1、 附件： 2013 年河北省三级医院诊疗合理性 集中评价工作方案 为做好 2013 年河北省 三级医院诊疗合理性集中评价 工作，推动医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，保证医疗质量与医疗安全，制定本方案。 一、评价重点 全省三级综合医院、专科医院、妇幼保健院的抗菌药物、肿瘤患者用药、心脑血管疾病用药、辅助营养药物等使用合理性及检查、治疗等合理性。 二、病历抽取 从每家医院随机抽取 2013 年 1-9 月符合相关要求的出院病历 30 份。如在本时段内病历数量未达到要求的，向前一个月逐月顺推，直至抽取足够数量为止，具体病历份数如下： （一）三级综合医院 1.清洁手术病历（ 11 份） （ 1）
2、诊断为甲状腺癌（ ICD-10 编码为 C73.X00），行甲状腺切除术（ ICD9-CM-3 编码为 06.20-06.52）病历 2份； （ 2）诊断为乳腺肿物，行乳腺癌根治术（ ICD9-CM-3 编码为 85.2102、 85.2103、 85.2300、 85.41-85.48）病历 2 份； （ 3）行脑膜瘤、脑出血及蛛网膜下腔出血手术（ ICD9-CM-3 编码为 01.51002、 01.51004、 01.24011、01.24013、 01.24014、 01.31002、 01.31004、 01.39011、01.39013-140）病历 5份； （ 4）四肢长骨闭合性
3、骨折行内固定术（ ICD-10 编码为S42.30、 S42.40、 S52.00、 S52.20、 S52.10、 S52.50、 S52.70、S52.80、 S72.00、 S72.10、 S72.30、 S72.40、 S72.90； ICD9-CM-3编码为 79.10-79.16、 79.0200、 79.0600）病历 2份。 2.治疗使用抗菌药物病历（住院天数 7-21 天）（ 10 份） （ 1）主要诊断为慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的非产妇、 非创伤病历 6 份，其中：主要诊断为 COPD 急性加重期（ ICD-10 编码为 J44.100）病历 2 份；主要诊断为 COP
4、D急性加重期合并肺炎（ ICD-10 编码为 J44.102、 J15.901）病历 2 份；主要诊断为 COPD 加重期并行机械通气治疗（ ICD-10 编码为 J44.102 并行气管插管 ICD9-CM-3 编码为96.0401 或 96.04001）病历 2份； （ 2）重症医学科（诊断中包含感染，并使用抗菌药物）病历 4 份，其中：术后行机械通气治疗（除外胸外、神经外科患者）病历 1 份；诊断为胸腹联合伤（ ICD-10 编 码为S21.701）病历 1 份；诊断为感染性休克（ ICD-10 编码为R57.801）病历 1 份；诊断为脓毒血症（ ICD-10 编码为A41.902）病
5、历 1 份。 3.行化疗的肿瘤患者，主要诊断为肺癌进行化疗（ ICD-10编码为 C34.0-C34.9并 ICD9-CM-3编码为 851.100）病历 5 份，其中：恶性肿瘤术后化疗（ ICD-10 编码为Z51.102）病历 3 份；恶性肿瘤维持性化疗（ ICD-10 编码为 Z51.201、 Z51.102、 Z51.103）病历 2 份。 4.使用营养药物、心脑血管药物（包含中成药）病 历 4份，其中：脑出血（ ICD-10 编码为 I60.803-I62.901），保守治疗、非手术病历 1 份；脑梗塞（ ICD-10 编码为I63.801、 I63.802、 I63.804、 I6
6、3.901、 I63.902、 I63.904、I63.905），排除腔隙性脑梗塞病历 1份；急性心肌梗塞行溶栓治疗（ ICD-10 编码为 I21.0-I21.901）病历 1 份；急性心肌梗塞行介入治疗（ ICD-10 编码为 I21.0-I21.901 并且ICD9-CM-3 编码为 88.5700、 36.07）病历 1 份。 （二）三级妇幼保健院、 妇产医院 1.剖宫产手术（ ICD9-CM-3 编码为 74.00-74.20）病历 6份； 2.乳腺手术（ ICD9-CM-3 编码为 85.4）病历 6 份； 3.子宫切除术（ ICD9-CM-3 编码为 68.4-68.7）病历 6
7、份； 4.腹腔镜输卵管 -卵巢切除术（ ICD9-CM-3 编码为5.41001、 65.49001、 65.61002、 65.63001）病历 6份； 5.儿科呼吸、消化、神经、肾脏等专业（住院天数 7-21天）病历共 6 份。 胸科医院、儿童医院、传染病医院等，参照实际专业抽取病历 30 份。 三、 评价时间及流程 时间： 2013 年 9 月，具体时间另行通知。 流程： 1.从病案系统调取出院患者的相关信息； 2.在符合入组标准的出院患者中随机抽取符合条件病历； 3.组织临床、药学、医务管理等专业专家集中进行点评； 4.汇总、统计、分析点评情况并通报排序。 四、评价要点 （一）合理用药
8、 1.抗菌药物：主要评价抗菌药物选择、使用疗程、外科手术预防使用抗菌药物、抗菌药物分级管理制度及落实情况、微生物检测等。（见附表 1） 2.其他药物：主要参照药物说明书使用，严格适应证的掌握，避免重复用药、超剂量、超疗程用药等。重点评价医院监控的销售金额前十位 药品。（见附表 2） （二）合理治疗 根据患者病史、症状、体征及辅助检查等作 出合理的诊断，按照临床技术操作规范临床诊疗指南及各专业诊疗常规、临床路径、专家共识等，并根据患者病情评估情况制定适宜的治疗方案。 （三）合理检查 落实检查结果互认制度；按照临床技术操作规范临床诊疗指南及各专业诊疗常规、临床路径、专家共识等制定合理的检查计划，在
9、手术、输血及疾病诊断、治疗过程中涉及医疗质量与安全时，必须做的检查应及时检查或复查，杜绝重复检查、过度检查。 五、其他事项 请各市卫生局负责通知本辖区各三级医院， 积极配合做好病历抽取工作，确保抽取病历真实、可靠，严禁伪造病历、弄虚作假。 附表 1： 抗菌药物评价要点 评价内容 评 价 要 求 外科预防使用抗菌药物 应用指征 外科预防使用抗菌药物符合要求： 1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内
