1、事故案例库案例编号 1 案例名称 “7.16”输油管道爆炸火灾事 故发生地点 大连中石油国际储运有限公 司 发生时间 2010 年 7 月 16 日发生行业 化工 事故类型 火灾事故事故模型轻伤人数 1 重伤人数 1死亡人数 1 财产损失 22330.19 万元事故起因事故的直接原因是：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“ 脱硫化氢剂” 在输油管道内局部富
2、集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。事故的间接原因是：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到
3、位。预防措施1严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。要制定接卸油作业各方协调调度制度，明确接卸油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规程，进一步明确和落实安全生产责任，确保接卸油过程有序可控安全。二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作业的，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全面辨识
4、可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝“三违” （违章指挥、违章操作和违反劳动纪律）现象。接卸油过程环节多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。有关单位要增强安全意识，完善安全管理制度，强化作业现场的安全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜绝“三违” 现象，加强对特殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。建立健全“三违” 责任追究制度，
5、依法查处渎职责任。2持续开展隐患排查治理工作，进一步加强危险化学品各环节的安全管理。各地、各有关部门和生产经营单位要认真贯彻落实国务院第 118 次常务会议精神，全面加强企业安全生产工作，尤其要加强危险化学品生产、经营、运输、使用等各个环节安全管理与监督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实” 。对重大隐患要实行挂牌督办，跟踪落实。当前，正值高温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，特别是加强危险化学
6、品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。3深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有关部门和单位要深刻吸取此次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化工园区（集中区）的安全发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局，严格审查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。4切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。各地、各有关部门要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查，督促各有关企业进一步改进管道
7、、储罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；督促企业进一步加强应急管理，加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接、队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发生险情，能够迅速响应、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。事故案例库案例编号 2 案例名称 “0
8、8.13”大桥坍塌事故发生地点 湖南省凤凰县堤溪沱江大桥 发生时间 2007 年 8 月 13 日发生行业 建筑 事故类型 坍塌事故事故模型轻伤人数 18 重伤人数 4死亡人数 64 财产损失 3974.7 万元事故起因直接原因堤溪沱江大桥主拱圈砌筑材料不满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成 1 号孔主拱圈靠近 0 号桥台一侧拱脚区段砌体强度达到破坏极限而崩塌，受连拱效应影响最终导致整座桥坍塌。间接原因（1）建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的施工质量不符号规范、施工材料不
9、符合要求等问题，未认真督促整改。二是未经设计单位同意，擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。（2）施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈方式进行施工。二是项目经理部未配备专职质量监督员
10、和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出；主拱圈施工各环在不同温度五序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。四是项目经理部技术力量薄弱，现场管理混乱。五是项目经理部直属上级单位未按规定旅行质量和安全管理职责。六是施工单位对工程施工安全质量工作监管不力。（3）监理单位违反了有关规定，未能依法履行工程监理职责。一是现场监理对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止。
11、在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力，不仅未向有关主管部门报告，还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。二是对现场监理管理不力。派驻现场的技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。（4）承担设计和勘察任务的设计院，工作不到位。一是违规将地质勘察项目分包给个人。而是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。（5）有关主管部门和监管部门对该工程的质量监管严重失职、指导不力。一是当地质量
