1、第十一章 肛管癌肛管癌指起源于肛管或主要位于肛管的肿瘤。最常见的类型是与 HPV 相关的鳞状细胞癌和腺癌。肛管癌是少见的肿瘤，通常发生在中年,在下消化道肿瘤中占 4%，占肛门直肠癌的 3.9%。女性病例稍高于男性。在肛管癌中 , 75% 80%的患者是鳞状细胞癌。约 15%为腺癌。资料表明，1998 年美国有 3300 例新发的肛管癌患者,包括 1400 例男性和 1900 例妇女。据估计每年将有约 500 人死于本病。肛管癌的发生率大约是 1 /100000。英国每年约有新发病例 500 例，美国大约为 3500 例。近 50 年来，肛管鳞状细胞癌的发病率显著上升。人类免疫缺陷病毒(H IV
2、)阳性的患者中，肛管癌的发生率高于阴性患者的 2 倍，大多数肛管鳞状细胞癌可检测到 HPV DNA，在有肛门性交的男性患者中，肛管癌的发生率高达 35 /100000。一、肛管癌的病因1. 感染：肛管癌的发病因素并不清楚，其中人类乳头瘤病毒(HPV)的感染是肛管癌最重要的发病因素。在 HPV 的众多亚型中, HPV216 与肛管癌的关系最为密切。在肛管的鳞癌中 HPV216 的阳性率有文献报告可以达到 56%，应用分子技术，相当多的肛管癌可以检测到 HPV 的 DNA。2. 免疫功能低下：患者的免疫功能与肛管癌有明显的相关性，爱滋病(AIDS)患者的肛管癌发病率明显增加。患者危险度的增加一般认
3、为可能是因为患者免疫功能低下，在这种情况下增加了 HPV 的易感性；同样，在进行肾移植的患者罹患肛管癌的危险明显增加，是普通人群的 100 倍。此外放射治疗是肛管癌的危险因素，可能是因为机体的免疫系统受到抑制的缘故。3. 肛门周围的慢性疾病、局部刺激和损伤：这类人群中肛管癌的危险度较普通人群明显增加。有研究显示, 41%的患者在出现肛管癌之前存在肛瘘和其他良性疾病，但是这些疾病与肛管癌的直接关系还存在争论。二、肛管癌的病理肛管癌的肿瘤的中心位于齿状线的 2cm 以内。按组织学分，发生于黏膜上皮，无论是腺上皮，移行上皮还是鳞状上皮，均称为肛管癌；发生于皮肤或远端黏膜皮肤交界处的，称为肛缘癌。WH
4、O 肛管癌的病理分类：鳞状细胞癌；腺癌；黏液腺癌；小细胞癌和未分化癌。在北美和欧洲，鳞癌占 80，然而，病理类型有地域的变化，例如，在日本仅 20的肛管癌是鳞癌。在 WHO 分类中，除了 80的鳞癌外，剩下的 20%上皮肿瘤主要为结直肠黏膜型的腺癌，以及少见的，来自肛管腺体或肛窦的黏液腺癌、小细胞癌和未分化癌。肛管上皮性癌的播散方式主要是直接浸润和淋巴转移。血行转移较少见。早期即可有括约肌和肛周组织的直接侵犯。约有半数的病例肿瘤侵犯到直肠和(或) 肛周区域。进展期的肿瘤可浸润骶骨或骨盆壁。女性常浸润至阴道，然而，男性的前列腺浸润则不常见。进展期肿瘤的局部转移较盆腔外转移更常见，仅 10%的患者
5、在诊断时发现已有远处转移，发生远处转移的常见部位是肝脏和肺。齿状线以上肿瘤的淋巴主要引流到直肠周围、髂外、闭孔和髂内。Boman 的报道显示，在经腹会阴切除术中，发现 30的肛管癌有盆腔淋巴结转移，16有腹股沟淋巴结转移。位于远端肛管的肿瘤引流至腹股沟一股骨区域、髂外和髂总淋巴结。约 1520的患者在就诊时已有腹股沟淋巴结转移，通常是单侧腹股沟转移，而 l0%20%是在以后的检查时发现的。约 30淋巴结转移浅表，60可为深部。约有 5患者在初次就诊时已有盆腔外转移，转移的途径多通过门静脉系统或体静脉系统，常见的转移部位为肝脏和肺。三、肛管癌的解剖学基础肛周是指肛门周围半径 6 cm 以内的区域