10、膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术 和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 原则上不预防使用抗菌药物，穿刺、关节镜检查等操作原则上不预防使用抗菌药物。其他清洁手术 仅在下列情况时可考虑预防用药： (1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等 ； (3)异物植入手术， 如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等 ； (4) 病人有感染高危因素，如高龄（ 70 岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。 2.污染 手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌
11、尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 3.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 内科及儿科 预防 用药 指征 内 科及儿科预防用药 1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
12、2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者 (如免疫缺陷者 )，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养的同时，首先给予经验治疗。 4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心 力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 治疗使用抗菌药物用药指征 治疗使用抗菌药物严格掌握指征。 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细
13、菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 用药选择 1.按照药物 的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 2.预防使用抗菌药物一般应选用第一代头孢菌素、性价比高的第二代头孢菌素，头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术；不联合预防使用抗
14、菌药物。 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染 (如败血症、感染性心内膜炎等 )和抗菌药物不易达到的部位的感染 (如中枢神经系统感染等 )，抗菌药物剂量宜较大 (治疗剂量范围高限 )；而治疗单纯性下尿路感染时， 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量 (治疗剂量范围低限 )。外科预防使用抗菌药物时不应使用治疗剂量范围高限。 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相 结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 (重症感
15、染者例外 )。 给药途径 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静 脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。 溶媒及 滴注 速度 抗菌药物溶媒符合说明书规定，包括溶媒种类、溶媒量，静脉使用抗菌药物时 滴注 速度符合说明书规定。 外科预防使用抗菌药物 给药时机 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外） ，手术超过 3 小时或失血量大于 1500ml 时，可手术中给予第 2 剂。 疗程 1.预防使用抗菌药物时，清洁手术一般不超过
16、 24 小时，污染手术一般不超过 48 小时。 2.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体 温正常、症状消退后 72 96 小时，对特殊情况，应妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并应防止复发。 联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 2 种或 2 种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的
17、感染性心内膜炎或 败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用 2 种药物联合， 3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将 增多。 使用权限 经过培训考核取得抗菌药物处方资质的
18、医师方可开具抗菌药物医嘱，住院医师可使用非限制级抗菌药物，主治医师及以上资质医生可使用非限制、限制级抗菌药物，副主任及以上资质医师在经过具备使用特殊级抗菌药物会诊资质的医师会诊后可使用特殊级抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物 会诊 使用特殊级抗菌药物前应遵循会诊流程，会诊同意使用后方可由相应资质的医师开具医嘱。 细菌药物 敏感试验 在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开据药敏试验。对于危重 患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的病史、症状、体征、辅助检查等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 附表 2： 非抗菌药物评价要点 评价内容 评 价 要 求 应用指征 临床诊断与药物说明书中适应证一致。 应用剂量 与药品说明书中要求一致。 应用疗程 与药品说明书中要求一致。 重复用药 避免疗效、药理作用类似或相同的药物联合使用。 配伍禁忌 严格按照使用说明书使用，避免有潜在临床意义的药物相互作用和 配伍禁忌。 其他 包括溶媒种类、剂量、频次、滴速、给药途径或方法与说明书一致。 注： 个别药物超说明书使用时，可根据指南、诊疗常规、临床路径、专家共识等专业标准执行。 河北省卫生厅办公室 2013 年 9 月 2 日印发
