兼顾 、 突出重点 ； 分类施救，公正合理 ；量入为出，收支平衡 原则， 努力实现救助水平与本市经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保医疗救
2、助制度规范运行。 第 三 条 市民政局、卫生局和财政局负 责全市 居民基本（农村合作） 医疗保险参保人员医疗救助工作的组织实施 。 市民政局负责对 五保、 低保对象、低保边缘对象 、其他（重点）优抚对象和孤儿 的认定和调整工作 ；负责大额医疗救助对象认定；协助高校家庭经济困难的大学生的认定；负责慈善助医基金、社会 福利彩票公益金 和 优抚基金 的筹集； 市财政局负责年度医疗救助 基金 的预算安排 和监督管理； 市卫生局 负责 医疗 救助 基金运作和医疗救助 （公惠）医疗机构 医疗 服务行为 监管 ；市居民基本医疗保险管理中心（市农村合作医疗管理中心）为医疗救助经办机构，负责 医疗救助对象 信息
3、的采集和维护、医疗救助基金的结付，开展医疗救助日常管理工作； 市残联负责重度残疾人的鉴定和发证工作 ；负责 残疾人就业保障金 的筹集。 市总工会负责对特困职工 家庭中的少儿 的认定和发证工作 ； 常熟理工学院和 常熟职业教育中心校 负责家庭经济困难的大学生的认定。 第 四 条 医疗救助基金 纳入财政专户管理，实行专账核算 ，任何单位和个人不得挤占挪用。 第 五 条 坚持城乡统筹协调发展，加强居民基本（农村合作）医疗保险、大病 补充医疗保险与医疗救助制度的有效衔接，依托居民基本（农村合作）医疗保险信息管理系统，搭建医疗救助对象和费用结算管理模块，建立同步结算平台。 第 六 条 居民基本（农村合作
4、）医疗保险 定点服务机构为医疗 救助（公惠）医疗机构 。 第 七 条 市 居民基本（农村合作）医疗保险监督委员会负责对 医疗救助 基金的筹集、运行、使用和管理情况进行监督检查。 第二章 救助对象 第 八 条 本办法所称可以享受救助待遇的对象是指： 具有本市户籍， 按照规定 参加 本市 居民基本（农村合作）医疗保险 ，并经民政部门、残联、总工会 等 部门审定的 ， 包括 ： （一） 农村五保户和持有民政部门发放的常熟市居民最低生活保障（补助）金领取证（以下简称“低保证”）的人员； （二）持有民政部门发放的常熟市低保边缘困难人群生活救助金领取证（以下简称“ 低保边缘证 ”）的人员； （三）符合常熟
5、市优抚对象医疗保障办法（常政办发 200970 号）规定的其他（重点）优抚对象； （四）持有民政部门发放的儿童福利证的“孤儿”（以下简称“孤儿”） ； （五） 持有县级以上残联核发的中华人民共和国残疾人证，已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称“重度残疾人” )； （六）持有市总工会核发的常熟市特困职工救助证的家庭中的 18 周岁以下的少年儿童（以下简称“特困职工少儿”）； （七）本市区域内全日制高等学校中经高等院校审核、市民政部门配合认定 享受最低生活保障的 家庭经济困难的大学生（以下简称“家庭经济困难的大学生”）； （八）保险年度 内，符合救助规定的 年医疗费用巨大 、造成生活
6、特别困难的人员。 （九）其他符合医疗救助规定的人员。 第 九 条 各有关部门应当根据国家、省、苏州市和本市的相关规定，认真做好救助对象的认定与审核工作，健全完善医疗救助信息互通机制，做到职责明确，资源共 享。 市民政局、总工会、残联等部门 于每年 12月 20日 和每季末月 20-30日定期向市卫生局 提供 年度、季度救助对象调整情况。市居民基本医疗保险管理中心（市农村合作医疗管理中心）及时 为 符合规定的医疗救助对象 集中办理医疗救助 登记 手续 和信息维护工作 。 第三章 基金的来源和管理 第 十 条 医疗救助 基金 按照救助需要和财力状况，通过多渠道筹集 。 其来源为： （一） 财政部门