6、，其特征是被覆具有毛囊和汗腺的鳞状上皮。从肿瘤学的角度分析，肛管疾病与肛周疾病存在很大的差别。肛管的定义外科肛管和病理学肛管之分。外科肛管的上界是以内括约肌为标志，包括远侧的直肠并一直延伸到肛缘；其平均长度男性约为 4.14 cm,女性 4.10 cm。外科肛管从上部的直肠黏膜、中部肛管移行区黏膜、到下部非角化鳞状上皮。病理学的肛管是指从肛管上皮移行区开始至肛缘的范围。国内学者对于肛管的定义多数是以病理学肛管为标准。因为在外科肛管的范围中包括了直肠远端的腺癌,其治疗应该按照直肠癌的规范进行，这里肛管按照病理学肛管的范围定义。肛管以齿状线为界可以分为肛管移行区和肛梳,齿状线上方的肛管移行区有肛柱
7、，肛柱近齿状线处有肛乳头和肛窦。肛管移行区包括齿状线区，由范围不同的移行上皮和鳞状上皮覆盖，在此区域内可以见到内分泌细胞和黑色素细胞。肛梳由非角化的鳞状上皮所覆盖(图11-1)。图 11-1 肛管解剖示意图四、临床症状1肛门部刺激症状 早期肛管癌可无症状，至溃疡形成后可出现局部疼痛，疼痛常是肛管癌的主要特征，疼痛呈持续性，便后加重。另外常有肛门不适、异物感、瘙痒等。累及肛门括约肌时可出现便意频频、里急后重、排便困难、大便失禁，同时有粪条变细变窄，粪中有粘液及脓血等，开始有少量便血，随着病情发展而逐渐加重。2肛门部肿块表现 初起时肛管部出现小的硬结，逐渐长大后表面溃烂，形成溃疡，其边缘隆起，并向
8、外翻转，呈紫红色，有颗粒结节，底部不平整，呈灰白色，质地较硬，有触痛。也有的呈息肉状或蕈状。3晚期消耗衰竭及转移症状 晚期患者有消瘦、贫血、乏力等恶病质表现。腹股沟淋巴结肿大。若转移至肝脏、肺及侵犯前列腺、膀胱、阴道后壁、宫颈等周围组织器官时，可出现相应症状。五、辅助诊断影像学检查对于肿瘤的分期有很大的帮助，进行这些检查的目的在于了解肿瘤对于周围组织的侵犯情况、是否存在区域淋巴结的转移、是否存在远处的转移。包括胸部的 X 线检查、腹部的超声或者 CT 检查、盆腔的 CT 检查，有条件的单位可以进行肛管直肠内的腔内超声检查，对于判断病变的侵犯深度有帮助。盆腔的 CT 检查对于判断肛管癌的侵犯深度
9、和区域淋巴结的情况有很大帮助。六、临床分期目前肛管癌的分期最为公认的是 AJCC /U ICC 的 TNM 分期系统 (表 1) 。与肠道系统的其它的 T 的分期不同，肛管癌分期中 T 采用的是肿瘤的大小而非肿瘤的侵犯深度。表 11-1 AJCC /U ICC 的 TNM 分期原发肿瘤( T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 没有原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤最大直径2 cmT2 肿瘤最大直径 2 cm,但 5 cmT4 肿瘤侵犯临近器官(阴道、尿道、膀胱) ,不论肿瘤的大小；肿瘤侵犯括约肌不属于 T4。淋巴结转移(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 区域淋巴结无转移N1 直肠周围淋巴结存在转移N2
10、 存在单侧的髂内淋巴结转移和 /或腹股沟淋巴结转移N3 直肠周围淋巴结存在转移和腹股沟淋巴结转移和/或双侧髂内淋巴结转移和或双侧腹股沟淋巴结转移M 远处转移Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 存在远处转移表 11-2TNM 临床分期0 期 TisN0M0期 T1N0M0期 T2N0M0 T3N0M0A 期 T4N0M0 T 任何 N1M0B 期 T4N1M0 T 任何 N2、3M0期 T 任何 N 任何 M1七、诊断和鉴别诊断1.诊断(1)对有肛门刺激症状，肿块结节等或原有肛门部疾患者，局部出现硬结或溃疡时应考虑到有本病的可能性而进行进一步检查。(2)肛门部视诊、肛门指诊、肛门镜检查可
