1、医改背景下中国住院医生培训制度南开医管 16 期 吴文庆导论：大医院人满为患，挂号难、看专家难；基层医院冷冷清清，“不信任、不愿来”医疗资源发展不均衡，加剧了看病难、看病贵，同时也造成了卫生资源的极大浪费。如何破解这一难题，成为本次医改迫切需要解决的基础问题，也是医改能否成功的关键。建立国家住院医师规范化培训制度工作会议日前在上海市召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。国家卫生计生委主任李斌在会上强调，建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策 1 。临床医学是一门理论与实践紧密结合
2、的重要科学。完整的现代医学人才培养体系应包括院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育（Continuing Medical Education, CME；持续职业发展 Continuing Professional Development, CPD）三个部分，构成终身医学教育体系。住院医师规范化培训特指临床医学专业毕业生在完成院校教育之后，以住院医师的身份在经认定的培训基地接受以提高临床实际能力为主的系统性、规范化培训。住院医师规范化培训使医学毕业生在标准化的实践环境下逐步具备独立行医所必备的职业精神、专业知识、临床技能、沟通能力、医疗法规等基本要求，是实现从医学生向合格执业医师转变的重要过
3、程，是造就高水平临床医师的必由之路。其过程重在规范，其结果体现同质。在当前历史背景之下，建立国家住院医师规范化培训制度，是提高我国医师队伍整体素质和医疗水平的治本之策，刻不容缓。我国现行的医学教育学制和学位制度，存在有 3 年制（无学位） 、5 年制（学士学位） 、7 年制（硕士学位）和 8 年制（博士学位）等多种医学学制。由于没有接受规范化的临床技能培训，医学生分配到医院工作后，临床实践能力不足，需“从头再学” 。以我个人经历为例，从南京医科大学毕业后分配到一所县级公立医院（二级甲等医院）工作 20 年，作为一名普通外科医生，临床培训主要是向科内上级医师学习，我大概花了十年左右才逐渐成长为一
4、个独立手术的医师，期间约有近 2 年时间在上海大医院进修。而相比同期分配到江苏省人民医院（三级甲等教学医院）的同学，无论临床能力和手术技能，都有很大差距。这是因为在中国，医护人员流动性极差，进入到一个工作单位，和工作单位一签约大概就定了终生，在这样的培训体系下，医院的水平也就决定了医生的水平，全国医院之间的差别显著，在协和医院是协和医院的水平，到县级医院则是县级医院的水平。全国医院参差不齐，也就使得医师和医师之间能力和水平出现了显著差异。同时，各家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人，尤其是患疑难杂症的病人，总会有在当地或全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理，这也使得大医院病人趋
5、之若鹜，而小医院则没有病人，这是造成“看病难”的关键所在。反思其根本原因，是我们并没有建立起一整套完整的可以帮助年轻医生成长的培训体系。虽然国内从上世纪 90 年代起，各地逐步开展不同规模、不同水平的住院医师规范化培训前期探索。1993 年，原卫生部印发了关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知 。江苏省在 1995 年制定了市级以上医院、县级医院住院医师培训计划 ，初步建立了全省统一的培训制度和培训标准。但从全国面上看，我国以往的住院医师培训欠缺统一规范，培训制度、内容、水平因单位而异，地区之间的差异显著。从管理层面，缺乏严格的培训制度，缺乏支撑条件和经费保障，缺乏统一的考核认证制度，造
6、成所培训医师水平参差不齐，不具备同质性。即便是目前已经参加住院医师规范化培训的学员，也面临培训质量不能保障的诸多障碍。以我所在的县级公立医院为例，医学生毕业工作时已经确定科室和专业，三年在医院各个专科的轮转工作并没有培养起他们独立工作的能力，恐怕也就学会了写病历、开化验、拉钩和简单的小手术。科室没有很好带教，仅把轮转医师作为简单劳动力；轮转医生也仅为了完成任务，通过“理论考试” 。三年完成住院医生规范化培训后并不能实质性地提高临床专业水平，造成目前的培训制度“医院” 、 “科室” “个人”都抵触。我所在医院的情况代表了大多数医院，特别是基层医院住院医生规范化培训的现状。所以，在国家层面上建立一
7、套完整的住院医生规范化培训制度，加强临床医师队伍建设，是新医改的重大基础工程。基于这一医改目标，2013 年底， 国家卫生计生委等 7 部门出台了关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见 （国卫科教发201356 号） 。2014 年 2 月，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海市召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。国家卫生计生委主任李斌在会上强调，建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策。李斌指出：全面建立国家住院医师规范化培训制度，实现与国际主流医学教育培训模式接轨，