7、根据 居民基本（农村合作）医疗保险 应 参保人数 ，按照社会经济发展水平和医疗费用情况，预算安排政府医疗救助经费，市、镇两级财政各负担 50%。 （二） 市慈善 总会慈善基金中的慈善助医基金； （三） 民政部门每年从留成的社会 福利彩票公益金 中，安排不低于 10%的基金； （四） 残疾人就业保障金； （五）优抚基金 ； （ 六 ）公民、法人及其他组织捐赠； （ 七 ）其他来源。 第 十一 条 建立稳定的医疗救助基金投入和增长机制。根据社会经济发展水平和基金运作情况，由市民政局、卫生局和财政部共同提出救助基金筹资标准和预算方案，报市政府审定后执行。筹资标准一般二年调整一次。 2012 年救助基
8、金 包括： 财政部门按照居民基本（农村合作）医疗保险应参保人数 50 万人、每人 30 元标准预算安排 1500 万元 ， 慈善助医基金 200 万元，优抚基金 50 万元，社会 福利彩票公益金 留成 100 万元， 残疾人就业保障金 50 万元。 第 十二 条 市财政设立 医疗救助 基金专户，负责全市 医疗救助 基金的收支核算。 市居民基本医疗保险管理中心（市农村合作医疗管理中心） 设立医疗救助 基金支出专户，接收财政专户拨入的基金，向定点服务机构结算医药费用、向参保居民支付 救助 费用 。 第 十三 条 加强医疗救助基金使用和管理，做到基金收支基本平衡，略有结余。累计结余基金总额不得超出当
9、年筹集基金总额的 15%，并结转下年度使用，不得平衡预算和挪作他用。基金不足 部分，由财政给予弥补。 第 十四 条 市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织对医疗救助的捐赠。捐赠款应当根据捐赠人意愿及时转入医疗救助 基金 专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。 第 十五 条 加强医疗救助基金监督管理，健全基金监管机制， 定期向社会公布医疗救助的基金收支和运行情况。 第四章 救助待遇和 就医结算管理 第 十六 条 根据 当年医疗救助基金总量 和 居民基本（农村合作）医疗保险 和大病补充医疗保险政策 ，科学制定医疗救助 实施 方案。 根据医疗救助对象不同需求，统筹兼顾开展医疗救助
10、服务、参保救助 、门诊救助、特殊病种大额门诊、住院救助等。 第 十七 条 医疗 救助的方式视不同对象分为保费 资助 、实时救助和年度救助。 第 十八 条 下列人员可以享受保费 资助 。 五保户、低保对象、其他（重点）优抚对象、孤儿和特困职工少儿 按规定参加居民 基本（农村合作） 医疗保险时，个人免缴医疗保险费， 个 人保费由 各镇级 财政负担。 镇级 财政根据实际人数将个人缴费部分按要求划拨到救助基金财政专户，救助基金为救助对象缴纳的个人保费划入 居民基本（农村合作）医疗保险 市级财政专户。 参加居民基本（农村合作）医疗保险（以下简称“参保”）的家庭经济困难的 大学生参保个人 缴费按高校隶属关
11、系由同级财政安排补助资金。 经有关部门审核确认 发证的医疗救助对象，如未参加任何医疗保险的，应先办理 居民基本（农村合作）医疗保险 参保手续。对结算年度内 新增的 符合救助条件的 居民基本（农村合作）医疗保险 参保人员，或已符合救助条件、新参加 居民基本（农村合作）医疗保险 的人员，由本人 持常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡（以下简称 “医疗卡”）和相关证件到参保地经办机构办理医疗救助登记手续，自登记次月起享受救助待遇。 第 十九 条 下列人员可以享受 实时救助 。 五保、低保、低保边缘对象、 其他（重点）优抚对象、孤儿、特困职工少儿、重度残疾人和家庭经济困难的大学生 ，以下 统称为
