1、小儿急救医学诊治进展许峰，黄栋1 全身炎症反应综合征（SIRS） 、脓毒症（sepsis ）和脓毒性休克（ septicshock）随着 2008 年新版严重脓毒症及脓毒性休克管理指南的公开发表，对新版指南的解读成为了医学界关注的热点。新版指南是在 2001 年和2004 年脓毒症治疗指南的基础上，应用循证医学的方法对近年脓毒症临床研究的新成果进行评价鉴定之后修订和增补而成。与 2004 年版指南比较，其内容更贴近临床实际，强调当面对特殊病情时，指南不能代替临床医生的个人智慧与决策；其次，新版指南还有专门的儿童治疗章节。在 2008 年第十届全国儿科学危重症研讨会议上，首都儿科研究所宋国维教授
2、就 2008 年新指南在儿科脓毒症和脓毒性休克治疗、病情监测和疗效评估方面的新进展进行了阐述。指出应尽早使用抗生素，儿童使用机械通气时应注意肺保护策略，液体复苏应根据患儿心功能、尿量、毛细血管再充盈时间和意识来调节液体量，早期选用血管活性药物，即使在低血容量未完全纠正时，根据肾上腺皮质激素刺激试验来合理使用小剂量激素，注意监测凝血项和血糖预防深静脉血栓，不主张使用活化蛋白 C 等。并提出应在 指南的基础上，结合本单位实际，制定组合治疗方案，并对医务人员进行培训，针对特殊患儿可在指南的指导下进行特殊治疗1，同时，在治疗过程中注意保护重要脏器。近年来通过临床对脓毒性休克患儿病死危险因素的分析发现，
3、其预后取决于受累脏器的器官数，随着受累脏器的增加，病死率明显上升。就此，上海交通大学附属儿童医院张育才教授和湖南省儿童医院祝益民教授分别做了严重脓毒症及脓毒性休克胃肠损害与保护策略及脓毒症肝脏损伤的专题报告，就严重感染时胃肠和肝脏损伤机制及胃肠保护的进展进行了深入讨论，为临床实践提出了宝贵的指导性意见2-3。2008 年，国内也在脓毒症和脓毒性休克特异性血清标志物和治疗方面进行了广泛的基础研究。郑州市儿童医院对 30 多例脓毒症患儿进行追踪分析显示，动态持续监测血乳酸浓度、乳酸清除率、肿瘤坏死因子（TNF） 、白细胞介素 6（IL-6） 、白细胞介素 8（IL-8）可为小儿脓毒症判断病情及评估
4、预后提供一定的参考4-5；文献6深圳市儿童医院通过对脓毒症患儿前炎症因子、Toll 样受体（TLRs ）信号途径因子和负性调节因子变化的监测，得出 TLRs 途径异常活化参与了脓毒症患儿炎症反应的发生、发展；文献7沈阳中国医科大学附属盛京医院提出，在内毒素血症时血小板活化因子受体拮抗剂可能通过阻断血小板活化因子对胃黏膜的损伤而起到保护胃黏膜的作用；炎症因子 TNF- 在脓毒症时可能通过 3 肾上腺素能受体表达变化导致心功能障碍8；上海交通大学附属儿童医院采用小剂量促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激实验，对 62 例脓毒症和脓毒性休克患儿的肾上腺功能状态进行评估发现，脓毒症和脓毒性休克患儿大多数存
5、在肾上腺皮质功能障碍，为小剂量激素治疗提供了依据9，并通过观察激素对肾脏的固有细胞 TLR 表达的影响，证实了激素在脓毒症中的抗炎效用 10；在治疗方面，张育才等11开展了连续血液透析滤过对儿童脓毒症及脓毒性休克的治疗研究，认为连续血液透析滤过可作为脓毒症及脓毒性休克综合治疗的一部分；复旦大学附属儿科医院在感染性休克不同剂量液体复苏后血流动力学和血管外肺水变化的动物实验中证实，感染性休克时大剂量补液能更有效地增加前负荷、使心输出量维持在基础水平，减少血管活性药物的应用，且未见血管外肺水的显著增加12；首都医科大学附属儿童医院通过脓毒性休克动物模型证实儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素
6、）药物均可增加心输出量、改善胃肠的灌注13。2 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是儿科重症监护病房（PICU）的危重症之一，病死率较高。目前国内尚无大样本多中心儿童 ALI 的流行病学资料。但复旦大学附属儿科医院喻文亮等14进行的 ARDS 前瞻性多中心临床研究显示，ARDS 在 PICU 的发病率为 1.50，机械通气患儿 ARDS 的发病率为 5.00%，病死率为 62.90%。欧美报道的儿童 ALI/ARDS 发生率、病死率均较成人低，而一旦发生 ALI，其发展为 ARDS 的概率则高，严重影响患儿的预后15，具体发病机制尚不明。目前认为