11、见肛管部有硬结或癌性溃疡，晚期肛门括约功能松弛，肛门指诊可明确癌肿的性质、扩展范围及固定程度等。(3)本病的最后确诊有赖于肿块的活组织检查，阳性者即可确定诊断。(4)腹股沟淋巴结触诊检查，若发现淋巴结肿大而坚韧者，应进行淋巴结活检，明确其性质。2. 鉴别诊断本病应注意与下列疾病相鉴别。(1)直肠癌 直肠癌可以侵犯到肛管，甚至可以到达齿线处。诊断要靠病理检查。但直肠腺癌的预后较鳞状细胞癌为佳。(2)肛瘘 感染性肛瘘的表现有时类似肛管癌，肛瘘多在肛管后、前正中处，并与齿线处相连，肛管粘膜完整，探针检查有助于鉴别。(3)恶性黑色素瘤 该肿瘤在肛管处少见。典型的黑色素瘤外观似血栓性痔，但触诊为硬性结节
12、，偶有压痛。若表面有色素及溃疡，则诊断不难，但半数黑色素瘤无色素，易误诊，活检可明确诊断。八、中医治疗1早期 肛管癌早期正盛邪实，局部出现肿块，舌脉大多如常，饮食起居正常。治则以清热解毒消肿，理气活血散瘀。方用乌龙散或消瘤散，局部敷二味拔毒散。2中期 正虚邪实，癌肿不断扩大，形体日渐消瘦，倦怠无力，饮食日减，大便或溏或结，小便短赤，舌淡，脉细无力。治则以扶正为主，兼以祛邪。全身用消瘤散合归脾汤加减。局部用二味拔毒散加皮癌散，未破溃者用凡士林调敷，已溃破者，药面干撤，每日1 次。3晚期 正气衰败，癌肿坚硬如石。身体消瘦、面黄食少，精神衰弱，呈恶病质状态。治则以扶正为主，方用人参养荣汤加白头翁、大
13、麦芽等。局部可用二味拔毒散加艾粉散。九、西医治疗治疗原则:对于鳞癌和一穴肛缘癌，目前的治疗方式是以放疗和化疗为主的综合治疗；手术治疗适用于疾病的组织病理活检确诊或者在综合治疗效果不佳的情况下的补救措施；单纯放疗在有明显的化疗禁忌症的情况下采用；一般不将化疗单独作为肛管癌的治疗方法1. 手术治疗手术治疗是治疗肛管癌的主要方法。影响术式选择的因素主要有肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移及病人全身情况等。（1） 局部切除术 原发瘤 2cm 的肛管癌行局部肿瘤切除，多可获治愈性效果。但目前，临床诊断时肛管癌原发瘤小于 2cm 者仅占少数。尽管局部肿瘤切除是患者最易接受的术式，但作为肛管癌治疗的唯一手段(不
14、加术后放疗等)时应严格掌握其指征。对原发瘤大于 2cra 者，效果不理想。（2） 腹会阴联合切除 20 世纪 70 年代以前，肛管癌的最主要的治疗方式是广泛的腹会阴联合切除术。对大多数肛管癌来说，腹会阴联合切除是标准而有效的治疗手段。其手术切除范围与直肠癌腹会阴联合切除相似。但肛管癌的淋巴转称移途径有上方向、侧方向和下方向三个方向，其上方向的淋巴转移率较直肠癌为低，且多发生于左结肠动脉分支以下。但其侧方向的淋巴转移明显，且还有相当数量的下方向的腹股沟淋巴结转移。这种淋巴转移方式决定了肛管癌根治术与直肠癌根治术不可能完全相同。肛管癌的腹会阴联合切除术对上方向的淋巴清扫只清除到左结肠动脉分支以下即
15、可，而对侧，同方向的淋巴清扫则必须彻底对于下方向淋巴清扫首先要充分切除肛周的皮肤，至少要切除肛门周围3cm 以上的皮肤。一般前方应切至阴囊基部与皮肤交界处，女性为阴道口同与肛门之间的中点，若癌肿位于肛管前壁，应将阴道后壁一并切除。后方应切至尾骨，两侧切至坐骨结节内侧，皮下组织及坐骨直肠窝 1cm 内脂肪也应充分切除。 对于肛管下方向的腹股沟淋巴结转移， ；由于腹股沟淋巴清扫术后常发生淋巴瘘、下肢水肿、下肢感染、会阴部肿胀等明显影响生活质量的并发症，因此一般不主张常规作腹股沟淋巴结清扫。对无明显淋巴结转移者，原发瘤治疗后对腹股沟淋巴结随诊即可，一般术后 6 个月内应每月检查一次，6 个月后至 2
