急诊救治心律失常的快速决策.doc

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资源描述

1、急诊救治心律失常的快速决策急诊快速性心律失常可以根据 QRS 波群的宽度分成两类, 即窄QRS 波群(QRS 波群时限 120 ms) 心动过速和宽 QRS 波群(QRS 波群时限120 ms)心动过速。如果心动过速呈窄 QRS 波群心动过速,多为室上性心动过速,通常是良性的。如果心动过速呈宽 QRS 波群心动过速, 多为室性心动过速、室上性心动多速伴房室传导阻滞或伴预激综合征。阵发性室上性心动过速心电图诊断要点 阵发性房性心动过速:多见老年人;常伴器质性心脏病,如肺心病、冠心病;异位起源点位于心房,可分为自律性房速和折返性房速,或单形性房速和多形性房速;频率 150 250 次/ 分; 刺激

2、迷走神经不能终止;出现血液动力学障碍提示病情危重,如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥;发作时室率 200 次/ 分;老年或心脑血管器质性疾病患者。阵发性房室折返性心动过速:多见于无器质性心脏病的中青年;心电图特点为突发突止,QRS 波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸形(显性预激或合并有束支阻滞),心率多在 150 250次/ 分; 刺激迷走神经常可终止;血液动力学障碍、发作时室率200 次/分均提示病情危重。阵发性房室结折返性心动过速:多见无器质性心脏病的中青年;心电图特点是突发突止,QRS 波形态正常,除非伴束支阻滞, 心率 150 250 次/ 分, 平均 180 次/ 分;迷走神经刺激常

3、可终止;血液动力学障碍提示危重。临床治疗 若血液动力学稳定,通常先行迷走神经刺激终止发作,但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速,需行药物治疗,可选用一线药物三磷酸腺苷、钙拮抗剂或 受体阻滞剂,心律平和胺碘酮为二线药物。血液动力学不稳定或持续性室上速患者,如抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复,应及时行电复律。多源性房速常与房颤相混淆,因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒患者,电复律可能引起难治性室颤,故应禁忌。心房颤动心电图诊断要点 房颤:阵发性房颤可无明显器质性心脏病,持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢。异位起搏点位于肺静脉、左右心房;心电图特点为 P 波消失,出

4、现 f 波,频率 350 600 次/分;QRS 波群呈室上性,RR 间期绝对不规则。房颤合并预激、合并高度或完全性房室阻滞时危险性高,需紧急处理。房扑:多见于器质性心脏病;异位起搏点位于心房。心电图特点是 P 波消失,出现 F 波,频率 250 350 次/ 分;QRS 波群形态和时限正常,可呈固定或不固定房室传导。房扑呈 1 :1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高,需紧急处理。治疗策略 对于室率或节律控制选择,以及抗凝治疗的有效性和安全性权衡,仍是临床医生与房颤患者共同面临的两大关键临床难题。对于血液动力学不稳定的急性房颤患者,应快速转复窦律以恢复血液动力学稳态,故首选直流电复律,次选药

5、物转复或电复律联合药物复律。对于血液动力学稳定的急性发作房颤患者,治疗目标是缓解症状和预防并发症,多选择药物干预实现心率控制、转复窦律和抗凝治疗。室率控制:可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米,地高辛作为二线药物。药物转复:类抗心律失常药氟卡胺和普罗帕酮、类抗心律失常药胺碘酮和伊布利特转复房颤的成功率高,氟卡胺和普罗帕酮不用于器质性心脏病患者。抗凝治疗:房颤持续时间不超过 48 h 者无需抗凝,超过 48 h 者需华法林抗凝治疗,房颤持续时间不确定者应给予口服抗凝药。室性快速性心律失常心电图诊断要点 室性心动过速:常见器质性心脏病,冠心病最多;心电图特点起源于希氏束分叉以下、左右心室,

6、QRS 波宽大畸形,QRS 波时限 0.12 s;持续性单形性室速 RR 间期几乎规则,持续性多形性室速 RR 间期相差较大,频率 100 250 次/ 分;P 波与 QRS 波关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。室扑和室颤: 室扑发生后很快转为室颤,室颤是心脏性猝死的主要原因;室扑的心电图特点为连续、匀齐的波动, 波形类似房扑 F 波,无法分辨 QRS 波、ST 段和 T 波,频率 200 次/ 分;室颤的心电图特点为连续、不规则且振幅较小的波动,QRS 波群和 T 波完全消失,频率 250 500 次/ 分。心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动有心电机械分离、室性逸搏、

7、除颤后室性自主心律,心室停搏、心电机械分离为死亡征象。心脏电风暴(交感电风暴)指 24 h 内发生 3 次或以上室颤或血液动力学不稳定室速,需电复律或电除颤治疗。治疗策略 药物治疗:稳定的单形性室速患者可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。,在无电转复设备或电转复无效时,血液动力学稳定的多形性室速(尖端扭转型除外)胺碘酮治疗可能有效,利多卡因无效。电复律:(1)室性心动过速:血液动力学不稳定应行紧急电复律,血液动力学稳定者可静脉抗心律失常药转复窦律。(2)心室颤动:非同步电除颤,能量选择 360 J。(3)特殊人群电复律:非无脉搏室速或室颤的儿童患者,能量选择 12 J/kg;有研究报道

8、,妊娠期电复律是安全的。长 QT 综合征无论是先天性或获得性,均可因室颤或尖端扭转型室速引发猝死。长 QT 综合征患者发生心脏骤停的危险因素包括:QT 间期500 ms, 晕厥史及猝死家族史者。急性发作的尖端扭转型室速如引起血液动力学障碍,首选非同步电复律,其次为药物治疗:如由药物引起,停用相应药物;纠正电解质紊乱,如补钾和补镁;利多卡因可缩短 QT 间期,特别对药物诱发的尖端扭转型室速有效;临时起搏和异丙肾上腺素可使心率增加(大于 120 次/ 分),从而缩短 QT 间期;先天性长 QT 综合征患者需长期治疗,如 受体阻滞剂、植入永久起搏器/ICD 或联合治疗;避免应用延长 QT 间期药物,

9、有运动相关症状的长 QT 综合征患者(常为 LQT1 或LQT2)避免剧烈运动。缓慢性心律失常心电图诊断要点 病态窦房结综合征:多见于老年人,合并冠心病、心脏传导系统退形性纤维化;年轻人多考虑炎症性疾病,如心肌炎和心包炎;心电图特点为持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则快速性心律失常与缓慢心室率相交替。房室传导阻滞:常见于心肌炎、传导系统纤维化,如 Lev 病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等。高度房室阻滞,房率 135 次/ 分时有 2 次或以上连续房性激动不能下传,交界性或室性逸搏心律 45 次/ 分。完全性房室阻滞、交界性逸搏心律时 QRS 波不宽,频率 40 60 次/ 分;室性逸搏心律时 QRS 波宽大畸形,频率25 40 次/ 分。治疗策略 停用或减少减慢心率药物,如地高辛、 受体阻滞剂、钙拮抗剂;阿托品:急性冠脉综合征患者应慎重,因心率加快可加重心肌缺血或扩大梗死面积;心脏起搏:对阿托品无效和症状严重患者推荐心脏起搏。

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