7、 ALl 患儿是在以前炎症反应为特征的“第1 次打击”肺损伤基础上，在治疗过程中又发生“第 2 次打击” ，即伴有扩大的序列炎症反应和中性粒细胞介质、补体以及生物活性脂质的激活等，使其机体内的病理生理变化交错复杂。迄今为止，尚无特效治疗方法。近几年，随着机械通气相关的不同种类呼吸支持疗法的进展，ALI 和 ARDS 的治疗取得了长足发展，但呼吸机相关性肺损伤的发病率也随之相应增高，占 ALI 总发病率的 20以上，其发生、发展与高氧治疗后诱发的氧自由基（ROS）产生过量密切相关16。因此，国内 2008 年研究主要集中在如何减轻肺组织损伤和促进受损肺组织修复的基础方面，重庆医科大学附属儿童医院
8、、华中科技大学、中国医科大学等多家医院开展了高氧肺损伤病因、病理、发病机制及防治研究，为临床治疗提供了相关依据17-21 ；复旦大学附属儿科医院通过给实验性肺损伤动物吸入 NO 得出治疗剂量的 NO 吸入能抑制纤溶酶原激活剂 -1 基因表达，促进肺组织修复的结论，为临床在 ALI 早期使用 NO 吸入治疗提供了依据22；同时，动物实验证实，生后早期机械通气干扰了早产肺生长因子（GFs）的表达，并诱发促炎因子表达，促进了肺损伤的发生；但对足月和幼年肺 GFs 和炎症因子表达无明显影响23；首都儿科研究所附属儿童医院在急性肺损伤动物实验中发现，在 ALI 早期而非 ARDS 严重到不可逆阶段给予适
9、量的肺表面活性物质，有望延长患儿生存时间，为综合治疗提供机会24。南方医科大学珠江医院在机械通气吸入高体积分数氧致肺损伤的发病机制研究中发现，高体积分数氧吸入对高吸气峰压（HPIP）机械通气影响最大，对中吸气峰压（MPIP ）机械通气影响最小。因此，在新生儿尤其早产儿应用高体积分数氧进行机械通气治疗，短时间 MPIP通气相对安全25。3 手足口病的诊治2008 年春季，手足口病（EV71 感染）在我国安徽阜阳地区集中爆发，全国散在流行，因其发病率高，危重患儿多，病死率较高，引起国内外的高度关注。发病主要在5 岁儿童，而死亡病例多 3 岁，重症患儿病死率为 10%25%，死亡原因主要为神经源性肺
10、水肿、脑干脑炎、脑疝及循环功能衰竭。疫情发生后卫生部及时发布预防控制指南，相关儿科医疗专家也纷纷将救治经验、体会与广大儿科工作者分享。提出危重症病例年龄多3 岁，早期存在皮疹不明显或无皮疹，末梢循环不良，意识障碍严重或快速加重，末梢血白细胞升高，血糖明显升高，呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，X 线胸片提示肺部改变，持续高热，心率明显增快及高血压等临床表现；治疗成功的关键是早期发现、诊断危重病例，对于危重患儿应尽早降颅压，及时行呼吸支持，扩充血容量，改善微循环，保护心血管功能，注意控制血糖、高体温及补液量，必要时可给予大剂量丙种球蛋白治疗等26-28 。4 汶川地震给急救与危重症医学提出的挑战2
11、008 年 5 月 12 日 14 时 28 分，四川省汶川县发生里氏 8 级特大地震，儿童作为弱势人群在震后伤亡严重，无数的儿科医务工作者在救治患儿的工作之中发现，从急救与危重症医学角度认真总结和深刻思索的问题仍很多。例如，此次汶川地震暴露出专业救援人员严重不足且一些救护人员缺乏经验的问题；一些危重患儿未能在第一时间得到救护或早期处理不当，影响了部分患儿的预后；由于分诊病人错误，导致一些病情较轻伤员的转诊，浪费了有限的医疗资源；相反，一些危重患儿却未得到及时救治，错过了最佳治疗时机。另外，此次地震中许多危重伤员的复杂性远远超出了日常医疗水平所及，甚至在传统的急救理论中也很难找到答案。例如掩埋