16、 年内应每 2 个月复查一次。对临床已有腹股沟淋巴结转移可疑的病例，局限的腹股沟淋巴结清除加术后放疗并不比扩大的髂腹股沟淋巴结清除效果差，但可明显降低下肢水肿等并发症。2. 放射治疗70 年代以前，放射治疗仅作为那些不能手术的晚期或复发后病例的姑息性治疗。自从Nigro 等提出对于肛管鳞癌进行术前放疗同时行化疗的综合治疗方法后，对肛管癌的治疗观念发生了根本性的变化，肛管癌的治疗从以手术为主转变为放化疗结合的综合治疗。其优势在于可以保留肛门，提高患者的生活质量,而疗效与手术治疗是相似的。越来越多的放射治疗结果显示了其对肛管癌的良好疗效及其保留肛门功能方面的作用。对于 T1、T2 及较小的 T3
17、期肿留，放疗治愈率较高，对于较大的肿瘤，采用放疗加手术的联合治疗方法可使部分病例达到根治目的。3. 化疗治疗肛管癌对化疗有一定敏感性。常用的化疗药物有 5Fu，MMC，争光霉素，博莱霉毒等。5-Fu 作为放疗的增敏剂可明显延长无瘤生存期及远期生存率。5Fu 与 MMC 联合应用可减少单药的剂量而提高局部控制率及远期生存率。4. 放化疗联合治疗放射治疗与化疗结合的方案可以获得满意的无病生存和总体生存率，被认为是肛管癌的标准治疗方案。目前在欧美，综合治疗作为肛管癌的治疗措施已经得到公认。对T1、N0 的患者，NCCN 指南要求采用放射治疗(RT 50 59 Gy) 丝裂霉素(MMC)或 5-Fu。
18、对 T24、 N0 或任何 T 淋巴结阳性的患者，主张采用 MMC 或 5-Fu +放射治疗(RT 5059 Gy) ，并包括腹股沟淋巴结的照射。目前在美国被广泛接受的综合治疗方案是患者接受持续的盆部放疗，总剂量达到 45 Gy (其中 30Gy 为全盆照射, 15 Gy 为真骨盆照射)，并且同时进行两个周期 (第 1 周和第 5 周)的持续的 5-FU 输注(1000 mg/m2 ,第 14 天) ，和单次的 MMC ( 10 mg/m2 ,D1)给药；如果在治疗结束 6 周以后没有达到完全缓解,患者接受为期 1 周的补充治疗，具体包括一个周期的化疗 持续的 52FU 输注, 1000 mg
19、/m2 ，第 14 天；单次给予顺铂 (CDDP) 10 mg/m2 ，第2 天，同时进行 9 Gy 的原发肿瘤的照射，在经过补充治疗后 6 周如果进行活检仍然存在残余病灶，则进行补救性手术。手术方式为腹会阴联合切除。综合治疗可以同时进行或顺序进行。若顺序治疗，化疗先于放疗。有报道显示,顺序治疗的效果差于同时进行的效果，因此对于肛管癌的综合治疗多数是同时进行。需要强调的是,尽管同时进行综合治疗的患者施行补救性手术的机会较低，但是在这方面有随机性的前瞻性研究资料。对于某些存在高危因素患者(如 T4 期肿瘤 )，首先进行诱导化疗，然后同时进行放疗和化疗可能效果更好，这方面需要更加深入的研究。十、中
20、西医结合治疗目前中西医结合治疗本病的方法多是用中药配合放疗和或化疗，以减少放化疗的毒副作用，增强机体免疫力。中药多以扶正培本为基本法则，在此基础上辨证论治。王艳逊参考文献：1. 赵宝明、张书信，大肠肛门病学.第一版，上海：第二军医大学，20052. 张书信、张燕生，肛门外科并发症及其防治，科学技术文献出版社，19973. 李雨农.中华肛肠病学.第 1 版,重庆:科学技术文献出版社重庆分社,19904. 李国栋，中西医临床肛肠病学，第 1 版，北京：中国中医药出版社，19965. 史兆歧，中国大肠肛门病学，第 1 版，河南：河南科学技术出版社，19856. 张庆荣.临床肛门大肠外科学.第 1 版,天津:天津科技翻译出版公司,19927. 顾晋， 肛管癌治疗观念的转变. 中华外科杂志，2005,12：23