12、特困人员 。 特困人员持本人医疗保险就医凭证和特困证件，在 本市 定点 服务机构就医时 ，发生的 符合 居民基本（农村合作）医疗保险 的 医疗费用在获得居民基本（农村合作）医疗保险后， 由个人负担的医疗费用按照对象类型实行不同比例补助，补助比例不得低于个人 60%。 对经民政等部门审核，不再列入特困人员范围的人员，从次月起不再享受医疗救助待遇。 第 二十 条 特困人员 凭医疗卡和相关特困证件在本市定点服务机构实施刷卡就医、即时结报、实时救助，需个人 自负或自理的部分，由特困人员直接支付现金，其余费用由 市居民基本医疗保险管理中心（市农村合作医疗管理中心） 与定点服务机构按月结算。 第 二十一
13、条 下列人员可以享受年度救助。 居民基本（农村合作）医疗 保险和大病补充医疗保险年度内符合救助规定的医疗 费用巨大、经民政部门审核，造成生活特别困难 非 特困人员 的本市居民基本（农村合作）医疗保险参保人 员 。市民政部门会 同 卫生 、财政等部门根据医疗救助基金的实际承受能力，确定 救助对象 ， 核定医疗救助标准。每年安排二次，实施年度救助工作， 由 卫生部门 负责组织发放医疗救助金。 第二十二 条 需要审补助的医疗救助费用，由特困人员或其委托人在发生医疗费用后一个月内，大病困难人员在规定时间，提供 医疗费用原始收据、费用清单、出院小结和各类审批表等有 效资料到各镇（虞山林场、服装城、虞山尚
14、湖旅游度假区）公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）办理医疗救助申请， 特殊情况的，可延长至保险年度结束三个月内（每年 3 月 31 日前），逾期不予办理。 第二十三条 发生超出居民基本（农村合作）医疗保险或非定点服务机构的医疗费用不列入医疗救助范围。 第六章 监督管理 第 二十四 条 医疗 救助（公惠）医疗机构应 严格执行居民基本（ 农村合作）医疗保险各项管理制度，切实履行定点服务机构义务， 全面落实相关政策规定的惠民医疗服务项目，逐步实行社区卫生服务机构首诊和与上级医院的双向转诊制度。 在收治特困 人员和重危病人 时，应当认真核对就医凭证，在提供医疗服务时，应当因病施治、合理检查、合理治疗，
15、严格控制使用自费药品及医疗服务项目，以优惠的价格为救助对象提供较优质的医疗服务，减轻特困患者家庭的医疗费用负担。 对违反规定，按照相关规定给予处罚，情节严重的， 取消医疗救助（公惠）医疗机构 资格。 第 二十五 条 特困人员应当 遵照居民基本（农村合作）医疗保险就 医管理规定，保管好本人就医凭证，不得将本人就医凭证提供给他人使用；不得违规套取药品、物品和医疗服务，谋取私利；不得伪造就医凭证，骗取医疗救助基金待遇。 对违规 人员，经办机构 应当及时追回违规费用，并通报相关发证部门，取消其享受医疗救助的资格。对 涉及骗取医疗保险和医疗救助经费的人员移送相关部门， 依法追究刑事责任。 第 二十六 条
16、 医疗救助相关部门及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助 基金 流失的，应依法追究有关部门及相关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第 二十七 条 建立健全医疗救助工作的民主 监督机制，规范工作流程，完善服务管理，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、 基金 公开、保障对象公开。 第六章 附则 第 二十八 条 本办法所指的救助对象以外的人员和 城镇职工基本医疗保险 的 救助对象 ， 按照相关规定执行 。 对国家法定传染病的救治费用，按原有关规定和支付渠道给予救助。 第 二十九 条 市民政局、卫生局、财政局依据本办法和社会经济发展水平、医疗服务利用以及医疗救助基金运行情况，制定实施细则。 第 三十 条 本办法由市民政局、卫生局、财政局负责解释。本办法自 2012 年 1 月 1 日开始执行。以前规定与本办法不一致的，按本办法执行。