12、时间超过人类生存极限的幸存儿的救治策略、地震后急性肺水肿和挤压综合征的处理措施、顽固性肾功能衰竭的治疗、无法控制的多重复合感染处理、特大复合伤镇痛药的使用、二次致残和身体功能康复等，这些都给急救与危重症医学提出了前所未有的挑战。因此，如何加快儿科急诊专科医师队伍人才建设，在突发灾害的情况下，儿科医生如何发挥作用、如何最大限度减少儿童伤亡和残疾，诸多问题均有待于在今后的工作中进一步加强临床和基础研究，以改进和完善传统的医学理论体系。在中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会上，重庆医科大学附属儿童医院就此次地震中收治患儿的常见创伤类型、局部感染和全身感染、多重耐药性病原体、感染性休克、SIRS、挤压
13、综合征、急性肾功能衰竭、镇痛、镇静技术的应用、儿童的心理问题等救治体会作了发言，提出应尽快建立一套科学、完整、高效的灾难医学和急诊医学体系，加强灾害背景下儿童危急重症临床问题的科学研究29。在地震重症伤员救治过程中，许多学者一致认为将重症患儿集中在有条件的ICU 平台上，联合多学科协作治疗的模式发挥了极为重要的作用。5临床多中心研究和流行病学调查在湖南省长沙市召开的“2007 中国儿科中青年学者论坛”上，与会的中青年专家一致认为，在我国开展多中心研究和流行病学调查十分必要。随着我国综合国力的提升，开展多中心研究和流行病学调查是可行的。为推动我国儿科循证医学的进一步发展，更好地为临床诊断、治疗提
14、供规范和制定指南所需的证据，更好地为中国儿童的疾病诊治、身心保健提供必要条件，与会代表和全国儿科同道提出倡议，即在全国一定范围内，进一步尽快建立与大力开展多中心研究和临床流行病学调查。作为我国小儿急救专业，上海复旦大学附属儿科医院孙波教授已经卓有成效地组织了小儿危重呼吸衰竭临床协作研究，取得了令人瞩目的、初步的多中心研究资料和结果，在此次论坛上，孙波教授作了“小儿呼吸危重病多中心临床研究 5 年经验与思考”的发言30 ， 2008 协作组又再次启动了“小潮气量机械通气治疗小儿急性低氧性呼吸衰竭前瞻性多中心研究” 。此外，小儿急救学组在首都儿科研究所宋国维教授牵头下，联合全国 89 家三级甲等儿
15、童医院或综合医院儿科启动了“全国PICU 脓毒症和脓毒症休克的前瞻性多中心临床研究” ，希望通过此多中心、前瞻性的临床研究，了解我国儿科 PICU 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的构成情况和病死率，探讨和评估小儿脓毒症的病因、病原学分类以及影响因素、疾病过程和疾病负担等，为今后进一步研究，试用验证和推广规范化的脓毒症诊断治疗方案打下基础。参考文献：1宋国维.严重脓毒症及感染性休克治疗进展 C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：3-5.2张育才，张宇鸣.严重脓毒症及脓毒性休克胃肠损害与保护策略C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：
16、中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：5-8.3祝益民.脓毒症的肝脏损伤 C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：16-17.4金志鹏，王群思，成怡冰.早期血乳酸清除率对严重脓毒症和脓毒性休克患儿预后的评估C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：56-57.5王群思，成怡冰，刘宝琴.血清肿瘤坏死因子及白介素 6、8 在小儿脓毒症的表达水平和临床意义C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：150-151.6杨卫国，李成荣，何颜霞，等.脓毒症患儿前炎
17、症因子、Toll 样受体信号途径因子和负性调节因子变化初探J. 中国小儿急救医学， 2008，15 （5）：423-426.7刘春英，王丽杰，王艳斌.内毒素血症幼年大鼠胃黏膜上皮细胞、壁细胞超微结构变化及血小板活化因子受体拮抗剂对其影响J. 中国小儿急救医学，2008，15 （4）：359-362.8甄波，刘春峰.脓毒症大鼠心肌 1 、2、3 肾上腺素能受体 mRNA 表达水平的研究J.中国小儿急救医学， 2008，15（2）：134-137.9张育才，章赛吉，滕国良，等.促肾上腺皮质激素对脓毒症及脓毒性休克患儿肾上腺功能评估的意义J .中华儿科杂志，2008， 46（5）：328-332.1