12、监督部门工作严重失职，未制订质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人。对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主管部门报告。二是省质量监督部门对当地质量监督部门业务工作监督指导不力，对工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。（6）州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。一是当地交通主管部门违规办理工程建设项目在申报、立项期间的手续和相关文件。二是该县政府在解决工程征迁问题、保障施工措施不力，致使工期拖延，开工后
13、为赶进度，压缩工期。三是当地政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招标法的规定。对工程建设项目多次严重阻工、拖延工期及施工保护措施督促解决不力，盲目赶工期，又对后期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准项目开工报告；对省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。预防措施1.工程建设参建各方应认真惯彻落实中华人民共和国建筑法等法律、法规，严格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任，加强安全和质量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责
14、任追究，建立事故防范长效机制，控制和减少伤亡事故的发生。2.明确甲方主体责任。建设单位作为建设工程主体之一，也应严格履行安全生产主体责任，一方面要加强对安全生产法律法规的学习，强化安全和质量法制意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和技术质量规程标准。另一方面要建立有效的安全质量监管机制，通过全面协调设计、施工、监理等单位，切实加强质量和安全工作。3.强化施工技术管理。施工单位要严格按照施工施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更；要加强技术管理，编制详细的施工组织设计方案、质量控制措施、安全防范措施；加大技术培训力度，提高施工人员素质；加强对原材料选择、砌筑工艺、现场质量控制等关键环节的管理。4
15、.重点强化监理职责。监理单位要切实提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责，严格执行各项质量和安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，对发现的现场质量和安全问题要坚决纠正并督促整改。5.加强技术服务与支持。设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现场技术指导，要扎实做好工程地质勘察工作，对关键工序的施工要进行细致的技术交底。6.严格依法行政。地方政府和主管部门要坚持“安全发展”的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，要科学的组织和安排工期，坚决纠正主管臆断，倒排工期抢进度的行为，依法履行职责，杜绝违章指挥；加强对工程招投标
16、的管理，严格市场准入，规范建设市场持序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项整治，强化日常安全监管。事故案例库案例编号 3 案例名称 “2000.7.2”油罐爆炸事故发生地点 山东省青州市潍坊弘润石油 化工助剂总厂 发生时间 2000 年 7 月 2 日发生行业 化工 事故类型 爆炸事故事故模型轻伤人数 - 重伤人数 -死亡人数 10 财产损失 200 余万元事故起因1、直接原因事故是在焊接与 204 号罐底部闸板阀对接的管道时发生的。204 号罐以前装过柴油，但已长时间没有使用，只是偶尔当作生产中吹扫管道时的储气罐使用。在罐内约有 15 m3 放不出来的柴油，阀门以上无油，有充分的挥发空间，挥
17、发后的柴油与罐内的空气混合，形成爆炸性混合气体。7 月 2 日 16 时 45 分，维修班在电焊焊接时，204 号罐内的爆炸性混合气体泄漏进正在焊接的管道内，电焊明火引起管道内气体的爆炸，并且通过板阀阀瓣底部的缝隙，引起 204 号罐内混合气体的爆炸。 2、间接原因（1）违章作业。该厂是一家小石油化工厂，无原油常减压蒸馏工段，只有催裂化润滑油工序，生产汽油、柴油、润滑油、液化气等产品，经济效益较好，年利税过亿元。但是，该厂缺乏安全技术管理人才，虽然参照其他石油化工厂的经验，制定了不少规章制度，但是制度执行不严，违章指挥、违章作业现象时有发生。如该次施工作业，按制度规定，成品油罐区为一类禁火区,
18、要动火，必须经安全生产厂长、总工程师批准，安全处室专职安全人员、施工人员签字、办理一级动火证，制定严密的防范措施，有消防、安全、专职人员现场监督，确保不出事故方能动火作业。但该厂生产副厂长直接安排生产设备部和机动车间维修班施工，没有办理一级动火证，也没有通知总工程师、安保部、消防队审查施工方案及进行监督检查，失去了制止违章作业及采取防范措施防止事故发生的机会。另外，制度规定，动火作业必须同生产系统有效隔绝，而且专门制定了抽堵盲板的制度，但施工人员虽然制作了盲板，并且带到了现场，但没有使用，仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝。阀门关闭以后虽然不漏油，但是在使用过程中，由于关闭不严，留有一定间隙，
19、特别是在有一定压力或温度差别时，阀门可能会漏气。因此上午焊接 308 号罐时，因 308 号罐盛满柴油，没有发生事敌，而在下午焊接 204 号罐的管道时，因阀门间隙漏气引起油罐内混合气体的爆炸着火。（2）对柴油性质认识不足。柴油虽然不是易挥发的一级易燃易爆品，但是，柴油是混合物，其中所含的介于汽油、柴油之间的轻沸点馏分，在夏季高温情况下，挥发积聚于油罐相对密封的上部空间，形成了爆炸性混合气体，遇明火就会造成爆炸。（3）307 罐、204 号罐原设计为消防用清水罐，位于成品罐区西防火堤外侧，当改为柴油储罐后，周围没有再加防火堤，也没有设立明显的禁火标志，这也是造成施工人员未办理上级动火证违章施工
20、的原因之一。（4）专职安全管理人员安全技术素质低。厂安全保卫部负责安全生产的副部长在巡回检查中，已发现了施工人员在一类禁火区动火作业，但他没有按规章制度制止他们的违章作业，只是在施工人员从车间办的二级动火证上签上自己的名字，代替厂一级动火证，使他们的违章作业合法化，但又没有按一级动火证要求提出防止事故的措施，导致了事故的发生。预防措施严格遵守安全规章制度，严禁违章作业；开展全员安全生产规章制度教育与安全生产技术知识教育，提高全体人员遵章守纪的自觉性，增强安全意识，提高安全技术水平与自我防护能力；在安全生产管理上，要选用有生产管理实践经验及安全技术管理经验，专业知识丰富，技术素质较高的人员，以适应工作的需要，关键时刻起到管理把关作用，防止事故的发生。