8、从根本上提升我国临床医师队伍的素质和水平，更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求。具体措施包括：一、改革培训模式及培训内容，五年制医学本科教育及三年住院医师规范化培训，即“5+3” ，是我国建立国家住院医师规范化培训制度的主要模式，即“先培训、后就业”模式，培训内容需包括医疗道德作风、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流、医疗政策法规等。二、严格掌握培训基地入选标准，以三甲医院为主体，建立国家培训基地，实施基地标准认定及动态管理。三、统一考核认。包括过程考核和结业考核，合格者颁发统一制式的住院医师规范化培训合格证书 。四、完善保障措施。建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制。政府
9、对按规划建设设置的培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动、面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。同时确保培训对象依照规定享受相关待遇。五、工作进程：到 2015 年，各省(区、市)全面启动住院医师规范化培训工作；到 2020 年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训1 。该项改革措施的出台和实施，从国家层面制定了政策，统一了住院医生规范化培训模式， “先培训、后就业”有利于医学生全身心投入到培训中；以“三甲”教学医院为主体建立的国家培训基地，在教学师资、教学能力、教学资源等方面得到保证
10、；政府专项财政的投入使培训基地的运作、培训人员的工作和生活有了保障。上海市自 2010 年起进行了试点，在全市范围内统一实施住院医师规范化培训制， “三甲”医院作为培训基地承担培训任务，全市各级医疗机构从当年开始不再聘用未经培训的医学院校毕业生从事临床工作。到 2013 年 7 月，以“先规范培训、再充分就业” 为特色的上海市住院医师规范化培训，已走过了第一个完整的 3 年培训周期，100 余名首批完成住院医师规范化培训，执业医师证、规范化培训合格证书、硕士研究生学位和学历证书“四证齐全” 的学员，为上海医疗卫生机构注入了新鲜血液 2 。经过 3 年规范临床培训的医学生受到了用人单位尤其是基层
11、医疗单位的欢迎，同时也受到了医学生的推崇。上海模式的成功经验在全国推广，对医疗队伍素质的整体提高有着重要意义。目前，该项改革在全国范围特别是经济发达地区已开始推广，江苏省今年起全面实施。以苏州市为例，4 所“三甲”医院经严格审核成为国家住院医生规范化培训基地，所有今年毕业的医学生进入基地接受培训，政府投入专项资金保障工作的顺利开展。3 年后，将有一批经规范化、同质化培训，具备一定临床技能的医生进入各医疗机构为广大老百姓服务。国家住院医生规范化培训改革，是对中国传统医疗人才队伍培养体系的一次革命，更是对医学人才培养模式的一次回归。从国际上多个发达国家医学人才培养体系可得到借鉴，以美国为例：在美国
12、要成为医生，在医学院毕业了以后，必须要经过全国性的考试和Match（即医学生与申请医院进行面试、 匹配） ，获得住院医(residency)的机会，进入为期三五年的住院医师培训阶段，在住院医结束以后，通过执照考试，才可以成为一名合格的医师。住院医毕业以后面临着三种职业前景的选择，可以去医疗机构找工作，可以自己开业，也可以进入到 2-5 年的专业医师 (fellowship)培训体系中，向某一个专业进一步进行深造，真正成为某一个领域的专家。在美国，无论是住院医师培训还是专业医师培训，其终极目标都是要让医生在毕业以后就成为独立的医师，因此在培训期间有明确的要求。以妇产科为例，需要在四年住院医结束的
13、时候，可以独立开展产科工作以及一些类似于子宫切除这样的手术。全国范围的医师培训遵循同样的培训标准，对于妇产科医师，ACOG 基本上提供了各家培训中心需要达到的标准指引。这样的培训体系，源源不断地为整个美国输入质量比较均一的医疗服务人才 3 。 我国住院医生规范化培训制度的出台，在国家层面规范了医师培训模式。在制度实施过程中，为保障其有效落实，政府应进一步出台相关配套文件，以利于全国统一，步调一致；应坚持以政府为主导的培训经费投入规划，保证培养经费，明确政府财政、培训医院、用人单位和其他非政府组织在筹资中的责任；应明确学位衔接规定，可以借鉴国际惯例，对完成规范化培训考核合格的学员统一授予临床医学
14、硕士专业学位；同时加强对培训基地的动态评估和管理，以确保培训质量。结论：国家住院医生规范化培训制度的建立，借鉴了国际上成功的经验，结合了国内实际情况，将有助于医学毕业生在标准化、规范化、同质化的环境下接受包括职业精神、专业知识、临床技能、沟通能力、医疗法规等培训，是实现从医学生向合格执业医师转变为目标，造就高水平临床医师的必由之路，是医改的重大基础工程。参考文献：1 李斌. 国家卫计委推广“ 上海模式” 建立国家住院医师规范化培训制度N .解放日报,2014-02-14 （1）.2 单炯，吴晔明，徐伟平，等.上海住院医师规范化培训的具体实践和问题J.中国医院,2012,16(6):58-59.3 孙涛，赵玉虹.住院医生培训制度与方法在美国的进展与借鉴J.医学教育探索，2009，8（2）：119-123.