18、0张丽梅，张育才，黄绮薇.内毒素性休克大鼠肾组织 Toll 样受体 2/4mRNA 表达研究C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救杂志编辑部，2008：142-144.11张育才，滕国良，朱光华，等.连续性静脉-静脉血液透析/滤过治疗儿童多器官功能障碍综合征C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：145-147.12马健，陆国平，吴芳，等.感染性休克幼猪不同剂量液体复苏后血流动力学和血管外肺水的变化C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：151-154.13曾健生，钱素
19、云，樊寻梅.儿茶酚胺类药物对感染性休克兔胃肠灌注的影响C /中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：57-59.14喻文亮，陆铸今，王莹，等.小儿急性呼吸窘迫综合征前瞻性、多中心临床流行病学研究J.中华急诊医学杂志，2005，14（6）：448-453.15王莹.危重患儿急性肺损伤J .中国实用儿科杂志， 2008，23（12）：887-890.16王燕，陆权.小儿急性肺损伤的研究现状与治疗进展J .世界临床药物，2008，29 （1）：13-16.17付红敏，许峰，刘成军，等.高氧对早产鼠肺泡型上皮细胞的影响及降钙素基因相关肽的保护作用J .中国
20、危重病急救医学， 2008，20 （10）：578-581.18符跃强，卢仲毅，方芳，等.氧化应激诱导肺泡型上皮细胞凋亡及 Bax 和 p53的表达变化J. 中国危重病急救医学， 2008，20（2）：76-79.19李文斌，常立文，容志惠，等.维甲酸对大鼠高氧肺损伤的保护机制及其与调控丝裂原活化蛋白激酶的关系C.中华儿科杂志，2008，46（5）：347-353.20刘雪雁，薛辛东.高氧致慢性肺疾病新生大鼠肺组织尿激酶型纤溶酶原激活因子和纤溶酶原激活物抑制因子 1 表达的动态改变及意义C.中华儿科杂志，2008，46 （6）：458-463.21刘伟，常立文，李文斌.半胱氨酸蛋白酶 3 和白
21、细胞介素 8 在高氧暴露下早产大鼠肺组织中的动态表达及其意义C.中华儿科杂志，2008，46（3）：229-233.22陈扬，陆铸今.实验性肺损伤时纤溶酶原激活物抑制剂-1mRNA 表达及吸入一氧化氮对其表达的影响C .中国小儿急救医学，2008，15（2）：141-143.23刘海沛，钱莉玲，汪薇，等.小潮气量常规机械通气对发育肺生长因子和炎症因子表达的影响J. 中国当代儿科杂志， 2008，10（4）：517-522.24 郭琳瑛，宋国维，甘小庄.非表面活性物质对急性肺损伤大鼠生存率的影响J .中国小儿急救医学，2008，15 （1）：51-54.25耿琳琳，杜江，封志纯.新生兔机械通气吸
22、入高体积分数氧致肺损伤的发病机制研究J.实用儿科临床杂志，2008，23（6）：466-468.26尚云晓，蔡栩栩.儿童手足口病危重病例诊治中的几点体会J. 中国小儿急救医学，2008，15 （4）：317-319.27赵永，刘晓琳，郭玉维，等.25 例儿童手足口病危重症的抢救治疗分析J. 中国小儿急救医学，2008，15（4）：319-321.28陆国平，李兴旺，吕勇.危重症手足口病诊治体会J. 中国小儿急救医学， 2008，15 （3）：217-220.29许峰.汶川大地震患儿救治体会 C/中华医学会第十届全国儿科危重症研讨会专辑，沈阳：中国小儿急救医学杂志编辑部，2008：48.302007-中国儿科中青年学者论坛全体代表.开展儿科多中心研究和临床流行病学调查的倡议J .中国循证儿科杂志， 2008，3（2）：86-87.2009-02-26 收稿本文编辑：刘杨
